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第八章 变应性鼻炎allergic rhinitis,临床定义：接触变应原后，由IgE介导鼻粘膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾病。发病率：10%25%症状：鼻塞、清水样鼻涕、阵发性喷嚏、鼻痒、嗅觉减退。这些症状可自行或经治疗后消失。发病机制：型变态反应,介质细胞：肥大细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞（B、T）介质：组胺、白三烯、缓激肽分类：见附1、附2,变应原,特应性个体,IgE,介质细胞表面,变应原与IgE结合,介质细胞脱颗粒,介质释放,相同变应原,致敏,介质细胞脱颗粒,介质,刺激感觉神经末梢,毛细血管扩张,通透性增加,血浆渗出,兴奋胆碱能神经,鼻黏膜水肿,中鼻甲息肉样变,下鼻甲肥大,鼻塞,鼻痒、喷嚏,释放乙酰胆碱,腺体分泌增加,清涕,发敏,变应性鼻炎发病机制示意图,检查 鼻镜所见：鼻粘膜苍白、充血、水肿。查找变应原：特异性皮肤试验：最常用 鼻粘膜激发试验：最可靠 特异性IgE检测：仅作参考,过敏性鼻炎之下鼻甲,变应性鼻炎和支气管哮喘“一个呼吸道，一种疾病”,治疗：个体化方案、阶梯式治疗方法 1.避免接触过敏原 2.药物治疗（非特异性治疗）糖皮质激素：口服或鼻用 抗组胺药（H1受体拮抗剂）：第一、第二、第三代 肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠 3.特异性治疗（脱敏治疗）通过用反复递增变应原剂量的方法注射特异性变应原，提高患者对致敏变应原的耐受能力，达到再次暴露于致敏变应原后不再发病或虽发病但其症状明显减轻的目的。,第九章 鼻息肉nasal polyp,病因：病因和发病机制尚不明确，可能存在以下原因（假说）。1.纤毛形态结构和功能障碍 2.微环境变化的影响 3.嗜酸细胞的作用 4.细胞因子的作用,临床症状：掌握 1.鼻塞双侧、渐加重、持续性 2.流涕黏液样或脓性涕 3.嗅觉减退 4.耳部并发症分泌性中耳炎 5.鼻窦并发症鼻窦炎,鼻镜或鼻内镜检查：鼻腔有一个或多个表面光滑、灰白色、淡黄或淡红色的如荔枝肉状半透明肿物。,上颌窦后鼻孔息肉,治疗：掌握 主张综合治疗：激素+手术+激素 1.激素治疗 局部用糖皮质激素或口服激素治疗。2.手术治疗 多数鼻息肉，特别是多发和复发性息肉者，须接受鼻内镜手术治疗。治愈率可达85%90%。,手术是针对症状治疗，并非病因治疗，极易复发！,第十一章 鼻出血,鼻出血是一个症状，还是一个疾病？鼻出血=脑中风,病因：掌握 1.局部：外伤、鼻腔和鼻窦炎症、鼻中隔病变（最常 见）及肿瘤。2.全身：动静脉压升高、凝血功能障碍、血管张力改变(1)急性发热性传染病(2)心血管疾病（最常见）(3)血液病(4)营养障碍或维生素缺乏(5)肝、肾等疾病和风湿热等(6)磷、汞、砷、苯等化学物质中毒(7)遗传性出血性毛细血管扩张症(8)内分泌失调,治疗：掌握 治疗原则：明确出血部位和止血,1.根据出血量初步判断出血部位：少量出血：涕中带血（干燥性鼻炎、鼻咽癌）中等量出血：间歇滴血（利特尔区）中等量以上出血：鼻中隔后上区域（动脉性）吴氏鼻-鼻咽静脉丛 中鼻道后段 下鼻道前中段,少见,常见,2.精确判断-寻找出血点 前鼻镜检查：前鼻腔常见出血部位在利特尔区，容易找到，若找不到出血点，则说明在鼻腔后段，须进一步做鼻内窥镜检查。鼻内窥镜检查：常见出血点见上页。,3.止血措施的选择 前鼻腔填塞：填塞材料（凡士林纱条、膨胀海 绵、明胶海绵）烧灼：30-50%硝酸银、铬酸珠 微波、射频、激光等 血管结扎法：用于严重出血（鼻部血管解剖）血管栓塞法：用于严重出血,4.全身治疗：明确出血原因；镇静剂、止血剂及维生素；输血或血浆 5.一般处理 体位：坐位或半卧位，疑有休克者，应取平卧低头位。嘱病人尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐，窒息。