《病理生理学教学资料-王槐高》9肝性脑病.ppt
1,肝性脑病,王槐高病理生理学教研室,2,物质代谢,屏障与免疫,凝血和抗凝血的功能,肝脏正常功能,胆汁的生成与排泄,生物转化（解毒与灭活）,物质代谢障碍水电解质代谢紊乱胆汁分泌和排泄障碍凝血功能障碍生物转化障碍,肝脏功能异常,概念、分类与分期发病机制影响因素防治的病理生理基础,肝 性 脑 病,-继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征,hepatic encephalopathy,概念,肝性脑病,临床表现-神经症状-精神症状,神经症状腱反射亢进肌张力增高扑翼样震颤,精神症状性格行为改变精 神 错 乱昏 睡 昏 迷,分期 临床症状,（前驱期）,（昏迷前期）,（昏睡期）,（昏迷期）,感情淡漠，反应迟钝，睡眠节律倒置,行为异常，嗜睡，定向障碍，扑击样震颤,昏睡（可唤醒），反射机能亢进,昏迷（仅对疼痛刺激有反应）,分期,发病机制,肝物质代谢障碍肝解毒功能障碍,脑组织的功能和代谢障碍,发病机制,慢性肝衰者多食含氨物脑病80%肝性脑病患者血氨增高多数患者降血氨处理可逆转病情给动物注射大量铵盐脑病狗门体分流术后喂肉脑病,氨中毒学说,依据,严重肝病,脑病,氨中毒学说,发病机制,血氨,ammonia intoxication hypothesis,正常:氨生成氨清除,血氨增高的原因,氨中毒学说,尿素,肾排出,肠道,正常情况氨的生成与清除,正常:氨生成氨清除,血氨增高的原因,肝衰:,氨中毒学说,氨产生过多的原因,尿素,肾排出,肠道,正常情况氨的生成与清除,酶,氨产生过多的原因,-肠道产氨,-肌肉产氨,-肾脏产氨,见于：门脉高压氮质血症上消化道出血,见于：腺苷酸分解,见于：肾小管泌氢,氨清除减少的原因,肝衰,肾排出,血NH3,尿素,氨清除减少的原因,-肝鸟氨酸循环,氨合成尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,精氨酸酶,肝衰时：循环底物 酶系统破坏 ATP,氨清除减少的原因,-肝鸟氨酸循环,氨合成尿素,-侧支循环形成,氨绕过肝脏 进入体循环,蛋白质尿素,NH3,NH3,尿素,血 NH3,侧枝循环形成,NH3,血NH3,肝衰,22,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,23,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,发病机制,干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,对神经细胞膜的抑制作用,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,干扰脑组织的能量代谢,脑能量来源：G的有氧代谢,谷氨酰胺,ATP,谷氨酸,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,乙酰辅酶A-酮戊二酸 NADH、ATP被消耗,乙酰辅酶A,NH3,丙酮酸,NH3,葡萄糖,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,干扰脑组织的能量代谢,乙酰辅酶A-酮戊二酸 NADH、ATP被消耗,脑功能抑 制,氨对脑组织的毒性作用,氨中毒学说,使脑内神经递质发生改变,干扰脑组织的能量代谢,乙酰胆碱,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH3,ATP,NADH,NAD,NH3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NH3,NH3,谷氨酸,-氨基丁酸,-氨基丁酸,脑功能抑 制,氨,兴奋性递质,抑制性递质,氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用,使脑内神经递质发生改变,干扰脑组织的能量代谢,对神经细胞膜的抑制作用,氨,抑制钠泵与K+竞争,钠钾分布异常,神经传导障碍,氨对脑组织的毒性作用,使脑内神经递质发生改变,干扰脑组织的能量代谢,氨中毒学说,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,鸟AA,瓜AA,精AA,尿素,NH3,干扰能量代谢,改变神经递质,抑制神经细胞膜,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,其它组织产NH3,氨中毒学说的局限性,肝性脑病患者有20%血氨正常,有些患者恢复血氨至正常后，昏迷等症状未相应好转,暴发性肝炎者血氨与临床表现 无相关性，降氨治疗无效,假性神经递质学说,false neurotransmitter hypothesis,依据,暴发性肝衰,昏迷,左旋多巴,神志恢复,假性神经递质学说,严重肝病,脑病,FNT,HO,HO,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CH2CH2NH2,去甲肾上腺素,多巴胺,羟苯乙醇胺,正常神经递质(NNT),假性神经递质(FNT),化学结构与正常递质相似，可取代正常递质，被肾上素能神经所摄取、贮存、释放，但无或只有很弱的生物学作用的物质,假性神经递质(FNT),假性神经递质学说,发病机制,假性神经递质形成机制,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,假性神经递质,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,苯乙胺酪 胺,单胺氧化酶,分解,正常,单胺氧化酶,苯乙胺酪 胺,单胺氧化酶,分解,肝衰,假性神经递质学说,发病机制,假性神经递质形成机制,肝功能衰竭侧支循环形成,肠道胺类入脑,FNT生成,血 NH3,侧枝循环形成,NH3,肝衰,苯乙胺酪 胺,单胺氧化酶,分解,苯乙胺 酪胺,苯 乙 醇 胺羟苯乙醇胺,假性神经递质学说,发病机制,FNT引起脑病的机制,脑内FNT,取代NNT,神经冲动传导障碍,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,依据,正常：支链aa/芳香族aa3.03.5（BCAA)(AAA),矫正后CNS功能改善,血浆氨基酸失衡机制,肝 功 能 衰 竭,胰高血糖素,胰岛素,血AAA,组织蛋白分解,组织利用BCAA,血BCAA,AAA转化,46,血浆氨基酸失衡学说,发病机制,假性神经递质学说,氨中毒学说,-氨基丁酸学说（自学）,其他神经毒质的毒性作用（自学）,概念、分类与分期发病机制影响因素防治的病理生理基础,肝 性 脑 病,影响因素,氮的负荷增加,血脑屏障通透性增强,脑敏感性增高,上消化道出血摄入蛋白过多氮质血症便秘碱中毒,TNF-IL-6高碳酸血症饮酒精神过度紧张,镇静剂感染缺氧电解质紊乱,49,The end!,
