住院糖尿病患者的血糖管理.ppt

住院糖尿病患者的血糖管理,中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣,糖尿病的流行现状,截至2008年，全球糖尿病患者约为2.85亿。我国大城市城乡20岁以上人群中糖尿病患病率9.7%，IGT患病率15.5%。糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变,并发症患病情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%,大血管和微血管并发症最常见53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6%糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,20072 Peoples Daily Online.http:/Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:1190.4 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.,中国糖尿病流行情况,关注住院患者的血糖控制必要性住院患者血糖管理策略 住院患者的胰岛素治疗,内容,举 例1,一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了器官插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗入院时的随机血糖检测结果为183mg/dl（10.2 mmol/L）。入住加强病房3小时后为264 mg/dl（14.7 mmol/L）她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗,举例2,一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转上午7点半，转院到北京一家有名的三甲医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理10点半检验科报告血糖22毫摩尔/升急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡,举例3,74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止肺部CT和心电图证实为肺梗死复习病历，该患者手术前血糖大于8 毫摩尔/升,举例4,男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄此前半年的体检：肥胖、高血压空腹血糖升高（6.14 mmol/L）甘油三酯略高（2.4 mmol/L）尿酸稍高（445 umol/L），吸烟,院内高血糖,院内高血糖非常常见如何诊断与应激性高血糖鉴别要否治疗？怎么监测？怎样治疗？治疗的目标？,高血糖在住院患者中普遍存在,糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%（实际上更不止这个比例）应激状态下糖尿病患者出现更明显的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖,Jeffrey B.Boord et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544Chin J clin Nutr，2004，12(1):5054,住院患者血糖控制状况不佳,连续两天血糖180mg/dl,连续三天血糖180mg/dl,患者比例(%),50%,18%,Jeffrey B.Boord et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544,0,10,50,40,30,20,1886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982),16%,3%,1.7%,高血糖与住院患者死亡率,新发现高血糖,有糖尿病史,正常血糖,0,10%,20%,死亡率,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in Stamford,Connecticut.Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:14711478.,死亡率(%),血糖均值 mg/mL,严格控制住院患者血糖的益处,严格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并发症和感染率缩短患者住院时间降低患者的医疗费用,住院患者的血糖控制越严格越好吗？,强化血糖控制降低ICU心梗患者长期死亡率,Malmberg K et al.J Am Coll Cardiol.1995 Jul;26(1):57-65.Circulation.1999;99:2626-2632,28%,44%,33%,死亡率,50%40%30%20%10%0,(p=0.011),随访 3.4年,11.1%,9.1%,常规治疗组,强化治疗组,住院期间,15.6%,12.4%,随访 3个月,26.1%,18.6%,随访 1年,Circulation.1999;99:2626-2632,强化血糖控制降低患者长期死亡率,所有患者,指标,RR(95%CI),P值,Circulation.1999;99:2626-2632,强化胰岛素治疗,溶栓治疗,出院时-阻滞剂治疗,出院时ACE抑制剂治疗,0.67(0.51-0.88),0.54(0.41-0.72),0.68(0.50-0.88),1.36(1.01-1.83),0.01,0.001,0.01,0.05,评价危重患者强化胰岛素治疗的意义,比利时Leuven研究1,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,研究对象：在2000年2月2日和2001年1月18日之间，外科监护病房的1548例病人研究设计：,强化治疗有效降低并发症发生,败血症减少46需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,P=0.003,P=0.007,关键致病因素,61,37,64,32,0,10,20,30,40,50,60,70,败血症,急性肾衰,患者人数(个),常规治疗组,强化治疗组,强化治疗显著降低并发症发生,需要输红细胞的患者减少50,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,P=0.003,P0.001,需干预,93,134,57,37,64,86,0,40,80,120,160,机械通气超过14天,血透,使用抗生素超过10天,患者人数(个),常规治疗组,强化治疗组,P=0.007,强化治疗减少ICU患者的住院天数,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,P=0.003,P=0.01,ICU住院天数,15,123,12,87,0,20,40,60,80,100,120,140,住院大于5天,住院大于14天,患者人数(个),常规治疗组,强化治疗组,强化治疗增加ICU及住院患者的生存率,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,转出ICU患者生存率,出院患者生存率,P=0.005,P=0.01,住进监护病房后天数,住进监护病房后天数,住院生存率（%）,ICU中的生存率（%）,Leuven-1研究结论,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(mmol/l)的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数,院内血糖控制目标建议,ADA.Standards of medical care of diabetes-2009.Diabetes Care.2009;32:S13-S61 Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82,NICE-SUGAR研究：不同的发现,强化控糖组90天死亡率增加,生存率,随机后时间（天）,强化血糖控制组,传统血糖控制组,P=0.03,7%6%5%4%3%2%1%,强化控糖组低血糖发生率明显增加,0.5%,6.8%,传统血糖控制组组,强化治疗组,低血糖发生率,p0.001,VADT及ACCORD研究：对低血糖更加关注,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59VADT研究，adapted from ADA 2008,VADT结果启示,近期重度低血糖预测心血管死亡 HR 4.04 p=0.008预测主要终点事件 HR 1.02 p=0.002,在严格控制 血糖的同时，应避免重度低血糖的发生,2008 ADA Oral Presentation,糖尿病心肌梗死住院患者：低血糖、高血糖均增加死亡率,0.80.70.60.50.40.30.20.10,糖尿病,死亡率（%）,Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027,n=16,871,300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120100-11090-10080-9070-8070,平均血糖（mg/dl）,CDS2型糖尿病防治指南：糖尿病围手术期的处理,住院患者血糖控制疗效和安全性的平衡,高血糖,安全性（低血糖）,住院患者血糖控制,住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制血糖的同时避免低血糖的发生,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D et al.J Hosp Med.2008 Sep;3(5 Suppl):17-28,38,胰岛素的使用,胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段胰岛素治疗的方法因人而异胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖扩血管抑制血小板聚集抗炎症保护心脏促进组织生长胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧,39,开始胰岛素治疗原则,监测血糖：血糖仪，34次/日 小剂量开始：6 8u 饮食和运动恒定 34天调节胰岛素1次 胰岛素剂量的调整：2 6u 注意低血糖：注意症状性低血糖,40,胰岛素注射的途径,皮下肌肉静脉点滴胰岛素泵,41,National Institute for Clinical Excellence(NICE)Diabetes management guidelines.http:/www.nice.org.uk,胰岛素及其治疗方案的选择,42,胰岛素的临床应用,有多种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌基础分泌和餐时分泌如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等,43,低血糖：体重增加皮下脂肪营养不良胰岛素浮肿,胰岛素的副作用,44,胰岛素的副作用,胰岛素过敏屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失胰岛素抗体,45,胰岛素治疗中注意的问题,低血糖 黎明现象 Dawn Phenomenon 低血糖后的高血糖 Somogyi Phenomenon 体重增加 4.0 kg/年,46,血糖监测：空腹+三餐后2h血糖 空腹+三餐后2h+睡前血糖 三餐前+三餐后2h+睡前+0:00AM+3:00AM 饮食和活动稳定的患者可每周监测23天5次或7次血糖“宁稍高勿太低”的原则,胰岛素治疗中注意的问题,47,老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽应用强化治疗模式（每日34次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖,48,谢谢大家！,