临床诊断学(周蕾)诊断-腹部体检.ppt

腹部检查（physical examination of abdomen),Important part of physical examination Important content of diagnosis Inspection,palpation,percussion,auscultation 触诊最重要Other examinations(Lab.,X-ray,endoscope,ultrasound,nuclide,CT,MR,etc.),第一节 腹部的体表标志及分区(The surface mark and range of abdomen),Range of abdomen:上面 下面内部 膈肌为顶 骨盆为底外部 肋骨下缘和 耻骨联合处和 剑突基底 腹股沟后面：肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨左右两侧：上为10或11肋下缘，下为髂嵴,Range of abdomen,.The surface mark and range of abdomen,腹部体检：视触叩听，以触诊最重要体表标志：主要有10个，肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上角、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、肋脊角、耻骨联合腹部分区：四区分法 九区分法 七区分法,.The surface mark and range of abdomen,脐(umbilicus):位于3-4腰椎之间，为腹部四分法标志及腰椎穿剌标志髂前上棘(anterior superior iliac spine):髂崤前方突出点，为九区分法标志及骨髓穿剌部位,.The surface mark and range of abdomen,剑突(xiphoid process):通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角腹上角(upper abdominal angle)：两侧肋弓的交角脊肋角(costovertebral angle):背部两侧第12肋骨与脊柱交角，为肾叩痛位置,.The surface mark and range of abdomen,腹中线(midabdoninal line):为前正中线延续，腹部四分区法的垂直线腹直肌外缘(lateral border of reclus muscles):锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点,.The surface mark and range of abdomen,肋弓下缘(costal margin):肋弓系由第8-10肋骨构成，下缘为体表腹部上界；用于腹部分区及肝脾测量腹股沟韧带(inguinal ligament):两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界寻找股动、静脉标志腹股沟疝通过部位,.The surface mark and range of abdomen,四区法通过脐划水平线与垂直线，两线相交将腹部分为四区,右上腹,右下腹,左上腹,左下腹,.The surface mark and range of abdomen,九区法两条水平线 两侧肋弓下缘连线 髂前上棘连线两条垂直线 左右髂前上棘至腹中线的中点垂直线,第二节 腹部视诊(Inspection of abdomen),Position：被检者低枕仰卧位、暴露全腹；温暖环境；自然光线，充足柔和，从头或足侧射来(利于观察蠕动、包块、肠型和搏动)剑突耻骨联合 医生站于右侧 顺序、自上而下,.Inspection of abdomen,Contents腹外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹部皮肤腹围测量腹股沟、疝,.Inspection of abdomen,一.腹部外形Contents 对称、隆起或凹陷、局部肿胀、腹围等 肋缘与耻骨联合构成基本平面 前腹壁与该平面相平或略低为腹部平坦 肥胖及儿童较圆，高于以上平面为腹部饱满 老人及消瘦者腹肌松弛呈低平状,.Inspection of abdomen,病理状态分为：腹部膨隆和腹部凹陷二种情况脐周腹围：患者排尿平卧，用软尺经脐绕腹一周最大腹围：有上腹或下腹病变时，还可以测量腹部最大周长,.Inspection of abdomen一.腹部外形,（一）腹部膨隆(abdominal bulge)定义：平卧时前腹壁明显高于基本平面 生理性：见于肥胖和妊娠。