高甘油三酯血症的治疗目标与措施.ppt

高甘油三酯血症的治疗目标与措施The management of Hypertriglyceridemia,河北省人民医院 郭艺芳Hebei General HospitalYifang Guo,MD,从 4S 到ASTEROID:他汀重要研究的12年历程,Overall Risk Reduction for Major Coronary Events by Age:A Meta-analysis,LaRosa JC,et al.JAMA.1999;282:2340-2346.,No.of EventsRRR,%ARR/1000 NNT P,65 y74053932(23 to 39)44(30 to 58)0.0014S16812238(19 to 53)98(43 to 154)23 0.001CARE1116942(20 to 57)65(27 to 103)(17-33)0.001LIPID34927025(11 to 37)42(17 to 67)0.001AFCAPS1127832(8 to 49)21(5 to 38)0.0165 y130295131(24 to 36)32(24 to 40)0.0014S45430938(27 to 47)83(55 to 110)0.001CARE16314314(-9 to 32)14(-8 to 37)31 0.21LIPID36628725(12 to 37)31(13 to 48)(25-41)0.001WOSCOPS24817431(16 to 44)23(11 to 34)0.001AFCAPS713847(22 to 63)19(8 to 31)0.001,PI Statin(95%CI)(95%CI)(95%CI)Value,他汀类药物显著降低心血管死亡率与全因死亡率,LaRosa JC,et al.JAMA.1999;282:2340-2346.,血脂不是动脉粥样硬化性疾病唯一的危险因素胆固醇不是血脂谱中唯一的有害成分他汀不是唯一的调脂药物为全面控制心血管危险，仅仅他汀降胆固醇是不够的,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,50,100,150,200,250,300,350,400,Men,Women,RR,TG(mg/dL),Castelli WP.Can J Cardiol.1988;4:5A-10A.,Impact of TG Levels on Relative Risk of CHD:Framingham Heart Study,SHEEP:Risk Factors for Nonfatal MI in Men and Women,SHEEP=Stockholm Heart Epidemiology Program.Reuterwall C et al.J Intern Med.1999;246:161-174.,Risk FactorDiabetes High TC(6.5 mmol/L)High TG(6.3 mmol/L)HTN(170/95 mm Hg)Overweight(BMI 30 kg/m)WHR(0.85)Physical inactivitySmokingJob strain,Men,Women,Odds Ratio,Events/1,000 in 8 yr,Assmann G et al.Am J Cardiol.1992;70:733-737.,TG(mg/dL),44,93,132,81,0,50,100,150,200(157/3,593),200-399(84/903),400-799(14/106),800(3/37),HypertriglyceridemiaAn Independent Risk Factor for CHD:PROCAM Study,0,2,4,6,Mean annual CHD mortality rate/1,000,Adapted from Fontbonne A et al.Diabetologia.1989;32:300-304.,Cholesterol(mg/dL),220,220,220,220,TG 123 mg/dL TG 123 mg/dL,Fasting TG and Risk for CHD Death:Paris Prospective Study,最新荟萃分析表明,冠脉事件危险性随甘油三酯水平增高而增高,甘油三酯水平是冠心病独立危险因素在重点关注胆固醇的同时 亦应关注甘油三酯,甘油三酯水平的分类,Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA 2001;285:2486-2497.,高甘油三酯血症的治疗原则,边缘升高(1.702.25mmol/L)：指导其积极改善生活方式，如控制饮食、限制饮酒、适量运动、减轻体重等。轻中度升高():应给予药物干预。根据其血脂谱情况可单用或联合使用他汀类、贝特类、或烟酸类药物。严重升高(5.65mmol/L)：其主要治疗目的是尽快降低甘油三酯水平，预防发生急性胰腺炎。可首选贝特类或烟酸类调脂药物。,如何选用合适的降脂药物？,他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂,调脂药物治疗的疗效比较,贝特类的作用机理,贝特类,胆固醇逆向转运,LDL 颗粒大小,HDL 合成,炎症,甘油三酯,PPAR a,p-值,一级预防,总人群:,总人群:,总人群:,0.26,9.4,13.6,15.0,3,090,BIP2,0.02,34,27.3,41.4,4,081,严重CVD 事件率(%),0.006,21.7,对照,22,17.3,2,531,VA-HIT3,二级预防,HHS1,RRR(%),药物,n,试验,1.Frick MH et al.N Engl J Med 1987;317:1237452.The BIP Study Group.Circulation 2000;102:2173.Rubins HB et al.N Engl J Med 1999;341:4108,BIP=苯扎贝特梗死预防研究；HHS=赫尔辛基心脏研究；RRR=相对危险降低；VA-HIT=美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。