,第十三章 鼻窦炎性疾病,基本概念：“鼻窦炎”应更名为“鼻-鼻窦炎”：鼻窦炎必然同时合并有鼻炎。鼻窦炎可以单个鼻窦病变也可以多个鼻窦同时发病。全组鼻窦炎：一侧或两侧的鼻窦均发病。鼻窦炎的发生机制：窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍。上颌窦 筛窦额窦蝶窦,第一节 急性鼻窦炎Acute Sinusitis 掌握,全身病因 疲劳 受寒 营养不良 维生素缺乏 卫生差 特应性体质,病因Etiology,局部病因 鼻腔疾病 邻近病灶 直接感染 鼻腔填塞 气压骤变,病因Etiology,局部病因 鼻腔疾病,窦口鼻道复合体OMC 鼻窦的引流、通气,局部病因 鼻腔疾病 邻近病灶：第2前磨牙、第1/2磨牙,窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气,病因Etiology,病因Etiology,局部病因 鼻腔疾病 邻近病灶 直接感染,窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气,病因Etiology,局部病因 鼻腔疾病 邻近病灶 直接感染 鼻腔填塞,窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气,病因Etiology,局部病因 鼻腔疾病 邻近病灶 直接感染 鼻腔填塞 气压骤变,窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气,致病菌Mrcrobiology,球菌 肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌 卡他球菌 杆菌 流感杆菌、变形杆菌、大肠杆菌 厌氧菌,病理Pathology,卡他期 贫血血管扩张水肿细胞浸润 化脓期 坏死脱落小血管出血化脓 并发症期骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症,临床表现Clinical Manifestation掌握,全身症状：畏寒、发热、食欲减退等 局部症状：鼻塞：持续性鼻塞 多脓涕：脓性或黏脓性 头痛或局部疼痛 嗅觉减退,头痛的特点,前组：头颅表面，前部头痛（额）后组：头颅后部，后部头痛（枕）特定部位、时间规律,病例1：上颌窦炎Maxillary sinusitis,男性，37岁 主诉：右侧头部和面颊部疼痛半个月,。,病例2：额窦炎(Frontal sinusitis),男性，23岁主诉：左侧头部及眶周痛20天,检查Examination,局部红肿压痛,上颌窦：颌面 下睑 额窦：额部 眶内上角 筛窦：鼻根、内眦 蝶窦：无,右鼻腔前面观,脓,中鼻道有脓,哪组鼻窦炎？,嗅沟有脓,哪组鼻窦炎？,局部红肿压痛 鼻腔检查请思考：,检查,1.鼻粘膜充血、肿胀 2.中鼻道积脓-前组鼻窦炎 3.嗅裂区积脓-后组鼻窦炎 4.单侧鼻腔脓液恶臭-牙源 性上颌窦炎,检查Examination,局部红肿压痛 鼻腔检查 X线检查 上颌窦穿刺(诊断/治疗),鼻窦内窥镜检查,局部红肿压痛 鼻腔检查 鼻腔内镜检查 上颌窦穿刺(诊断/治疗),X线检查,检查Examination,上颌窦穿刺,部位:1.5cm 方向:外眦 并发症 面颊皮下气肿、感染 眶内皮下气肿、感染 翼腭窝感染 气栓（应急置病人头低位和左侧卧位，急救）,诊断Diagnosis,“感冒”持续一周不愈，甚至全身及局部症状加重，则须排除鼻窦炎。1鼻塞、多脓涕、头痛 2鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流 3X线检查,治疗Treatment 掌握,原则 根除病因 保证引流通畅 控制感染 预防并发症,治疗,全身治疗 一般治疗 抗炎治疗（敏感足量抗生素）局部治疗 鼻部治疗（减充血剂和糖皮质激素）上颌窦穿刺（感染急性期禁忌，仅用于上颌窦炎）,第二节 慢性鼻窦炎chronic sinusitis,急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致，单侧或单窦发病，但双侧发病或多窦发病极常见。