病理性：见于腹水、巨大肿瘤和积气，又可分为：全腹和局部膨隆,.Inspection of abdomen 一.腹部外形,1.全腹膨隆腹腔内容物增多。见于（1）腹腔积液：腹腔内大量积液(腹水,ascites)*蛙状腹(frog belly)*尖腹(apical belly)（2）腹内积气：胃肠道内大量积气；腹腔内积气*球形腹 气腹(pneumoperitoneum)：胃肠穿孔和人工气腹（3）巨大包块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤,.Inspection of abdomen 一.腹部外形,正常腹外形,肥胖,.Inspection of abdomen 一.腹部外形,.Inspection of abdomen 一.腹部外形,腹水、黄疸、脐疝,.Inspection of abdomen 一.腹部外形,腹水,.Inspection of abdomen 一.腹部外形,2.局部膨隆：局部器官肿大、腹内肿瘤、炎性包块、局限性胃肠胀 气；腹壁肿物、疝等注意：部位、外形、随呼吸移动、随体位 改变、搏动等 鉴别腹壁或腹腔内包块*,.Inspection of abdomen 一.腹部外形,（二）腹部凹陷(abdominal retraction)定义：仰卧时前腹壁明显低于基本平面 1.全腹凹陷：*舟状腹（scaphoid abdomen）见于明显消瘦、严重脱水、恶病质等 重症消耗性疾病。吸气时全腹凹陷（膈肌麻痹、上呼吸 道梗阻）2.局部凹陷：较少见。（手术疤痕、腹直肌 分离或腹壁疝）,.Inspection of abdomen 二.腹壁情况,皮疹：发疹性高热疾病，发疹性传染病（如：伤 寒玫瑰疹可最早见于腹壁或仅见于此）。色素：Addison病，重症胰腺炎（SAP，Grey-Turner 征），腹腔内大出血（Cullen征），妊娠等腹纹：白纹、紫纹、妊娠纹疤痕：外伤、手术、感染疝：腹内疝、腹外疝脐部：凹肥胖，凸腹水，脐疝腹部体毛：增多皮质醇增多症等 减少腺脑垂体功能减退等腹股沟：结节、肿块、肿胀、异常搏动,.Inspection of abdomen 三.腹壁静脉,正常人不显露；较瘦、肤色白、皮肤薄而松弛的 老年人可看见（数量少，不曲张）静脉显露：腹水、腹腔巨大肿块、妊娠等腹壁静脉曲张(abdominal wall varicosis)腹壁静脉明显可见或迂曲变粗 见于：门静脉循环障碍 上下腔静脉回流受阻,abdominal wall varicosis,.Inspection of abdomen三.腹壁静脉,1.门静脉高压 自脐部向四周放射分布的一簇曲张静脉（门脉高压体征之一）水母头(caput medusae)(海蛇头）,.Inspection of abdomen三.腹壁静脉,2.上、下腔静脉回流受阻 血流方向检查方法：上腔静脉回流受阻：上腹 壁和胸部血流向下下腔静脉回流受阻：脐以 下血流向上,.Inspection of abdomen三.腹壁静脉,静脉血流方向判断,第一步,第二步,第三步,.Inspection of abdomen 四.呼吸运动,正常男性及小儿腹式呼吸为主 成年女性胸式呼吸为主 各种原因的腹膜炎（化学性，细菌性）各种原因的膈肌抬高（腹水，巨大肿瘤，妊娠等）腹式呼吸减弱或消失,.Inspection of abdomen 五.胃肠型和蠕动波(gastric or intestinal pattern,peristalsis),正常人看不到胃肠道梗阻梗阻近端胃/肠段饱满而隆起显出各自轮廓+该部位蠕动加强可见胃肠蠕动波(peristalsis)；胃肠型(gastric or intestinal pattern)幽门梗阻胃蠕动波、可见胃型肠梗阻肠蠕动波、肠型（肠麻痹时肠蠕动波消失）,.Inspection of abdomen 六.上腹部搏动(epigastric pulsation),正常：瘦长体型者病理：腹主动脉瘤肝血管瘤二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起的右心室增大,第三节 腹部听诊(Auscultation of abdomen),肠鸣音(gurgling sound)血管杂音(vascular murmur)摩擦音(friction sound)搔弹试验(scratch test),.Auscultation of abdomen 一.肠鸣音(gurgling sound),肠蠕动肠管内气体、液体随之流动产生一种 断断续续的咕噜声（气过水声）正常：大约45次/分（个体差异）,.Auscultation of abdomen 一.