《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度.ppt

医疗健康保险基本知识,管理系 朱丰根副教授,基本假设,没有风险就没有保险,一些基本概念,风险:不幸事故发生的可能性特性,风险程度,风险因素,风险事故,损失-特性:不确定性,灾害性,客观性,可预测性-分类:按性质分:纯粹风险（只有损失，不获利）和投机风险（有损失也可能获利，如股票）按原因分:财产,责任,信用,人身 按原因分:自然,社会,经济-风险因素:-风险事故（风险事件）-损失（大，严重，有形，无形）,人们对风险的态度(消费者关于风险的偏好),回避风险(绝大多数人)即财富越多越好喜好风险中性举例:资阳地区简阳县对CMS的参加情况:20%迫切期望加入CMS(过去的获益者,老弱病残)5060%对加入CMS无所谓 20%坚决反对加入CMS(绝对健康者),风险管理,1.含义:指人们对潜在的意外损失进行识别,测量与处理的活动.2.步骤:识别 测量 处理：风险预防，风险自担，风险分散（共担）与转移 风险自担又叫风险自留（自愿自留，非自愿自留）例如：居民不愿参加对医疗保险或合作医疗 风险能从时间上分散（风险具有储蓄功能的依据）风险管理的基本形式：保险,保险,定义:保险双方签定合同,被保险人依法缴纳保险费,建立保险基金,保险人对被保险人的意外损失进行经济补偿的一种方法或措施.含义:1.对意外损失进行补偿2.共济互助,分散风险,共担风险（受害者得到补偿）3.是一种契约行为功能:经济保障,再分配,融资,社会功能（安定）,商业保险与社会保险,社会保险1.强制性,普遍性2.考虑劳动者的基本收入3.实现劳动者的生存权利4.政府出面筹划经营5.非赢利性6.接受公民监督7.社会效益优先8.国家立法推行,商业保险1.自愿参加2.个人投保多寡与获取多寡呈正相关3.与个人生存权利无关4.私人经营5.赢利性6.不受公民监督7.经济效益优先8.遵守国家有关法规,疾病风险与医疗保险,疾病风险:疾病引起的风险 疾病风险的特点:危险的严重性,普遍性和多发性,复杂性,社会性,诱因的多样性医疗保险广义医疗保险(直接和间接经济损失)与狭义医疗保险,医疗保险,医疗保险是为分担疾病风险所带来的经济损失而设立的，即它是补偿医疗费用的保险分类：商业医疗保险和社会医疗保险,社会医疗保险的基本原则,社会化(减轻企业的社会负担)偏重于保“大病”(含义:同时,偏.不同时,大.费用高,且造成生活困难的,给予特殊照顾)国家,集体,个人三方合理分担收支平衡,略有积累保障基本医疗公平与效率相结合鼓励节约,减少浪费合理偿付医疗费用法制化管理属地化管理,医疗保险模式,国家型医疗保险模式集资型医疗保险模式 1.社会医疗保险 a.社会统筹型医疗保险 日本,德国,韩国 b.社会统筹与个人帐户相结合型医疗保险 2.社区医疗保险:CMS&Health Card 3.医疗保险储蓄制:新加坡私营性医疗保险:美国 如蓝十字,蓝盾,国家型医疗保险模式,代表性的国家和地区:英国,瑞典,丹麦,香港,中国公劳特点:1.保险基金绝大部分来源于政府拨款 2.医疗保健具有高福利性，覆盖本国全部公民 3.医疗机构属国家所有,工资制 4.向公民提供免费或低收费的医疗服务 5.高度的计划性，市场调节作用弱问题:免费“Need Demand”1.效率低,士气低落-排长队 2.政府财政压力大,社会统筹型医疗保险,代表性的国家与地区:日本,德国,韩国,深圳(92)特点:1.强制实施 2.多方共同筹资(雇主与雇员),政府给予补贴 3.保险基金集中管理,用于社会共济互助 4.共付(Co-payment,Co-insurance)5.一般没有积累 问题:1.选择性参保;2.人为压低工资总额,降低缴费基数;3.当年平衡,没有纵向积累;4.过度消费或超前消费等,社会统筹与个人帐户相结合型医疗保险,代表性国家:中国三个亚类型:个人帐户用完后,在自付段以上的,随着医疗费用递增,a.自付比例递减,镇江,九江.b.高自付比例,深圳.c.超支自理,珠海,海南.特点:1.立法强制实施;2.国家单位个人合理分担;3.公平优先,兼顾效率;4.对需方的制约机制较强;5.有个人纵向积累.问题:1.加强对供方的制约,否则会诱导病人将个人帐户全部用完;2.个人帐户资金保值增值问题.,社区医疗保险,代表:中国的合作医疗,泰国健康卡特点:1.共同筹集保险基金 2.自愿参加(?要带有一定的强制性)3.以家庭为单位 4.保障程度比社会医疗保险低 5.有健全的转诊制度 6.