中西医执业中西医结合内科学.ppt

中西医结合内科学主讲：田磊博士,学 科 领 航,呼吸系统疾病,慢性阻塞性肺疾病,临床表现与分级,(一)临床表现1症状(1)慢性咳嗽(2)咳痰(3)气短或呼吸困难(4)喘息、胸闷(5)其他,2体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：(1)视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。(2)触诊：双侧语颤减弱。(3)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。(4)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。,例题下列关于COPD体征的叙述，错误的是A早期常无明显体征B两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音C桶状胸D双侧语颤减弱E常在背部出现固定性啰音【答案】E,实验室检查及其他检查,(一)肺功能检查 吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。(二)胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。,诊断,任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断(见下表)。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC70表明存在气流受限，即可诊断COPD。,续表：,支气管哮喘,中医病因病机,本病多有宿痰内伏于肺，由于复感外邪、饮食、情志、劳倦等，诱动内伏之宿痰，致痰阻气道，痰因气升，气因痰阻，壅塞气道，壅遏肺气，肺气上逆、气机不利而发病。本病病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。其病性属本虚标实，病理因素以痰为主。痰主要由于肺不布津，脾失转输，肝不散精，肾失蒸腾气化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”,诊断与鉴别诊断,(一)诊断标准1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性，FEV1增加12，且FEV1增加绝对值200ml；呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率20。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,(二)鉴别诊断,1心源性哮喘 多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心脏疾病病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。血浆脑钠肽(BNP)水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。,2喘息型慢性支气管炎 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但有时临床上难以严格区分COPD和哮喘，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。,西医治疗及控制水平分期,(一)常用药物1激素 是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。(1)吸入给药：是长期治疗哮喘的首选药物。22受体激动剂3白三烯受体拮抗剂 4茶碱类,肺炎,临床表现,(一)细菌性肺炎 1肺炎链球菌肺炎(1)症状：寒战、发热，胸痛，咳嗽、咯痰，呼吸困难。,(2)体征：早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。,2葡萄球菌肺炎：痰带血丝或呈粉红色乳。3克雷白杆菌肺炎：痰液常呈砖红色胶冻状 或灰绿色。4军团菌肺炎(1)症状：体温可达39以上，稽留热型，体 温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢。,(二)病毒性肺炎：多为阵发性干咳。(三)肺炎支原体肺炎：持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状。(四)肺炎衣原体肺炎起病隐袭，临床症状较轻或无症状，与肺炎支原体肺炎相似。,(五)真菌性肺炎1肺放线菌病痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。2肺念珠菌病咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏膜上被覆散在点状白膜。典型者咯白色粥样痰，也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒样芳香味为其特征性表现。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断要点 根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰 液、血液检查，不难做出明确诊断。病原 菌检测是确诊各型肺炎的主要依据,西医治疗,(一)一般治疗(二)病因治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选治疗手段。1细菌性肺炎(1)肺炎链球茵肺炎：首选青霉素G。对青霉素过敏者，可用大环内酯类，如红霉素或罗红霉素。,(2)葡萄球菌肺炎：多选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。(3)克雷白杆菌肺炎：常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药，如头孢噻肟钠或头孢他啶联合妥布霉素或阿米卡星。(4)军团菌肺炎：首选红霉素。,2病毒性肺炎 临床常用的如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷(阿糖腺嘌呤)、奥司他韦、金刚烷胺(金刚胺)等。3肺炎支原体肺炎 本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物。,4肺炎衣原体肺炎 治疗与支原体肺炎相似，首选红霉素。5真菌性肺炎 病情严重者则应及时应用抗真菌药物，如氟康唑、两性霉素B等。6非感染性肺炎,续表：,肺结核,西医病因、病理、发病机制(一)病因1病原学 由结核分枝杆菌引起。2传播途径 主要通过呼吸道传染。3人群易感性。(二)病理及发病机制结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。,中医病因病机,本病的中医病因，一为外因感染，“瘵虫”袭肺；一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。“瘵虫”袭肺是本病发病不可缺少的外因；正虚则是引起发病的主要内因。本病病位在肺，与脾、肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心、肝。基本病机以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。