肠鸣音(gurgling sound),肠鸣音活跃：10次/分急性胃肠炎、服泻药 后、消化道大出血肠鸣音亢进：次数多+响亮、高亢、叮当声或金属 声机械性肠梗阻肠鸣音减弱：数分钟才听到一次老年便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力低下肠鸣音消失：35分听不到急性腹膜炎、麻痹 性肠梗阻;胃肠功能衰竭,.Auscultation of abdomen 二.血管杂音(vascular murmur),分为:动脉性和静脉性动脉性杂音:在腹中部或一侧1.腹中部收缩期血管杂音：腹主A瘤或腹主A狭窄2.左、右上腹收缩期杂音：肾A狭窄(年轻的高血压)3.下腹两侧：髂A狭窄4.左叶肝癌压迫肝A或腹主A 包块部位听到连续吹风样杂音。静脉性杂音：肝硬化腹壁静脉曲张脐周或上腹部 连续的嗡鸣声(无收缩与舒张期),.Auscultation of abdomen 二.血管杂音(vascular murmur),动脉杂音部位见图意义：动脉瘤与狭窄,.Auscultation of abdomen 三.摩擦音(friction sound),脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎局部腹膜于中等呼吸时相应部位听到摩擦音（摩擦感）,.Auscultation of abdomen 四.搔刮试验(scratch test),肝下缘：协助定界 用于腹壁较厚或配合欠佳患者 鉴别右上腹肿块是否肝脏肿大 也可用于确定胃界,第四节 腹部叩诊(Percussion of abdomen),验证视诊和触诊的结果方法：直接叩诊法，间接叩诊法（多用）内容：脏器大小及叩痛，胃肠道气体，腹腔积液、积气、包块等,正常叩诊音：除实质性脏器（肝、脾等）呈浊音或实音外，余均为鼓音鼓音区变大：胃肠胀气、人工气腹、胃肠 穿孔等鼓音区缩小：肝脾肿大、腹腔肿瘤、大量腹水,.Percussion of abdomen一.腹部叩诊音,肝上界叩诊：右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线 1.肝上界（5肋间）：清浊，肝相对浊音界（肺遮盖）浊实，肝绝对浊音界（肺下界）2.肝下界（右季肋下缘）：腹部，鼓实 3.肝上下径：约911cm,.Percussion of abdomen二.肝胆叩诊,.Percussion of abdomen二.肝胆叩诊,肝上界：右锁骨中线，右腋 中线和右肩胛线 肺区腹部 清音浊音：肝上界（第五肋间）浊音实音：肝绝对浊音界,.Percussion of abdomen二.肝胆叩诊,肝下界：腹部向上叩，鼓音浊音。（肋下缘）肝上下径：约9-11CM,9-11,临床意义,肝浊音界扩大：PHC、肝脓肿、肝淤血、多囊肝、肝炎肝浊音界缩小：急性肝坏死、LC、胃肠胀气肝浊音界消失：急性胃肠穿孔、明显的胃肠充气、间位结肠、全内脏转位、腹部大 手术后数日内上移：右下肺不张、纤维化、气腹鼓肠下移：右肺气肿、右侧气胸等肝区叩击痛（+）：肝炎、肝脓肿、肝癌,.Percussion of abdomen二.肝胆叩诊胆囊叩诊,胆囊叩痛(+)：胆囊炎的标志。,胃泡鼓音区(Traube区)左前下胸、半圆形，胃底穹隆含气而成位置：上界：横膈、肺下界；下界：肋弓；左界为脾，右界为肝左缘 影响因素多（胃泡含气量、周围病变）缩小或消失：脾肿大、左侧胸腔积液、心包积 液、肝左叶肿大，急性胃扩张或溺水,.Percussion of abdomen三.胃泡鼓音区及脾叩诊,.Percussion of abdomen三.胃泡鼓音区及脾叩诊脾脏叩诊,脾脏触诊不满意，或左肋下略触及脾缘时 叩诊脾浊音区：左腋中线9-11肋之间，长度约4-7cm,.Percussion of abdomen四.移动性浊音（shifting dullness),定义：腹腔内中等量以上的腹水，因重力积聚 于腹腔低处，叩呈浊音；当左右变换体 位时，浊音区也随之改变。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象 即：移动性浊音（shifting dullness)(仰卧位：腹中部鼓音，两侧腹浊音 左侧卧：右侧腹变为鼓音 右侧卧：左侧腹变为鼓音),shifting dullness,原理：水往低处流 液体聚集处叩诊浊音,shifting dullness,意义:1.若阳性提示腹水1000ml;2.若腹水量少,肘膝位叩诊。鉴别：1.巨大卵巢囊肿鉴别：(P.251图)浊音位置、不移动性、尺压试验（传导腹主动脉博动）2.肠管内大量液体储留（肠梗阻）,卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别,shifting dullness,.Percussion of abdomen,微量腹水（水坑征）：肘膝位数分钟少量腹水积聚脐部听诊器置于脐周+手指轻弹并移动变音处则腹水边缘*可鉴定出120ml的腹水,.Percussion of abdomen五.