,贝特类试验结果,Manninen V et al.Circulation 1992;85:3745,LDL/HDL 5,LDL/HDL 5,甘油三酯值以mg/dl为单位（204 mg/dl 2.3 mmol/L）,HHS:TG和LDLHDL比率高的患者CHD事件率下降显著,减少71%p 0.005,严重 CVD 事件率(%),p-值,对照,RRR(%),药物,n,试验,一级预防,总人群:,总人群:,总人群:,0.26,9.4,13.6,15.0,3,090,BIP2,0.02,34,27.3,41.4,4,081,0.006,21.7,22,17.3,2,531,VA-HIT3,二级预防,HHS1,1.Frick MH et al.N Engl J Med 1987;317:1237452.The BIP Study Group.Circulation 2000;102:2173.Rubins HB et al.N Engl J Med 1999;341:4108,贝特类试验结果,BIP=苯扎贝特梗死预防研究；HHS=赫尔辛基心脏研究；RRR=相对危险降低；VA-HIT=美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。,率(%),甘油三酯 200 mg/dl,甘油三酯 200 mg/dl,p=0.02,基线 LDL-胆固醇:安慰剂 148 mg/dl(3.8 mmol/L);苯扎贝特149 mg/dl,降低39.5%,BIP:在甘油三酯基线200mg/dl患者中事件率的下降显著,The BIP Study Group.Circulation 2000;102:217,p=0.86,时间(年),率(%),时间(年),FIELD研究,Total cholesterol：11%reductionLDL cholesterol:12%reduction Triglyceride:29%reduction HDL cholesterol:NS,FIELD研究结果,*非诺贝特与安慰剂比较*非随机比较调整研究中的他汀类使用,FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61,需要激光治疗视网膜病变,“在非诺贝特组这一作用无法用HbA1c的变化或合并用药或血压的轻度降低解释”,P=0.0003,-30%,FIELD研究结果：微血管疾病视网膜病变,FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61,FIELD研究结果：微量蛋白尿的进展(基线到研究结束),Mann-Whitney 检验:P=0.002蛋白尿情况分类:正常:35 mg/mol,“非诺贝特组的这一结果无法用HbA1c变化或合并用药或用血压轻度降低解释”,FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61,剂量及用法吉非贝齐每日0.91.2g,分23次服用非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d,常用调脂药物贝特类,常用调脂药物贝特类,不良反应-胃部不适、恶心、食欲不振-血清转氨酶升高-伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）,烟酸的作用机制,肝脏,循环,HDL,血清VLDL 使LDL分解减少,血清 LDL-C,VLDL,肝脏产生VLDL 和apo B减少,VLDL 分泌,Apo B,肝细胞,全身循环,动员 FFA,TG 合成,VLDL,CDP研究结果,ARBITER-2研究,ARBITER-2研究,Circulation，Volume 110(23),7 December 2004,pp 3512-3517,常用调脂药物烟酸类,剂量及用法-缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.52.0g/晚。-阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用,不良反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化,常用调脂药物烟酸类,食物胆固醇,胆系排泄,INTESTINE,排泄,VLDL,LDL,LDL-R,胆固醇吸收抑制剂依折麦布,Synthesis,IDL,吸收,胆固醇吸收抑制剂依折麦布,依折麦布（Ezetimibe),唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG 的作用进 一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互 作用 安全、耐受性良好,Effect of Ezetimibe Monotherapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia,Dujovne CA et al.Am J Cardiol.2002;90:1092-1097.,-1.6,-16.9*,-5.7*,+5.7,+0.4,+1.3*,-20,-15,-10,-5,0,5,10,LDL-C,TG,HDL-C,Placebo(n=226),Ezetimibe 10 mg(n=666),*P0.01.,Mean%D from baseline,联合用药基本概念,目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症,联合用药的益处,对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布或烟酸(缓释烟酸)或贝特类药等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低HDL-C，高TG，小而密LDL）患者，联合应用他汀类+烟酸(缓释烟酸)或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。,他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项,使用小剂量他汀避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL)避免与如下药物同用-环孢霉素-依曲康唑，酮康唑-红霉素，克拉霉素-蛋白酶抑制剂-胺碘酮-维拉帕米避免用于70岁老年人，特别是女性不与吉非贝齐合用,1.首选单药治疗2.进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3.必须联合用药时，不必迟疑，但应从较小剂量开始，慎密观察临床反应(肌痛、肌无力)及监测安全指标（CK、ALT、Cr、BUN）4.ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限倍、Cr、BUN明显异常即应考虑减量或停药,他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项,联合使用调脂药物,降低显著升高的甘油三酯-贝特类+烟酸-贝特类 或 烟酸+鱼油-贝特类+烟酸+鱼油混合性血脂异常的治疗作用-他汀类+贝特类或烟酸-BAS 或 依折麦布+烟酸或贝特类,Thank you for your attentions,