临床医学概要教学资料糖尿病-临床概论.ppt
糖 尿 病Diabetes mellitus,第二临床医学院内科教研室王颖,历史,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群蚂蚁，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。,Global PrGojections for the Diabetes Epidemic:20032025(millions),25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.7 59%,13.626.998%,World2003=189 million2025=324 million增加 72,81.8156.1 91%,北美,中美南美,非洲,欧洲,亚州,18.235.997%,中东,大洋洲,糖尿病已成为发达国家中,继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,什么是糖尿病？,糖尿病(DM)是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的内分泌代谢紊乱综合征；由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪等代谢异常；随病程延长可出现多系统损害，导致心脑血管、眼、肾、神经等慢性并发症；病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,病因和发病机制,较复杂，尚未完全阐明,A细胞：20%胰高血糖素 B细胞：70%胰岛素 D细胞：10%生长抑素 F细胞：很少 胰多肽,胰岛素的作用,1.糖代谢 组织对葡萄糖的摄取和利用 糖原合成,葡萄糖转变为脂肪 糖原分解,糖异生胰岛素缺乏血糖糖尿2.脂肪代谢 脂肪合成和贮存,分解氧化游离脂肪酸胰岛素缺乏脂肪分解增强,血糖,酮症酸中毒,血脂升高,3.蛋白质代谢 氨基酸摄取和蛋白质合成,分解,促进生长,全面促进合成代谢的激素，基本作用是促进糖、蛋白质和脂肪的储备。,1.1型糖尿病(自身免疫性疾病)（Type 1 diabetes mellitus,T1DM）2.2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus,T2DM）3.妊娠糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）4.继发性(其它类型)糖尿病（Other types diabetes mellitus）,糖尿病分型,T1DM病因和发病机制-6个阶段,1.遗传学易感性:HLA系统多态性、主效基因。2.启动自身免疫反应:在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。3.免疫学异常:出现自身抗体。,T1DM病因和发病机制-6个阶段,4.进行性胰岛细胞功能丧失,仍能维持糖耐量正常。5.临床糖尿病:残存细胞10-20%,胰岛素分泌不足,需补充外源胰岛素。6.病后数年,胰岛细胞几乎完全消失,临床表现明显,依赖外源胰岛素维持生命。,T2DM的发病机制-4个阶段,遗传易感性及环境因素:多基因疾病，遗传异质性(非肥胖 危险因素。2.胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷。3.糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG)。4.临床糖尿病。,临床表现,糖代谢紊乱表现：“三多一少”:多饮、多食、多尿、消瘦 T1DM酮症酸中毒倾向明显 T2DM无症状，体检、出现并发症或手术前发现高血糖而确诊,并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征2.感染:化脓性感染、真菌性感染 皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等 真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎 肺结核、胆道感染 泌尿系感染：肾盂肾炎、膀胱炎、肾乳头坏死,并发症,3.慢性并发症 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足 DM相关其他病变,DM慢性并发症,DM慢性并发症-大血管病变,动脉粥样硬化(主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉)心血管病变:冠心病,心肌梗塞 脑血管病:中风 肢体动脉硬化:下肢疼痛、感 觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽导致截肢,DM慢性并发症-微血管病变,微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100微m下的毛细血管以及微血管网的病变DM的特异性并发症 典型改变:微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 主要累及:视网膜、肾、神经,糖尿病肾病的临床表现,蛋白尿 水肿 高血压 肾功能损害,微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张,正常,糖尿病视网膜病,眼底片状出血,正常,新生血管形成,正常,视网膜剥离,神经病变,病变部位 包括中枢神经系统并发症、周围神经及自主神经病变,DM慢性并发症-糖尿病足(Diabetic Foot),下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏。,糖尿病与痈,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,诊断,1.