膀胱叩诊,耻骨联合上方；膀胱充盈；圆形浊音区；鉴别：妊娠子宫；子宫卵巢肿瘤；腹水,.Percussion of abdomen六.肋脊角叩诊,间接叩诊法；脊肋角叩痛（肾区）叩痛：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾 周围炎等,第五节 腹部触诊（Palpation of abdomen),腹部检查中最重要的！目的：了解腹壁情况和腹腔内器官情况 确定视诊所见 确定叩诊、听诊所见（各种触诊手法）,.Palpation of abdomen,体位：患者仰卧位，头垫低枕，双手平放于身 体两侧，双腿屈起并稍分开；平静腹式呼吸腹肌放松；检查肝脾时，还可取左右侧卧位；检查肾脏时，酌情坐位、立位；肘膝位腹部肿瘤。,.Palpation of abdomen,医师：位于病人右侧，面对患者，手温暖，剪短指甲，动作轻柔。顺序触诊各部位。感觉过敏腹肌紧张（发笑）不配合深触诊或将患者手贴在医生手指上依次检查消除顾虑和不适。精神紧张或痛苦不适安慰、解释转移注意力减少腹肌紧张，完成检查。,.Palpation of abdomen,触诊顺序：左下腹逆时针方向原则上：未痛部位 疼痛部位方法：浅部触诊：开始，深1cm 深部触诊：继浅触诊后进 行，深2cm以上 浮沉触诊（冲击触诊，ballottement）钩指触诊（hook technique),.Palpation of abdomen,Contents：腹壁紧张度压痛、反跳痛(腹膜刺激症)脏器触诊腹部包块液波感振水音,.Palpation of abdomen一.腹壁紧张度,正常人：柔软，稍有阻力，但易压陷 即：腹壁柔软,.Palpation of abdomen一.腹壁紧张度,（一）腹壁紧张度1.全腹壁紧张度胃肠穿孔、实质性脏器破裂急性弥漫性腹膜炎紧张+强直；板状腹(board-like rigidity)炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛。结核性腹膜炎，癌性腹膜炎全腹紧张度，触之柔韧且有抵抗力、不易压陷，如揉面感（dough kneading sensation)炎症过程较慢，刺激腹膜不强+腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连等。,.Palpation of abdomen一.腹壁紧张度,2.局部腹壁紧张度该处内脏炎症邻近腹膜，如：右下腹紧张阑尾炎 右上腹紧张急性胆囊炎注意：虽有腹膜炎但无明显腹壁紧张：年老体弱、腹肌发育不良或过度肥胖、盆腔炎症等,（二）腹壁紧张度 全腹紧张度：慢性消耗性疾病；大量放腹水后；年老体弱、经产妇全腹紧张度消失：脊髓损伤导致腹肌瘫痪和重症肌无力局部紧张度：该处腹肌瘫痪或缺陷,.Palpation of abdomen一.腹壁紧张度,压痛(tenderness)由浅入深按压疼痛（来自腹壁或腹腔内病变）1.压痛部位病变脏器(炎症、结石、结核、肿瘤等)2.注意远隔部位的病变，如：心梗、阑尾炎早期、胸膜炎、下叶肺炎或肋间神经痛上腹部或季肋部压痛3.压痛点压痛局限于一点 特定疾病(溃疡病、急性胆囊炎、Mc Burney point等),.Palpation of abdomen二.压痛及反跳痛(tenderness and rebound tenderness),Tenderness site of common disease in abdomen,Mc Burney site：Appendicitis,Tenderness site of common disease in abdomen,胆囊点压痛：Acute cholecystitis左上腹压痛：胰体、尾炎症、肿瘤,Tenderness site of common disease in abdomen,季肋点,肋脊点,上输尿管点,中输尿管点,肋腰点,泌尿系体检几个压痛点,Tenderness site of common disease in abdomen,反跳痛(rebound tenderness)手按压腹部出现压痛后手在原处稍停片刻突然迅速将手抬起腹痛加重或有痛苦表情。即：反跳痛#此为炎症累及腹膜壁层的征象#若腹腔脏器炎症尚未累及腹膜壁层时仅压痛而无反跳痛*腹膜刺激症(peritoneal irritation sign)腹肌紧张，压痛和反跳痛,反跳痛动作,（一）肝脏触诊(hepatic palpation)内容：下缘的位置、质地、边缘、表面、及搏动体位：1.仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，深 呼吸（腹式）；医生位于患者右侧 2.在右锁骨中线及前正中线上 3.测量肝下缘与肋缘或与剑突距离（cm）,.Palpation of abdomen三.