,实验室检查及其他检查,(一)结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法。(二)影像学检查 胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。胸部CT有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。,(三)结核菌素(简称结素)试验 是诊断有无结核感染的参考指标。广泛应用于检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。,西医治疗,(一)抗结核化学药物治疗1基本原则 治疗原则是：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要。2常用化疗药物 包括第一线杀菌药物异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺，以及第二线抑菌药物乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠。,原发性支气管肺癌,西医病因、病理及分类,(一)病理1按解剖学分类(1)中央型肺癌(2)周围型肺癌2按组织学分类(1)小细胞肺癌(SCLC)又称小细胞未分化癌。恶性程度最高，较早出现肺外转移，对放疗和化疗较敏感。,(2)非小细胞肺癌(NSCLC)1)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)：为最常见的类型。2)腺癌 3)大细胞未分化癌(简称大细胞癌),实验室检查及其他检查,(一)胸部X线检查 是发现肺癌的最基本方法。(二)病理学检查 取得病变部位组织，进行病理学检查，对肺癌的诊断具有决定性意义。,西医治疗,(一)手术治疗对非小细胞肺癌期和期患者应行以治愈为目标的手术切除治疗。(二)化学药物治疗小细胞肺癌对于化疗非常敏感，很多化疗药物可提高小细胞肺癌的缓解率。,(三)放射治疗(简称放疗)常规放疗适用于期病人年老体弱，有伴发病，已不宜手术或拒绝手术者。,慢性肺源性心脏病,诊断与鉴别诊断,根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全如P2A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚征象，可做出诊断。,1有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。2出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进，胸骨左缘第23肋间收缩期搏动。3右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝颈静脉反流征阳性，踝以上水肿，伴颈静脉怒张。,4理化检查(1)X线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压和右心室增大的X线征象。(2)心电图检查：右室肥大的心电图改变，肺型P波，右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至V3出现QS波。,(3)超声心动图检查：可显示右室内径增大，右室流出道增宽及肺动脉内径增大、在室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。(4)动脉血气分析：呼吸衰竭时，Pa0250mmHg。,(一)急性期,(二)缓解期,慢性呼吸衰竭,诊断,(一)病史有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功能障碍的原发疾病，近期内有促使肺功能恶化的诱因。(二)临床表现有缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。,(三)血气分析 1.型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条 件下PaCO2正常或下降，PaO250mmHg，PaO260mmHg。,西医治疗,(二)氧疗1.适应证：理论上只要PaO2低于正常就可给予氧疗，慢性呼吸衰竭患者Pa0235，但一般不超过40)吸氧，使氧分压提高到7.98kPa(60mmHg)，或动脉血氧饱和度(Sa02)在90以上；型呼衰的患者应给予持续低浓度(35)给氧。,续表：,循环系统疾病,心力衰竭,心力衰竭分期及心功能分级,级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,急性心力衰竭,诊断,(一)急性心衰诊断1急性左心衰竭 常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。,2急性右心衰竭 主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可做出诊断。,(二)急性左心衰竭严重程度分级分级方法有以下几种，KiUip法适用于基础病因为AMI的患者；ForreSTer法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。,3临床程度分级,慢性心力衰竭,中医病因病机,心衰病位在心，但其发生发展与肾、肺、脾、肝密切相关。基本病机是心肾阳气虚衰，饮停血瘀。,临床表现,(一)左心衰竭以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主。1症状(1)呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”(轻者坐起数分钟即缓解，重者发生急性肺水肿)；(2)咳嗽、咳痰、咯血：,2体征(1)肺部体征：两肺底湿性啰音与体位变化有关；心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音；胸腔积液时有相应体征。(2)心脏体征：除原有心脏病体征外，一般均心脏扩大、心率加快，并有肺动脉瓣区第二音(P：)亢进、心尖区舒张期奔马律和/或收缩期杂音、交替脉等。,(二)右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主。1症状由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。2体征(1)静脉淤血体征：颈静脉怒张和/或肝一颈静脉反流征阳性；黄疸、肝肿大伴压痛；周围性紫绀；下垂部位凹陷性水肿；胸水和/或腹水。(2)心脏体征：除原有心脏病体征外，右心室显著扩大，有三尖瓣收缩期杂音。,(三)全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。当由左心衰发展为全心衰时，因右心排血量减少，呼吸困难可因肺淤血改善而有不同程度的减轻。,续表：,心律失常,快速性心律失常,心电图诊断,(一)室上性心动过速 心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160220次/分(bpm)，非阵发性室上性心动过速心率在70130bpm。P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速。,QRS波群形态通常为室上型，亦可增宽、畸形(室内差异性传导、束支阻滞或预激综合征)。