血糖测定：诊断DM的主要依据和判断病情和控制情况的主要指标 反映瞬间血糖状态 诊断时须用静脉血浆测定,正常为 疗程中血糖监测可用便携式血糖仪测末梢血糖,糖尿病诊断标准(WHO DM专家委员会报告,1999年),(1)糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或(2)空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(140mg/dl)或(3)OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立,5.6,7.0,7.8,11.1,Fasting plasma glucoseFPG,2HPG2h plasma glucose,DM,正常,impaired fasting glucoseIFG,IGTImpaired glucose tolerance,2.微量血糖仪测定：测定微血管全血糖。微血管全血糖 1.102=静脉血糖对比测定结果时，静脉血糖较微血管全血糖高10.2%0.4%。,3.糖化血红蛋白(GHbA1)：GHbA1为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成 其量与血糖浓度呈正相关 因红细胞的平均寿命120天,GHbA1测定能反应3个月内血糖的平均水平 临床常用HbA1c,正常参考值为3.8-6.4%，是判定血糖控制的金指标。,4.糖化血清蛋白测定:糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白(主要为白蛋白)与葡萄糖发生非酶化反应而形成；血清白蛋白半衰期为19天，故GSP反映测定前2-3周体内血糖的平均水平；DM患者近期病情监测指标；DM患者明显高于正常人。,5.血浆胰岛素和C-肽测定：胰岛素和C-肽以等分子数从胰岛细胞合成和释放;胰岛素释放试验和C-肽释放试验；反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能;用于评价胰岛B 细胞功能和指导治疗;正常人空腹胰岛素基础值为5-25mU/L，C-肽为；C-肽不受胰岛素抗体和外源胰岛素影响，故更能准确反映胰岛B细胞功能。,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,6.其他实验室检查:血脂:TG为主、TC次之；肾功能:早期微蛋白尿、持续蛋白尿、GFR;酮症酸中毒:血酮及尿酮，电解质、PH、及 二氧化碳结合力等改变。,在作出DM诊断时,要考虑是否符合诊断标准，并做出分型,有无并发症,伴发病的诊断。,治疗,原则：早期、长期、综合、个体化。目标：近期使血糖达到或接近正常水平,纠正代谢紊乱,消除糖尿病症状;远期防止或延缓并发症;保证DM儿童正常生长发育,DM成人有正常的工作和劳动能力，提高生活质量，降低病死率。方案：“五驾马车”:DM教育、饮食控制、适当运动、降糖药物治疗、病情监测,糖尿病教育,认识DM是终生疾病 了解DM基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法,药物治疗,口服降糖药物:分为五类 磺酰脲类(SU)双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）非磺酰脲类胰岛素促泌剂,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物和格列奈类刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收,双胍抑制糖异生及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,第一代 甲苯磺丁脲(D860)第二代 格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代 格列美脲(亚莫利),1.磺酰脲类,苯乙双胍(降糖灵)、二甲双胍(格华止、美 迪康),2.双胍类,3.-糖苷酶抑制剂,阿卡波糖(拜糖平)、伏格列波糖(倍欣),4.噻唑烷二酮,吡格列酮(艾丁)、罗格列酮(文迪雅),5.非磺酰脲类胰岛素促泌剂,瑞格列奈(诺和龙),口服降糖药副作用,主要副反应为过敏反应、消化道反应及肝肾功能损伤；磺脲类可致低血糖和白细胞减少；预防意识、及时处理，必要时改为胰岛素治疗。,口服降糖药应用原则,1.任何一类口服降糖药均可与另一类联合应用2.同类口服降糖药不宜合用3.任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用4.严格掌握适应症和禁忌症,胰岛素治疗,适应症 制剂类型和作用时间 胰岛素的副作用,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,加拿大多伦多大学胰岛素发现组：Banting&Best,T1DM DM合并各种急、慢性并发症手术、妊娠和分娩新发病且与T1DM难鉴别的消瘦DM 新诊断T2DM明显高血糖或疗程中体重下降 T2DM经饮食、运动及口服降药治疗血糖控制不良 继发性糖尿病及某些特殊类型DM,胰岛素治疗适应症,胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素 胰岛素类似物,胰岛素的分类（按作用时间）,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,胰岛素的副作用,不良反应:低血糖、过敏、水肿、视力模糊、脂肪营养不良表现为注射部位皮下脂肪萎缩或增生。,胰岛素注射部位的脂肪营养不良,思考题,1、糖尿病的定义及分类。2、糖尿病有哪些临床表现？3、糖尿病常见并发症有哪些？4、糖尿病的诊断标准是什么？5、糖尿病的治疗原则。,Thank you!,