脏器触诊,.Palpation of abdomen三.脏器触诊,hepatic palpation方法：单手触诊法：常用 双手触诊法：提高触诊效果 钩指触诊法：用于儿童和腹壁较薄者,.Palpation of abdomen三.脏器触诊,hepatic palpation,触 缘,1.单手触诊法最常用，右手3或4指并拢伸直，斜放于肝下缘所在腹壁，随病人呼吸而起伏，由下而上逐渐移动，直到肋缘为止；反复进行（1）4指中最敏感的部位是食指前端桡侧，并非指尖端，主要应以食指前外侧指腹接触肝脏（2）腹肌发达者，右手置于腹直肌外缘稍外处，向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误为肝缘,Hepatic palpation,（3）密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起（慢半拍），呼气时提前下压（快半拍）可能2次机会触及肝缘（4）右手示指移到肋缘仍未触到肝脏时；如右腹部较饱满，应考虑肝脏巨大，可能手指开始即在肝脏上面而触不到肝缘，需下移从髂前上棘开始，逐步向上,Hepatic palpation,（5）腹水患者可用浮沉触诊法（并拢3手指垂直肝缘附近连续冲击按压几次推开的脏器再浮起时指尖触及（脾脏触诊亦用之）（6）鉴别易误为肝下缘的其他腹腔内容如：横结肠；右肾下极；右腹直肌上段腱划,Hepatic palpation,2.双手触诊法 医生右手位置同单手法；左手托住患者右腰部，触诊时左手向上推肝下缘紧贴前腹壁移动增加膈下移的幅度吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指提高触诊效果。,Hepatic palpation,3钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者 医生位于患者右肩旁，面向其足部，右手掌放在其右前胸下部，右手第25指弯成钩状，嘱患者做深呼吸动作，医生随患者吸气而进一步屈曲指关节指尖容易触到下移的肝缘,Hepatic palpation,Hepatic palpation钩指法,Hepatic palpation注意：肝脏触诊不满意,1.病人不配合2.大肝脏3.右手压过紧绷紧腹壁肝下移受阻4.与患者呼吸不协调5.脏器误诊,1.大小：正常成人肋下触不到；腹壁松软、消瘦者，深吸气时肝下缘在肋 弓下1cm内，剑突下3cm内（5cm内）肝下移：内脏下垂，肺气肿，右胸腔大量积液 肝肿大：弥漫性（炎症、淤血、脂肪肝、LC早 期、白血病等）局限性（脓肿、肿瘤、囊肿等）肝缩小：急性或亚急性肝坏死，LC晚期等；预后更差,The contents of hepatic palpation,2.质地：分三级 1级：质软，似口唇正常肝脏 2级：质韧，似鼻尖肝炎、肝淤血、脂肪肝 3级：质硬，似前额肝癌 肝硬化,The contents of hepatic palpation,3.表面状态和边缘 光滑、结节、整齐等正常：光滑、整齐、无结节钝圆：脂肪肝 肝淤血不光滑呈结节状（凹凸不平）：肝癌、多囊肝、肝包虫病、肝脓肿等4.压痛正常无压痛 肝包膜炎症反应或肝肿大牵拉压痛 弥漫性：肝炎、肝淤血；局限性：肝脓肿、深部肝脓肿（叩击痛）,The contents of hepatic palpation,5.搏动正常（或伴肝肿大）不伴搏动 注意：单向性（传导性）：传导其下面的腹 主动脉搏动所致 扩张性：肝本身搏动（三闭）6.肝区摩擦感（手掌）触感法；正常无；肝周围炎时可触及,The contents of hepatic palpation,7.肝震颤浮沉触诊法；肝包虫病可有（不常出现，但有特异性）8.肝颈静脉回流征(hepatojugulor reflux)阳性右心衰引起肝淤血肿大时压迫肝脏观察颈静脉怒张程度，粗略估计右心功能用手掌压迫肝脏（10sec）颈静脉怒张更明显，停止压迫后迅速下降（4cm H2O),The contents of hepatic palpation,综合判断肝脏病变的临床意义急性肝炎时：肝可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质韧，有充实感及压痛。肝瘀血：肝明显肿大，表面光滑，边缘钝，质韧，压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝：肝肿大，表面光滑，质软无压痛。肝硬化：早期肝肿大，晚期缩小，质较硬，边缘锐利，表面可触及小结节，无压痛。肝癌：肝脏逐渐肿大，质地坚硬，表面高低不平，有大小不等的结节，边缘不整，压痛明显。,.Palpation of abdomen三.