病因 与急性化脓性鼻窦炎相似。,临床表现（掌握）,1.全身症状：轻微2.局部症状 多脓涕 鼻塞 头痛：少见，多为钝痛和闷痛 嗅觉减退或消失 视觉功能障碍：眶并发症之一,鼻源性头痛特点：1.伴发症状：鼻塞、流脓涕和嗅觉减退 2.有时间规律性：白天重、夜间轻 3.休息、滴鼻药、改善引流、鼻腔通气后头痛减轻。,检查和诊断,粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，有息肉。脓液位于中鼻道、嗅裂，或下流积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。影像学检查：x线平片、鼻窦CT扫描。,治疗,保守治疗：滴鼻剂：1麻黄素生理盐水滴鼻液。上颌窦穿刺冲洗；每周12次。负压置换法：用于慢性全鼻窦炎。手术治疗 中鼻甲、下鼻甲部分切除术、鼻中隔偏曲矫正术、功能性内窥镜鼻窦手术,第三节 儿童鼻窦炎,特点：1.多发病、常见病：解剖特点：窦口大、鼻道窄、发育迟抵抗力差邻近器官影响 2.常常不是一个孤立的疾病，常伴有邻近器官的病变，如中耳炎、腺样体炎或肥大、哮喘或支气管炎。,临床表现：与成人相似，全身症状较重治疗：保守治疗为主，手术慎重。（全身用药，局部用药，负压吸引）,第十四章 鼻源性并发症,邻近器官并发症：常见眶内并发症：少见 颅内并发症：罕见,眶内并发症：掌握 1.眶内炎性水肿（眶骨膜炎）：最轻，发生最早；眼睑水肿和轻压痛，无眼球运动受 限，眼球突出、移位及视力减退等症状。治疗：足量抗生素 2.眶壁骨膜下脓肿:症状较前加重，可有眼球运动受限，眼球突出、移位及视力减退等症状。治疗：切开引流+抗生素+鼻窦手术,3.眶内蜂窝织炎、眶内脓肿：最严重的鼻源性眶内并发症，除上述症状外全身症状明显。治疗：及早行鼻窦手术，同时用全身抗生素4.球后视神经炎 只有后组筛窦或蝶窦的炎性病变可引起。治疗：及早行鼻窦手术,眶内蜂窝织炎,眶壁骨膜下肿脓,颅内并发症：掌握 1.硬脑膜外脓肿 2.硬脑膜下脓肿 3.化脓性脑膜炎 4.脑脓肿 5.海绵窦血栓性静脉炎 发病率：额窦蝶窦筛窦上颌窦,临床表现 颅内压增高症状：头痛、恶心、呕吐 发热，以高热为主 精神症状：烦躁不安、神志淡漠、模糊、谵妄甚至昏迷 局灶性的大脑皮层受侵症状：性格改变、书写不能、失读症等治疗 鼻窦手术、开颅手术、抗生素（能透过血脑屏障）,第十五章 真菌性鼻及鼻窦炎,是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病。病因：常见致病真菌是曲霉菌、念珠菌,分型与病理掌握 1.非侵袭型（NIFRS）真菌球（FB）变应性鼻及鼻窦炎（AFRS）病理学特征：真菌感染局限在鼻窦腔内，黏膜和骨壁无真菌侵犯。2.侵袭型（IFRS）急性（AIFRS）慢性（CIFRS）病理学特征：真菌感染不仅局限在鼻窦腔内，同时侵犯黏膜和骨壁，并可向鼻窦外周围结构和组织发展（眼眶、前颅底等）,临床表现：掌握 1.鼻塞 2.流脓涕（有恶臭）3.面部隆起和疼痛 4.眼眶受累症状（眼球突出、移位、复视、上睑下垂、视力减退或失明）5.全身症状（一般情况不良、发热）6.鼻窦CT特征性表现：窦内不均匀密度增高，70%有时可见高密度钙化斑，可有窦壁膨隆或吸收，甚至骨质破坏。,治疗：掌握 1.手术治疗 NIFRS:窦内病变清除术 IFRS：鼻窦清创术 2.药物治疗：常用伊曲康唑和二性霉素 NIFRS:不需用 IFRS：术后必须用,第十八章 鼻内镜外科技术,历史回顾：Stammberger,Messeklinger,Kennedy80年代中期，传入中国基本原理：窦口鼻道复合体的病变导致鼻窦引流不畅，引起慢性鼻窦炎清除病变，开放阻塞的窦口，恢复鼻腔鼻窦的引流和通气，病变的黏膜可恢复正常,应用范围：1、鼻腔鼻窦手术 2、鼻眼相关外科手术泪囊鼻腔造孔术视神经管减压术 3、颅底外科手术垂体瘤手术 4、头颈肿瘤外科,内镜鼻窦手术,基本方法包括从前向后法（Messerklinger术式）和从后向前法（Wigand）。