STT波无变化，发作中也可以倒置(频率过快而引起的相对性心肌供血不足)。,(二)过早搏动房性早搏：提早出现的P波，形态与窦性P波不同；P-R0.12秒；QRS形态正常，亦可增宽(室内差异性传导）或未下传；代偿间歇不完全。,2.房室交界性早搏：提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆行P波，可出现在QRS之前、之中或之后；QRS形态正常，也可因发生差异性传导而增宽；代偿间歇多完全。,3.室性早搏：QRS提早出现，宽大、畸形或有切迹，时间达0.12秒；T波亦宽大，其方向与QRS主波方向相反；代偿间歇完全。,(三)室性心动过速 3个或以上的室早连发；常没有P波或P波与QRS无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；频率多数为每分钟150220次，室律略有不齐；偶有心室夺获或室性融合波。,(四)房颤与房扑房颤 P波消失，代之以大小不等、形态不同、间隔不 等的f波，频率为350500次/分；QRS波、T波形态为室上性，但QRS可增宽畸形(室内差异传导)；大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分 钟160180次之间；当心室率极快而无法辨别f波时，主要根据心室 率完全不规则及QRS与T波形状变异诊断。,2.房扑 P波消失，代之以连续性锯齿样F波(各波大小、形态相同，频率规则，为250350次/分)；QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽畸形；未经治疗的心房扑动，常呈2：1房室传导。,西医治疗,(一)心律失常的药物治疗1窦性心动过速 寻找并去除引起窦速的原因；首选受体阻滞剂；不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕 米或地尔硫卓。,2.房室交界性早搏：提前出现的QRS波，而其前无相关P波，如有逆 行P波，可出现在QRS之前、之中或之后；QRS形态正常，也可因发生差异性传导而增宽；代偿间歇多完全。,3阵发性室上性心动过速(1)急性发作的处理：颈动脉按摩能使心率突然减慢。终止发作药物治疗可选以下药物：维拉帕米静脉注入。普罗帕酮缓慢静脉推注(如室上速终止则立即停止给药)。腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注。胺碘酮缓慢静脉推注(适用于室上速伴器质性心脏病、心功能不全者)。,(2)防止发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗；药物有普罗帕酮，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔；发作不频繁者不必长年服药。,4房颤及房扑(1)房颤的治疗：一般将房颤分为3种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。,控制心室率：永久性房颤一般需用药物控制心室率。常用药物是地高辛和受体阻滞剂；必要时二药可以合用。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米；个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结；慢-快综合征患者需安置起搏器后用药。,续表：,缓慢性心律失常,心电图诊断,(一)窦性心动过缓 窦性心律；心率在4060次/分；常伴有窦性心律不齐，严重过缓时 可产生逸搏。,(二)房室传导阻滞度房室传导阻滞：窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群；P-R间期延长至0.20秒以上。,2.度房室传导阻滞：度型：P-R期逐渐延长；R-R间隔相应地逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。度型：P-R间期固定(正常或延长)；P波突然不能下传而QRS波脱漏。,3.度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规则；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率；心室率由交界区或心室自主起搏点维持。,(三)病态窦房结综合征持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；发作时可见窦房阻滞或窦性停搏；心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速、阵发性房颤与房扑。,西医治疗,(一)药物治疗1.窦性心动过缓：有症状可用阿托品治疗。,2.房室传导阻滞：度房室传导阻滞与度型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需接受治疗；度型与度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有血流动力学障碍，甚至阿斯综合征发作，应给予治疗：阿托品0.51mg静脉注射；异丙肾上腺素14g/min静脉点滴。3.病态窦房结综合征：酌情应用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。,(二)人工心脏起搏适应证：伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室 传导阻滞。束支一分支水平传导阻滞，间歇发生度型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中虽无症状，但阻滞程度进展、H-V间期100ms者。,病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率40次/分；或虽无症状，但有长达3秒的R-R间隔。由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者。有窦房结功能障碍和/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时，为保证适当的心室率，应植入起搏器。,续表：,心脏性猝死,诊断,诊断要点：意识突然丧失；大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。具有上述两点即可做出临床诊断，应立即进行心肺复苏。由于心音常因受到抢救时外界环境影响，故听诊不如摸大动脉可靠。,西医治疗,(一)基础心肺复苏主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，简称ABC(airway，circulation breathing)。1.开通气道,2.人工呼吸：首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间在1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。两次人工通气后应立即胸外按压。人工呼吸一般选择口对口，若病人牙关紧闭，则可改为口对鼻呼吸。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和吹气比例是30：2。,3.胸外按压：是建立人工循环的主要方法。