脏器触诊（二）脾脏触诊(splenic palpation),方法:单手触诊法双手触诊法右侧卧位双手触诊法,.Palpation of abdomen三.脏器触诊,正常脾不能触及，内脏下垂或左侧胸腔积液，积气时膈下降可使脾向下移位,splenic palpation,splenic palpation,splenic palpation,脾脏触诊较困难，初学者易漏诊按压勿太重；脾肿大形态不一；左肋缘仔细触诊钩指触诊法左肋缘触诊脾边缘,The measurement of splenomegaly,第I测量（甲乙线）：指左锁骨中线与左助缘交点至脾下缘的距离（cm）。脾脏轻度肿大时只作第I测量。第测量和第测量：脾脏明显肿大时，应加测第线（甲丙线）和第线（丁戊线）。前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离（应大于第1测量），后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以“”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离，以“”表示。,甲乙线 甲丙线 丁戊线,The measurement of splenomegaly,临床常将脾肿大分为轻、中、高三度：轻度肿大深吸气时，脾缘不超过助下cm中度肿大超过2cm至脐水平线以上高度肿大（巨脾）超过脐水平线或前正中线,splenic palpation,脾肿大鉴别：.增大的左肾.肿大的肝左叶.胰尾部囊肿.结肠脾曲肿瘤,触脾后描述：大小、质地、边缘、表面情况、有无压痛及摩擦感等,splenic palpation,轻度肿大 急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症等 中度肿大 肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLE等 高度肿大 表面光滑慢粒、骨髓纤维化、黑热病、慢性疟疾 表面不光滑而有结节 淋巴瘤、恶组,splenic palpation,临床意义,表面囊性感 脾囊肿 压痛 脾脓肿、脾梗塞 摩擦感 脾周围炎、脾梗塞,splenic palpation,临床意义,.Palpation of abdomen三.脏器触诊（三）胆囊触诊(cystic palpation),方法：单手滑行触诊法、钩指触诊法位置：正常时胆囊不能触及（隐于肝之后）胆囊肿大超过肝缘及助缘可在右助下、腹直肌外缘触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，或呈布袋形，光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动,临床意义 急性胆囊炎：胆囊肿大+囊性感+压痛 壶腹周围癌：胆囊肿大+囊性感+无压痛 胆石症或胆囊癌：胆囊肿大+实性感Murphys sign：急性胆囊炎Courvoisiers sign：胰头癌,cystic palpation,The method of Murphys sign,.Palpation of abdomen三.脏器触诊（四）肾脏触诊(renal palpation),方法：双手触诊法（平卧或立位）内容：大小、形态、硬度、表面状态、敏感 性、移动度等 正常人一般触不到；消瘦体型可触到光滑钝圆脏器，可能是肾下极，有酸痛或恶心不适感,临床意义 肾下垂：深吸气触到1/2以上肾 游走肾：肾下垂明显+在腹腔各个方向移动 肾和尿路炎症时出现的压痛点：季肋点，上输尿管点，中输尿管点，肋脊点，肋腰点,renal palpation,renal palpation,正常人肾一般不易触及 肾下垂：有时可触及右肾下极，在深吸气时触到1/2以上的肾，即为肾下垂。游走肾：肾下垂并可向各个方向移动,季肋点：肾病变 上输尿管点 中输尿管点压痛提示：结石、结核或感染,肾和尿路病变压痛点意义(一),肋脊点肋腰点 压痛提示：肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核,肾和尿路病变压痛点意义(二),.Palpation of abdomen三.脏器触诊（五）膀胱触诊(cystic palpation),方法：单手滑行法位置：耻骨上缘，下腹中部形态：膀胱积尿，充盈胀大时可触及；扁圆形或圆形，囊性感，不能推动；排尿或导尿后缩小或消失（鉴别）鉴别：妊娠子宫，卵巢囊肿，直肠肿瘤等尿潴留见于：尿道梗阻，截瘫，昏迷等导尿后消失；慢性膀胱炎，结石，肿瘤等导尿后不消失,.Palpation of abdomen三.