预防接种反应及处理原则.ppt

预防接种不良反应及处理原则 XX镇社区卫生服务中心 2012年4月21日,2,接种疫苗是预防、控制针对传染病的有效措施，但是任何一种疫苗都不是绝对安全的。各种生物制品对于人体来说毕竟是一种异物，接种后机体在产生有益反应的同时，有时也会产生一系列无益的副反应。,3,4,5,预防接种不良反应（AEFI）定义,是指接种疫苗后在使个体或群体产生对疫苗可预防疾病免疫力的同时，也可能使极个别个体产生对疫苗免疫的副作用或免疫损伤。,6,预防接种不良反应（AEFI）包括：,一般反应,预防接种异常反应,预防接种后其他不良事件,7,预防接种一般反应：,是指在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应。分为全身反应和局部反应。主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。一般反应的特点：反应程度局限在一定限度内，除个别人因机体差异反应略重外，多属轻微；反应过程是一过性的而不是持久性的；反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)；无后遗症。,8,预防接种一般反应分级,9,常见接种一般反应及其处置原则,10,全身反应,发热反应：轻度（37.137.5）、中度（37.638.5）和重度（38.6）时间：灭活疫苗56小时或24小时左右体温，一般12天，很少超过3天。个别24小时即有体温升高，612小时达高峰，持续12天。减毒活疫苗后出现发热反应的时间稍晚，如个别麻疹疫苗接种后610天内出现中度发热，类似轻型麻疹。部分可伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力、周身不适和胃肠道症状等，一般持续12天。,11,治 疗,加强观察，一般不需任何处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发其它疾病。严重者作对症处理。高热、头痛可给解热镇痛药;恶心、呕吐给予维生素B;腹痛者服颠茄片；腹泻可服吸附或收敛药。高热不退或伴有其它并发症者，应密切观察病情，必要时送医院观察治疗。,12,局部反应,注射局部红肿浸润：分为弱反应（2.5cm）；中反应（2.65.0cm）；强反应（5.1cm）。凡发生局部淋巴管/淋巴结炎者均为局部重反应。时间：大部分皮下注射疫苗数小时至24小时或稍后，局部出现红肿浸润，并伴疼痛，红肿范围一般不大，仅有少数人其直径5.0cm。有的伴有局部淋巴肿大或淋巴结炎、疼痛。一般在2448小时逐步消退。皮内接种卡介苗者，于2周左右在局部出现红肿，以后化脓或溃疡，35周结痂，形成疤痕。部分接种含吸附剂疫苗者，注射局部不易吸收，刺激结缔组织增生，形成硬结。,硬结,13,治 疗,轻度反应一般不需处理，自行恢复正常。较重的局部反应：干净的毛巾热敷，每日数次，每次1015分钟，可助消肿，减少疼痛。卡介苗的局部反应不能热敷。对特殊敏感的人可考虑给予小量镇痛退热药，一般每天23次，连续12天即可。,14,预防接种异常反应,指合格疫苗在规范接种过程中或者后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。其定义包括4方面内容：1.必须使用合格疫苗(正式批准注册、通过批质量检验,获得生物制品批签发合格证、流通渠道、在有效期内使用、疫苗冷藏储运符合要求）；2.必须实施规范性操作（接种单位和工作人员经过资质认证、正确选择接种对象、接种操作符合规范、实施安全注射）；3.必须对受种者造成组织器官、功能等损害；4.必须与事件相关的各方均无过错（事件相关的各方包括疫苗生产企业、分发单位/销售企业、接种单位、接种工作人员、受种者和/或其监护人等）。,15,下列情形不属于预防接种异常反应,（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。,16,常见疑似预防接种异常反应,无菌性脓肿热性惊厥过敏反应多发性神经炎臂丛神经炎,癫痫脑病脑炎和脑膜炎脊灰疫苗相关病例接种卡介苗后罕见的反应,17,无菌性脓肿,原因：一般多在接种含有吸附剂的疫苗时，由于接种部位不正确、注射过浅、剂量过大、使用前未充分摇匀疫苗等引起。临床表现局部较大红晕、浸润，13周出现大小不等的硬结，局部肿胀、疼痛。炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻的可自原针孔流出略带粉红色的稀薄脓液，较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤呈紫红色。溃疡未破溃前，有波动感。严重者破溃排脓，创口和创面长期不能愈合，有时形成脓腔，数月至年余不能收口，轻者经数月可自行吸收。,18,无菌性脓肿与有菌性脓肿比较,19,治 疗,轻者干热敷促吸收，每日23次，每次15分钟。无菌性脓肿未破溃前有波动感，不宜切开排脓，防感染或久不愈合，可用注射器抽取脓液，注入适量抗生素。如脓肿已破溃，或发生潜行型脓肿并形成空腔，则需切开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。有继发感染时，应用抗生素外科处理。脓肿破溃前切忌切开排脓！,20,热性惊厥,热性惊厥是指先发热，后有惊厥，体温一般38以上，多发生在发热开始12小时之内、体温骤升时。发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。预防接种引起的惊厥，多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。惊厥应与脑炎，脑膜炎，破伤风等感染性疾病，以及脑水肿，癫痫，癔症发作等疾病鉴别。,21,治疗,静卧于软床之上，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧。止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧急情况下也可针剌人中。可用物理降温和药物治疗退热。,22,过敏反应,1.过敏性休克2.过敏性皮疹3.过敏性紫瘢4.血管性水肿5.局部过敏性反应(Arthus反应)6.血小板减少性紫癜,23,1、过敏性休克,属于型超敏反应临床表现：出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群.发病呈急性经过，一般在接种后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，呈昏迷状。,24,过敏性休克很少见(预防接种后发生率为1/百万)晕厥很常见，未经培训的人员会误诊晕厥/头晕为过敏反应，反之亦然 及时有效的处理对于挽救生命至关重要,25,过敏性休克治疗,立即拨打120使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。吸氧：氧流量（鼻导管1-2L/min；面罩4-5L/min）立即皮下注射1：1 000肾上腺素,小儿为0.01ml/kg次，最大量0.33（1/3支）ml。