胸外按压时，病人应置于水平位，头部不应高于心脏水平。患者应仰卧于硬板床或地上。术者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上。要按压在胸骨中下1/3交界处或两乳头连线与胸骨交点(2005年指南)，按压深度为45cm，按压频率为100次/分钟，按压应规律地、均匀地、不间断地进行；如有特殊操作(建立人工气道或者进行除颤等)，间断尽量不超过10秒钟。下压与放松的时间比为1：1。放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点，仅使胸骨不受任何压力。,原发性高血压,中医病因病机高血压病发病主要与肝、脾、肾等脏腑关系密切；病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等；主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚；病机性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，肝阳上亢、痰浊内蕴为标。,临床表现,(一)高血压危重症1.恶性高血压：多见于中青年。发病急骤，血压显著升高，舒张压常130mmHg，头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。如不及时治疗，可因肾功能衰竭、心力衰竭或急性脑血管病而死亡。,2.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉(椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。,3.高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压超过了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。,诊断(血压分级及危险分层),(一)按血压水平分类和分级高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。,诊断(血压分级及危险分层),(二)按心血管风险分层,西医治疗,(一)治疗原则 1血压控制目标值 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压(收缩压/舒张压)降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。,(二)降压药物的应用1降压药物种类及作用特点 目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛,临床表现,(一)症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛的五大症状特点如下：1部位 主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。,3诱因 发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。4持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内渐消失，很少超过15分钟。5缓解方式 休息或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。,实验室检查及其他检查,(一)心电图可发现心肌缺血，是诊断心绞痛最常用的检查方法。1静息时 心电图约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。,2心绞痛发作时 心电图绝大多数患者可出现暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低0.1mV，发作缓解后恢复。(三)冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断1诊断要点 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。2分型(1)稳定型心绞痛(稳定型劳力性心绞痛)(2)不稳定型心绞痛主要包括：,初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。,梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月 内发生的心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心 绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。,(二)鉴别诊断 1急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭和/或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，和/或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移和/或T波改变)。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白l或T、CKMB等)增高。,西医治疗,(一)发作时的治疗1休息 发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。2药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。(1)硝酸甘油：可用0.30.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对92的患者有效，其中76在3分钟内见效。,(2)硝酸异山梨酯：可用510mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。还有供喷雾吸入用的制剂。,心肌梗死,中医病因病机 基本病机为心脉痹阻不通，心失所养。病性本虚标实，本虚是气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主；标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，以血瘀为主。,实验室检查及其他检查,(一)心电图1特征性改变(1)ST段抬高性AMI其心电图表现特点为：ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。,2定位和定范围,(二)血清心肌坏死标志物 肌红蛋白测定有助于早期诊断。肌钙蛋白I(CTnI)或T(CTnT)是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。肌酸激酶同工酶(CK-MB)其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断具备下列3条标准中2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。,(二)鉴别诊断1心绞痛 发作持续时间一般在15分钟以内，不伴恶心、呕吐、休克、心衰和严重心律失常不伴血清酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高。