脏器触诊（六）胰脏触诊(pancreatic palpation),腹膜后，位置深，柔软，不易触到位于第1，2腰椎处（脐上510cm）临床意义：急性胰腺炎(AP)：上腹中部或左上腹横行带状压痛 及肌紧张，放射左腰部出血性胰腺炎(SAP)：Cullens sign Grey-Turners sign慢性胰腺炎：横行条索状，质硬，无移动肿物胰头癌：Courvoisiers sign,pancreatic palpation,胰腺炎：压痛；胰腺肿瘤：可触及肿块,.Palpation of abdomen四腹部包块,（一）正常腹部可触及的包块：1 腹直肌肌腹及腱划 2 腰椎椎体及骶骨岬 3 乙状结肠内粪块 4 横结肠 5 盲肠 6 右肾下极 7 腹主动脉,.Palpation of abdomen四腹部包块（二）异常包块,位置：来源的器官(视诊+触诊)大小：cm(长宽高)或公认大小的实物比喻形态：轮廓,边缘,表面,光滑或凹凸不平质地：3度（柔韧、中等或坚硬）压痛：炎性包块明显搏动：消瘦者可触及腹主动脉搏动移动度：随呼吸移动?能否推动?与邻近的关系:粘连?边界清楚?,.Palpation of abdomen五.液波震颤(fluid thrill),液波震颤(fluid thrill)波动感(fluctuation)大量腹水时,手触及腹部,可感到液波震颤注：需有30004000ml以上水量才可查出，不如 移动性浊音敏感,fluid thrill,腹腔内有大量游离液体时，如用手触及腹部，可感到液波震颤（波动感）,.Palpation of abdomen六.振水音(succussion splash),振水音(succussion splash)胃内有较多液 体和气体时，用手冲击触诊振动胃部听到 气、液撞击声音生理性：餐后或饮多量液体时可听到病理性：清晨空腹或餐后68小时以上仍可听到 幽门梗阻，胃扩张,1.腰大肌试验（iliopsoas test）2.闭孔内肌试验（obturator maneuver）3.牵涉性触痛（referred tenderness）4.结肠充气试验（Rovsing 试验）5.腹主动脉触诊6.后跟试验（heel jar test）7.水坑试验(puddle test)8.直立叩击法9.屏气起坐试验10.肘膝位检查法,.Palpation of abdomen七.腹部触诊的特殊手法,附：腹部检查纲要举例,附：腹部检查纲要举例,附：腹部检查纲要举例,第六节 腹部异常发现及其鉴别(abnormal finding&differentiation)一.腹水（ascites）,#正常腹腔内仅少量液体(200ml)#腹腔内积聚过量液体即为腹水（ascites）#由多种不同疾病引起，亦可能为全身水肿的突出表现#腹水一般达10001500ml shifting dullness(+),一.腹水（ascites）,Etiology 1.心血管系统疾病 2.肝脏及门脉系统疾病 3.肾脏疾病 4.腹膜疾病 5.营养缺乏 6.淋巴系统疾病 7.女性生殖系统疾病 8.腹腔脏器破裂 9.其他,Pathogenesis与产生水肿的机制相同1.液体静水压增加：门静脉阻塞or门脉压增高2.血浆胶体渗透压下降：白蛋白下降（各种原因）3.淋巴循环受阻：淋巴瘤、转移性肿瘤、丝虫病等4.肾脏因素的影响：肾血流减少，肾小球滤过率下降 前三者最为重要,一.腹水（ascites）,Diagnosis&differentiation1.确定有否腹水:查体、B超，必要时CTDifferentiation（与腹部膨隆）肥胖 腹壁脂肪厚，脐凹明显，移动性浊音（-）胃肠充气 膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（-）巨大卵巢囊肿 膨隆，脐向上移，浊音在中腹不移动，尺压试验有搏动其他脏器囊肿或积液 不对称，X线钡餐及B超确诊水坑实验：少量腹水（120ml的腹水）,一.腹水（ascites）,2.腹水的类型和病因：Case history 青年人：结核性腹膜炎、腹腔淋巴瘤 中年人：肝硬化 女性：卵巢癌、异位妊娠 男性：肝硬化腹水 肝炎与血吸虫病史：肝硬化 结核病史：结核性腹膜炎 伴水肿、颈静脉怒张、肝脏大：体循环淤血表现之一,一.腹水（ascites）,2.腹水的类型和病因：Physical examination腹水伴发热、盗汗结核性腹膜炎（腹部压痛、肌张力增高呈揉面感及反跳痛）腹水伴黄疸、出血倾向慢性肝病脾大、腹壁静脉怒张门静脉高压发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿心源性水肿腹水伴包块腹腔肿瘤,一.腹水（ascites）,2.腹水的类型和病因：Examination of Lab&others腹水检查：鉴别渗出液和漏出液 外观、细胞数、比重、蛋白质定量、血清腹水清蛋白浓度梯度等其他：肝功能、X线、食管钡餐等肝硬化诊断 B超、腹部CT 肝胆胰病变 女性腹水女性生殖系统肿瘤盆腔检查或B超卵巢、子宫，酌情CA125等肿瘤标记物检查,一.