主动脉夹层的改良分型及治疗策略.ppt
主动脉夹层的改良分型及治疗策略,阜外心血管病医院 血管外科中心 孙立忠,1819年Laennec 主动脉夹层动脉瘤 1934年Shennan 系统描述形态学特点1965年DeBakey 提出分型 1970年Daily 提出Stanford分型,历史,主动脉夹层的传统分型,我国主动脉夹层的特点,总体发病率高 青壮年发病多高血压病发病率高 知晓率、控制率低经济水平有限 卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤预期寿命长于西方国家,传统分型的几点不足,只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后不完全符合我国国情,研究目的,探索符合我国国情的夹层分型诊断标准初步制定国人主动脉夹层的治疗策略选择治疗手段确定手术时机和手术方法判断预后,根据主动脉根部、弓部病变细化Stanford A型夹层分型根据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化Stanford B型夹层分型结合该分型的临床应用探讨改良分型的可行性和优缺点,研究方法,Stanford A型主动脉夹层,发病率 530例/百万人 台湾为42例/百万人死亡率 Stanford A型夹层,研究背景,主动脉疾病中常见的灾难性病变手术效果较前明显改善预凝人工血管脑保护方法深低温停循环手术死亡率高（IRAD 统计）总围手术期 25.1%非稳定病例 31.4%稳定病例 16.7%,Stanford A型夹层改良分型,升主动脉替换术主动脉窦部、主动脉瓣成形术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）主动脉根部替换术（Bentall术）,主动脉根部手术术式,A型夹层采用最简单的术式（Bentall术）英国牛津的Stephen Westaby David术的结果与Bentall术相似Matthias KarckBentall 74例 David 45例（AD 4例）Klaus KallenbachBentall 64例 David 48例（均为AD）,主动脉根部手术术式争论焦点,部分主动脉弓部替换术操作简单 手术时间短再手术率高 二次手术难度大全主动脉弓部替换象鼻技术操作复杂 手术时间长再手术率低二次手术难度相对小,主动脉弓部手术术式和争论焦点,分型依据根部病变的程度,分型依据弓部病变,C 型Complex Type（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征 S 型Simple Type内膜破口在升主动脉 不合并以上情况,Stanford A型夹层改良分型,A1型 窦部正常型,病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机 病情较缓 手术方式 升主动脉及其远端的替换预后 方法简单容易操作 围术期风险较小不用抗凝 长期效果好,A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方,A2型 根部中度受累型,病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全,手术时机 出现并发症需急诊手术心包积血 心脏压塞低心排冠状动脉受累急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术预后手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大不用抗凝 生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险,A2型 根部中度受累型,A2型 根部成形,David手术（A2型）,病理改变窦部直径大于5厘米或3.55厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全,A3型 根部重度受累型,手术时机 大多需急诊手术心包积血 心脏压塞低心排冠状动脉受累急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭手术方式 Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝 生存质量相对较差,A3型 根部重度受累型,A3型主动脉根部替换术,S 型部分弓部替换,C型传统象鼻手术,C型支架象鼻手术,C型支架象鼻手术,自膨胀特性 封闭内膜破口扩大真腔 挤压 消灭假腔 促进血栓形成容易置入中期随访 胸降主动脉重塑,支撑型人工血管“象鼻”的优点,C 型全弓替换+象鼻手术,Stanford A型夹层改良分型,Stanford A型夹层改良分型,全弓替换+象鼻手术,术 前,术 后,Stanford A型夹层改良分型,全弓替换+象鼻手术,术 前,术 后,临床应用,1994年1月至2004年12月Stanford A型夹层手术477例,结果,结论,Stanford A型夹层的改良分型有助于选择手术时机和适应证指导制定手术方案对判断预后亦有指导意义,Stanford B型主动脉夹层,Stanford B型夹层 保守治疗 生存率,研究背景,Umana JP,Lai DT,Mitchell RS,et al.Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections?J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:896 910.,传统治疗策略内科保守治疗出现并发症 外科手术存在问题外科手术 死亡率高 32.1%内科保守 长期随访结果不理想15年生存率 20%新技术应用改变治疗策略介入治疗,如何改善B型夹层预后,积极的干预治疗急性期治疗策略内科保守介入治疗外科手术介入治疗指征外科手术指征 方法,降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累,分型依据,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型,B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张 中远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张,分型依据弓部有无受累,C 型Complex Type夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S 型Simple Type远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端,临床意义（1）确定治疗手段,B1S型 介入治疗其余 手术治疗,术前,术后,临床意义（2）选择手术方法,B1C型 部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 B2（C）型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3（C）型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术,B1型,B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术,术前,术后,B2型全胸降主动脉替换术,B3型胸腹主动脉替换术,临床意义（3）选择体外循环方法,所有BC型和部分B3S型深低温停循环左股（髂）动、静脉插管鼻咽温降到1820股动脉和人工血管双头灌注,B1S、B2S型常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用随时快速输血 使阻断段远端得到灌注股股转流技术,临床意义（3）选择体外循环方法,临床应用,1994年1月至2004年12月 B型夹层 231例,结果,结论,Stanford B型夹层应积极干预治疗 Stanford B型夹层的改良分型指导治疗方法的选择介入？手术？决定手术方式和体外循环方法,Stanford A型夹层根部病变的程度 A1、A2、A3弓部病变 C型、S型根据实际情况排列组合 如 A1CStanford B型夹层降主动脉的扩张部位 B1、B2、B3主动脉弓部有无受累 C型、S型根据实际情况排列组合 如B1C,谢谢,