,续表：,心脏瓣膜病,中医病因病机,本病病位在心，多累及心肝两脏，发病尚涉及肾、脾、肺。基本病机为正虚邪入、痹阻心脉。,并发症,1心力衰竭是风心病最常见的并发症和致 死原因，约发生于70的患者。2心律失常以心房颤动最常见。3栓塞最常见于二尖瓣狭窄伴房颤病人。4感染性心内膜炎5肺部感染,诊断与鉴别诊断,(一)诊断1二尖瓣狭窄 根据劳力性呼吸困难、咳嗽(咯血)、声音嘶哑等症状，以及二尖瓣面容，心尖区隆隆样，拍击性S1、P2亢进，二尖瓣开瓣音等可支持临床诊断；超声心动图检查结果是可靠的DM诊断依据。2二尖瓣关闭不全心尖区出现收缩期杂音，伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图。,3主动脉瓣狭窄主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。4主动脉瓣关闭不全有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全。急性重度反流者早期出现左心室衰竭，X线心影正常而肺淤血明显。慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄，支持风心病诊断。超声心动图可助确诊。,续表：,病毒性心肌炎,临床表现,(一)症状1.病毒感染表现：多数患者发病前13周内有呼吸道或消化道感染的病史。表现发热、咽痛、咳嗽、全身不适、乏力等“感冒”样症状，或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。,2.心脏受累表现：病毒感染13周后，患者出现心悸、气短、心前区不适或隐痛，重者呼吸困难、浮肿等。大部分患者以心律失常为主诉或首发症状；少数患者无明显症状；还有极少数患者发生阿-斯综合征、心力衰竭、心源性休克或猝死。,(二)体征1.心率增快：心率增快与发热不平衡，休息及睡眠时亦快；或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。2.心脏扩大：轻者可无扩大，一般为暂时性扩大。3.心音改变：听诊心尖区可有第一心音减弱，和/或闻及病理性第三心音，或呈钟摆联律或胎心律。4.心脏杂音和心包摩擦音：心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全，在心尖区可闻及收缩期杂音；心包受累时可闻及心包摩擦音。,续表：,消化系统疾病,急性胃炎,中医病因病机,本病病位在胃，与肝、脾关系密切。病机是胃失和降，胃络受损。病理性质多属实证。,实验室检查及其他检查,内镜检查可见胃黏膜弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂(腐蚀性胃炎急性期禁行内镜检查)。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断确诊有赖于内镜检查(内镜检查宜在出血发生后2448小时内进行)。有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血或黑便，臆考虑急性糜烂出血性胃炎的可能。,(二)鉴别诊断1胆囊炎 突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或夜间发作，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张、Mullphy征阳性，轻度白细胞升高，血清转氨酶、胆红素等升高。2胰腺炎 剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐，腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，血清淀粉酶活性增高。,中医辨证论治,续表：,慢性胃炎,实验室检查及其他检查,胃镜及组织学检查 胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)胃镜下可见黏膜充 血、色泽较红、边缘模糊，多为局限性，水肿 与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙 不平，有出血点，可有小的糜烂。萎缩性胃炎 则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥 散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴 露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。,诊断与鉴别诊断,诊断确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。,西医治疗,手术适应证并发大量出血，经内科紧急处理无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效的难洽眭溃疡；胃溃疡疑有癌变。,续表：,消化性溃疡,中医病因病机,本病病位在胃，与肝、脾关系密切，基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。,临床表现及并发症,典型消化性溃疡的临床特点：慢性反复发作过程、周期性发作和节律性发作。1症状 周期性、节律性上腹痛为主要症状。(1)性质：多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛和 饥饿样不适感。(2)部位：多位于上腹，可偏左或偏右。,(3)典型节律性DU空腹痛和/或午夜痛，腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解；GU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛，偶有夜间痛。2.体征溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。,并发症,1出血 出血是消化性溃疡最常见的并发症。2穿孔3幽门梗阻4癌变 少数GU发生癌变(DU一般不发生癌变)。,实验室检查及其他检查,(一)胃镜检查 内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。溃疡镜下所见通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。,(二)X线钡餐检查 X线发现龛影是消化性溃疡的直接征象，有确诊价值；(三)幽门螺杆菌检测 快速尿素酶试验操作简单，费用低，为首选方法。,诊断与鉴别诊断,诊断要点1长期反复发生的周期性、节律性、慢性 上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。2上腹部可有局限深压痛。3X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。4内镜检查可见到活动期溃疡，可确诊。,西医治疗,外科手术指征大出血经内科紧急处理无效；急性穿孔；器质性幽门梗阻；GU癌变；严格内科治疗无效的顽固性溃疡。,续表：,胃癌,西医病因、病理及转移途径,转移途径癌细胞主要通过4种转移途径，其中以淋巴结转移最常见。1.直接蔓延2.淋巴结转移：是最早、最常见的转移方式。3.