腹水（ascites）,一.腹水（ascites）,基本思路：是否有腹水渗出液或漏出液 良性病变或恶性病变（感染性或非感染性）,Abdominal mass腹部常见体征多数腹腔内病变少数腹膜后器官极少数腹壁组织正常情况：充盈的膀胱、乙状结肠、妊娠子宫或右肾与内脏下垂，不属腹内肿块,二.腹部肿块（abdominal mass）,腹部肿块的病因,二.腹部肿块（abdominal mass）,Symptoms&signs1.Symptoms肿块形成过程、大小、形状及质 地、伴随症状等2.SignsGeneral examination:一般情况、发育营养状况，有否贫血、黄疸、出血倾向等Abdominal examination:视，触，叩，听（触诊尤为重要）注：任何腹部肿块的检查，尤其下腹部肿胀，勿忘排空膀胱后，行直肠指检。女性患者应作阴道检查和双合诊检查。勿忘腹股沟检查,二.腹部肿块（abdominal mass）,Diagnosis&differentiation1.病史 年龄，性别，居留地等2.是否腹部肿块 主要依据体检 3.肿块的来源 屏气起坐试验；肘膝位检查法4.肿块病理类型 炎症性；肿瘤性；先天性；梗阻性；损伤性基本思路：有否包块肿块来源肿块与腹腔脏器关系肿块病理类型及病变性质,二.腹部肿块（abdominal mass）,正常人：叩诊确定肝上界（右锁骨中线第5肋间），下缘触不到（腹壁松弛或瘦长体型肋弓下触及肝下缘，12cm以内；剑突下肝下缘35cm以内）肺气肿、右胸腔积液肝下移，不属肝肿大 超过以上标准hepatomegaly,三.肝肿大（hepatomegaly）,Etiology&Pathogenesis1.感染（病毒性肝炎最常见炎症、充血、水肿、炎细胞浸润）2.中毒性、药物性肝炎（化学制剂、药物等）3.瘀血（充血性心衰、心包炎、心肌病等肝脏淤血肿大）4.瘀胆（各种原因肝内、外胆汁瘀滞肝肿大）5.代谢异常（脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变）6.肿瘤（肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等）7.血液病（白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤等）8.其他（免疫损伤等）,三.肝肿大（hepatomegaly）,Diagnosis&differentiation1.Case history（发病季节、地区分布、年龄、接触史等）2.Hepatic sign(肝肿大程度、肝脏质地、表面情况、肝脏触痛、肝脏搏动、肝区摩擦音)3.Other sign(黄疸、肝区疼痛、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大、寒战高热等)4.Examinations of Lab&others(WBC计数和分类；肝功能试验；病毒性肝炎检测；肿瘤标记物检测；B超；X线；MRI；肝穿刺活检；腹腔镜等检查),三.肝肿大（hepatomegaly）,基本思路：是否肝肿大弥漫性或局限性肿大 良性病变或恶性病变,三.肝肿大（hepatomegaly）,正常人：脾脏叩诊浊音区左腋中线第911肋之间，约47cm，前方不超过腋前线 正常情况下，脾脏肋下触不到，一旦触及即属splenomagaly（已是正常23倍）。注意：排除因左侧胸腔积液、积气和气肿所致左膈下移或内脏下垂的移位,四.脾肿大（splenomagaly）,Etiology&Pathogenesis1.感染性疾病（感染源脾脏内单核-巨噬细胞和淋巴细胞增生+纤维组织形成、充血、水肿脾肿大）病毒：病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症等立克次体：斑疹伤寒细菌：伤寒、副伤寒、败血症、结核病、脓肿等螺旋体：钩端螺旋体病寄生虫：疟疾、血吸虫病等,四.脾肿大（splenomagaly）,四.脾肿大（splenomagaly）,Etiology&Pathogenesis2.非感染性疾病（脾瘀血静脉窦扩张、脾脏髓样化增生+巨噬细胞增生、异常代谢物及肿瘤细胞浸润等脾肿大）脾瘀血：肝硬化、门静脉血栓形成等血液系统疾病：溶血性贫血、白血病、淋巴瘤等结缔组织病：SLE、类风湿性关节炎等其他：脾囊肿、血管瘤、错构瘤、皮样囊肿等,Degree&measurement1.Palpation轻度肿大：深吸气时，脾缘肋下2cm中度肿大：脾肿大，肋下2cm脐水平线高度肿大：脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线 巨脾2.Measurement of spleen（方法如前述）轻、中度：左锁骨中线肋缘下的距离