防治结合问题:管理人员的素质偏低,医疗保险储蓄制,国家:新加坡特点:1.强制性;2.共同筹资;3.纵向积累;4.费用约束机制较强;5.政府在其中发挥重要作用.问题:强调效率,忽视公平,大病患者的负担较重.,私营性医疗保险,国家:美国特点:1.政府不参与,供求关系由市场调节;2.医疗保险不是独家经营;3.人群自愿参保和自由选择保险组织;4.以个人交纳保费为主;5.以盈利为目的问题:社会公平性差(17%,17%),其他概念,逆选择：信息不对称：即消费者比保险公司更了解自己的健康状况。因此，那些高风险消费者就比低风险消费者更愿意购买保险。结果：公司赤字，提高保费，低风险者推出（恶性循环）。道德损害：由于医疗保险（全部或大部分）减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以消费者的医疗服务需求量就会比他自付医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为就叫“道德损害”后果：1.医疗卫生资源的过度利用；2.减少消费者对医疗保险的需求（具体控制办法见后）。风险选择：保险公司为了保费收入与医疗费用补充间的差别，他会尽量吸收收入高，支付能力强，健康状况好的人群参保，这种行为叫“风险选择”.,医疗保险需求影响因素分析,疾病发生概率疾病损失程度保险价格（附加费）消费者避险心态消费者收入其他:健康状况,受教育程度,年龄,性别,种族等.,支付方式,按服务项目支付按住院日定额支付总额预算制按疾病诊断分类定额支付（DRG）临床路径-DRG,常用医疗保险对卫生服务的影响,扣除保险：共付保险限额和巨额保险混合型保险,扣除保险,概念：参保者在就医时先自付一定数额的费用，余下的费用再由保险公司负担，这种保险叫扣除保险。方式：1.每次就医或累计费用 2.以家庭或个人为单位 3.可按收入定，高收入者的起付线可较高设立原因：1.可以减少办理索赔申请的费用，降低成本；2.一定时期内，大部分人群的医疗费用较少，因此可以使保险费下降。反对原因：1.增加了人们获得必需医疗服务的障碍；2.如不按收入确定起付线，可增加低收入者 的经济负担。,医疗费用,高收入者所占比例,起付线,医疗费用分布示意图,共付保险,概念：保险双方共同承担发生了的医疗费用，双方支付部分根据共付率决定，这种形式的保险叫共付保险。（20%，80%）优点：风险分担的同时，仍旧鼓励消费者继续寻求服务。,共付保险对医疗费用分布的影响,%,医疗费用,限额和巨额保险,限额保险：消费者医疗费用补偿有最高金额限制，超出的费用由消费者自己负担（？）。巨额保险：保险公司只负责超过一定限额的少数人的大笔医疗费用（？）。,%,医疗费用,巨额和限额保险示意图,混合型保险,把扣除保险，共付保险和巨额保险结合使用的一种保险原因：信息不对称，逆选择和道德损害,%,医疗费用,混合型保险示意图,扣除保险,共付保险,巨额保险,医疗保险供给,概念：在一定时间范围内，一定保险价格条件下，保险机构愿意并且能够提供的保险产品数量理论假设：追求利润最大化特点：1）产品成本包括很大一部分是用于补偿投保人的医疗保险费用 2）保险市场与卫生服务市场不可分，“第三者付费”3）保险机构承担内容加以限制 4）除经济补偿职能外，还有融通资金的金融职能。,医疗保险供给者的影响因素,供给价格融资收益承保能力：相当于企业的生产能力,医疗保险市场的特点,契约性期限性,医疗保险市场存在的问题,逆选择道德损害风险选择三角交换关系：“消费者-保险机构-供给者”,政府的作用,设计和规范医保市场促进和协调医保市场的发展监督和控制医保市场的运行参与和弥补医保市场的不足：如预防、贫困人群等。,中国医疗保障制度,职工医疗保障制度存在的最主要问题 1.缺乏合理的医疗经费筹资机制和个人积累机制；2.国家和集体包揽，缺乏有效的费用制约机制；3.覆盖面窄，社会化程度低；,中国医疗保障制度,职工医疗保障制度改革 1.过程：微调-换频道；2.目前：社会统筹与个人帐户相结合“2+6”混合保险模式，“2+8”混合保险模式等 3.特点：1）纵向积累，横向共济 2）国家集体个人三方合理分担 3）多投保、多节约、多积累、多享受 4）强化对医患双方的制约,中国医疗保障制度,农村医疗保障制度改革 1.CMS 2.目前问题：举办主体，国家政策（包括国家投入政策），“心有余悸”，百姓“不信任”3.形式：1）初级合作医疗 2）风险性合作医疗 3）合作医疗保险 4）农村健康保险 5）模仿“城市医改”？,