1.麻醉方式：采用局麻或全麻。2.术前准备：仰卧、常规消毒、收缩鼻腔。,收缩后暴露中鼻道前端钩突,3.基本步骤：切除钩突,开放/切除前组筛窦开放上颌窦上颌窦自然孔的处理,开放/切除后组筛窦,清除筛窦残余筛房，筛窦充分开放,鼻腔手术后情况,1.鼻中隔矫正术2.处理鼻出血 鼻腔微填塞3.后鼻孔闭锁修复,内镜鼻腔手术,鼻内镜手术并发症,颅内并发症 颅内血肿、气脑、脑脊液鼻漏、脑膜膨出及脑实质损伤。眶及眶周并发症 视力障碍、眶内血肿、气肿、眼球运动障碍、泪道损伤鼻内并发症 术腔粘连、窦口闭锁、出血全身并发症,第四章 鼻的先天性疾病,第一节 鼻部脑膜脑膨出病因：胚胎时期脑组织经尚未融合的骨缝疝至颅外，或正常分娩过程中胎儿颅压增高所致。临床表现：1.鼻外型 2.鼻内型,诊断：1.水样鼻分泌物是本病重要特征 2.与鼻息肉鉴别治疗：手术治疗 颅内法 颅外法,第二节 先天性后鼻孔闭锁 可为单侧性或双侧性，闭锁处组织可为膜性、骨性或混合性。临床表现：新生儿一旦出现鼻阻塞，必将导致闭口时呼吸困难，甚至死亡。童年或成年病人可仅有鼻阻塞，单侧闭锁时可无症状。,诊断：凡新生儿呼吸困难，不能正常哺乳者，均应考虑此病。导尿管或卷棉子试探内镜治疗 手术:经鼻腔、经腭、经鼻中隔、经上颌窦,第十六章 鼻囊肿,分类 鼻前庭囊肿 鼻窦囊肿 黏液囊肿：最常见，危害大。黏膜囊肿：多见上颌窦，常无症状，勿须治疗。上颌窦牙源性囊肿：含牙囊肿、牙根囊肿。,鼻窦黏液囊肿好发部位：筛窦额窦上颌窦蝶窦病因：与鼻窦自然开口堵塞有关病理：囊壁即是鼻窦黏膜,临床表现：囊肿增长缓慢，早期可无症状，进一步发展可引起下列症状：眼部症状：眼球移位、眶尖综合症、视力障碍 面部表现：局部隆起 鼻部表现：自发性、间歇性的清亮鼻溢 其他表现：头痛、发热,诊断 注意与鼻腔鼻窦恶性肿瘤鉴别治疗 以手术治疗为主,第十七章 鼻颅底肿瘤,概述：有良性和恶性之分良性肿瘤 骨瘤、软骨瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤、血管瘤、内翻性乳头状瘤恶性肿瘤 好发部位：上颌窦筛窦额蝶窦。病理分类：鳞癌、腺癌、腺样囊性癌、淋巴上皮癌、未分化癌,第一节 良性肿瘤血管瘤hemangioma分类：毛细血管瘤（80%）和海绵状血管瘤好发部位：鼻中隔、下鼻甲、上颌窦内临床表现：反复发作鼻出血,内翻性乳头状瘤特点：术后易复发，易恶变，属交界性肿瘤。临床表现：一侧鼻腔出现持续性鼻塞、渐进性加重，伴脓涕，偶有血性涕，或反复鼻出血。治疗：以手术为主，常用手术方式鼻内镜手术、鼻侧切开、颅面联合径路。随访：很重要,第二节 恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤原发性少见，大多为继发性。病理类型：上皮源性癌肿为主，其中未分化癌和鳞状细胞癌占80%以上。,临床表现：早期表现单侧脓血鼻涕：单侧面颊部疼痛或麻木感：肿瘤侵犯眶下神经所致。单侧鼻塞：多为进行性，肿瘤压迫鼻腔外侧壁内移、或破坏鼻腔外侧壁侵入鼻腔所致。单侧上列磨牙疼痛或松动：肿瘤向下侵及牙槽所致。,晚期表现（肿瘤进而破坏窦壁，侵入邻近结构和器官）面颊部隆起或进而发生瘘管或溃烂眼部症状 硬腭下榻、牙槽变形顽固性神经痛和张口困难头痛颈淋巴结肿大,诊断 遇40岁以上患者，近期出现单侧鼻塞、血性鼻涕者，或长期鼻窦炎近期出现剧烈头痛和鼻出血者，多次“鼻息肉”切除手术后迅速复发者，应怀疑鼻腔恶性肿瘤。治疗 手术+放疗+化疗,鼻窦恶性肿瘤,上颌窦恶性肿瘤占60-80%临床表现：破坏内壁-侵入鼻泪管 泪溢侵犯下壁-牙槽突 牙痛、牙麻木、牙松动、脱牙硬腭 隆起、溃破,侵犯上壁-眶底（眼球移位、固定、复位）向后侵犯颞下窝或翼腭窝-张口困难侵犯外壁骨膜压迫眶下神经-面部麻木及神经痛加剧。,诊断年龄较大，单侧有鼻部症状，和邻近部位症状和头痛。前后鼻镜检查：新生物，中道嗅裂血迹，下鼻甲向内侧推移。活检鼻窦CT、MRI等。,治疗 综合治疗放疗：术前优点是缩小癌肿，阻断局部淋巴外流，减少术中机械性播散。手术化疗,谢谢！,