血行转移：最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜 及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。4.腹腔内种植,实验室检查及其他检查,(一)X线钡餐检查 局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多 大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征、环堤征。(二)内镜检查胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。,续表：,肝硬化,中医病因病机,病病变脏腑在肝，与脾、肾密切相关；初起在肝脾，久则及肾。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中；病机特点为本虚标实。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断依据1病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史。2肝功能减退、门脉高压表现。3肝功能试验异常和上述其他相关检查异常。4B超或CT提示肝硬化，内镜发现食管静脉曲张。5肝穿刺活检见假小叶形成是诊断本病的金标准。,续表：,原发性肝癌,临床表现,(一)肝区疼痛是肝癌最常见的症状，多呈持续性胀痛或钝痛。(二)肝大肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度压痛。(三)黄疸(四)肝硬化征象可有脾大、腹水、门静脉侧支循环形成等表现。,并发症肝性脑病：是最严重的并发症，见于肝癌终 末期，约1/3的肝癌患者因此而死亡。2.上消化道出血：由肝癌并发肝硬化引起，有 15的肝癌患者因此而死亡。3.肝癌结节破裂出血：约有10的肝癌患者因 此而致死。4.继发性感染,诊断与鉴别诊断,(一)诊断依据1非侵入性诊断标准(1)影像学标准：两种影像学检查均显示有2cm的肝癌特征性占位病变。(2)影像学结合AFP标准：一种影像学检查显示有2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有AFP400g/L(排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌)。,2组织学诊断标准 肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检证实原发性肝癌的组织学特征。,西医治疗,(一)手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝 癌的最好方法。(二)放射治疗原发性肝癌对放射治疗不太敏感。(三)化学抗肿瘤药物治疗肝动脉栓塞化疗已成 为肝癌非手术疗法中的首选方法，对肝癌有 很好的疗效，可明显提高患者的3年生存率。,溃疡性结肠炎,诊断与鉴别诊断,(一)诊断标准符合以下3条，可诊断为溃疡性结肠炎：1具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴有(或不伴)不同程度全身症状。2排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血 吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩 病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。,3具有结肠镜检查特征性改变中至少1项 及黏膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征 象中至少1项：,(1)结肠镜检查特征：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、易脆、出血和有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形黏膜等。,(2)钡剂灌肠检查征象：黏膜粗乱和/或颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多 发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。,中医辨证论治,续表：,上消化道出血,诊断与鉴别诊断,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断成人每日消化道出血5ml即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50100ml可出现黑便，胃内蓄积血量在250300ml可引起呕血。一次出血量400ml时，一般不出现全身症状；出血量超过400500ml，可出现乏力、心慌等全身症状；短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,中医辨证论治,泌尿系统疾病,慢性肾小球肾炎,诊断与鉴别诊断,诊断 1起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可 重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾 功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。,2有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型 尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或 数种。临床表现多种多样，有时可伴有 肾病综合征或重度高血压。病程中可有 肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。可自动缓解或病情加重。,西医治疗,(一)积极控制高血压和减少尿蛋白 1.治疗原则：力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿 1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；蛋白 尿1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。选择具有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用 的降血压药物。,中医辨证论治,续表：,续表：,肾病综合征,诊断与鉴别诊断,(一)诊断 原发性NS的诊断主要依靠排除继发性NS。诊断要点包括：大量蛋白尿(3.5g/24h)；低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)；明显水肿；高脂血症。其中，“大量蛋白尿”和“低白蛋白血症”为诊断NS的必备条件。,中医辨证论治,续表：,尿路感染,感染途径上行感染：为尿路感染的主要途径血行感染：直接感染：淋巴道感染：,西医病因、发病机制,中医病因病机,本病病位在肾与膀胱，与肝脾密切相关。病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标,临床表现,(一)膀胱炎占尿路感染的60以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛等，部