如体重不明，用量为：2岁以下0.0625ml（1/16支）；25岁0.125ml（1/8支）；511岁0.25ml（1/4支）；11岁以上0.33ml（1/31/2支）,26,用肾上腺素1530分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松（成人10mg，儿童5mg或每次0.10.3mg/kg）+10%GS 10ml 后iv，并补充血溶量；儿童可用阿托品(每次0.03mg/kg)或654-2(每次0.31mg/kg)+10%GS 或 NS 5-10ml中iv，必要时每隔1530分钟后重复应用，至病情稳定。为阻止组胺释放，可给予氢化可的松（成人每次300500mg，儿童每次48mg/kg）+5%GS 静滴。,27,如经上述处理仍不缓解时，成人可加用去甲肾上腺素1.0mg加于5%葡萄糖盐水200300ml作静脉滴注(要严格注意不能注入血管外，以免引起局部组织坏死)。根据病情调整药物浓度及滴入速度，使血压维持在收缩压1213kPa(90100mmHg)。待血压稳定后可逐浙减量，于10小时左右停药。儿童开始按体重以每分钟0.020.1g/kg速度滴注，按需要调节滴速。,28,发生呼吸衰竭有条件时予插管给氧或肌内注射洛贝林(小儿每次0.1mg/kg)或尼可刹米（每次10-15mg/kg)呼吸停止立即进行人工呼吸和作胸外心脏按压喉头水肿阻碍呼吸应吸氧，并作气管插管。烦躁不安者可肌注镇静剂，如苯巴比妥，小儿58mg/kg,每次最大量不超过0.1g。待病情稍有好转立即转上级医院进一步处理，以防晚期过敏反应的出现。,29,30,2、过敏性皮疹,是多种原因所致的一种常见的皮肤、粘膜血管反应性疾病，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称“隐疹”、“风疹块”。临床表现近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉；发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明；发生在尿道可致尿闭；发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱心电图异常；发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。,31,（1）荨麻疹,最为多见，接种后数小时以至数日发生。全身多数大小不一风团，有的互相融合成片，多数为鲜红色。较大风团中央可呈苍白色。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛；头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系 统症状。,32,荨麻疹,33,（2）麻疹、猩红热样皮疹：,常见于接种后37天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。,34,（3）大疱型多形红斑：,接种疫苗后68小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，35天后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈，预后良好。,35,过敏性皮疹的治疗,轻症仅口服抗组胺药如扑尔敏（每次mg/kg，每日2-3次）、苯海拉明（0.5-1mg/kg，每日2-3次）、异丙嗪（1mg/kg，每日2-3次）等抗过敏治疗。重症：（1）给予1:1000肾上腺素，剂量见“过敏性休克”，静脉输液急救，吸氧。也可使用肾上腺皮质激素。（2）出现伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张剂。（3）喉水肿者立即喷入或雾化吸入1:1000肾上腺素，并可考虑皮质激素治疗（4）抽搐者尽快用适当药物镇静。（5）病情稍有好转立转院以便进一步处理，以防晚期过敏反应的出现。,36,3、过敏性紫瘢,是一种常见的变态反应性出血性疾病，主要是 机体对某些致敏物质发生型变态反应，引起 毛细血管通透性和脆性增加，导致出血。多种抗原均可引起本病，如食物、药物、微生 物、虫咬等，免疫接种是常见的诱发因素之一。,37,过敏性紫瘢临床表现：,起病较急，一般在接种某些疫苗17天发生紫癜。各系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状。皮肤紫瘢多对称性分布于双下肢皮肤，膝关节以下为多，也见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于14周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。,38,过敏性紫瘢临床表现,也可表现为腹部症状，关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。,39,过敏性紫瘢,40,过敏性紫瘢治疗,给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。糖皮质激素一般选用泼尼松（每天2mg/kg，分2次服，一般用4-6周），也可用氢化可的松（每4-8mg/kg）静滴；用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。免疫抑制剂等药物联合应用：可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。甲基泼尼松龙：对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。,41,4、血管性水肿,注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以及使用未经提纯的鸡胚细胞疫苗时易发生。常伴随荨麻疹同时发生，属第型变态反应临床表现 注射后不久或最迟于1-2天内发生；局部表现为无痛性肿胀；肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者可扩大至整个上肢；全身各部位均可发生，不同部位有不同的症状和后果；如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害，消退后不留痕迹。,42,急性局限性水肿，除多见于注射部位的肢体外，也常于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮、肢端等。水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或较苍白，质地软，为不可凹陷性水肿。,43,血管性水肿治疗,用局部干净毛巾热敷，每日3-5次，每次10-20分钟。抗过敏治疗，口服苯海拉明，成人2550mg/次，每天23次；儿童每次1mg/kg，每天34次。很快痊愈，预后良好。,44,5、局部过敏性反应(Arthus反应),重复注射某种疫苗后易于发生。以在注射局部发生急性小血管炎症为特征，其表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5.0cm以上，严重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余，愈后不留痕迹。严重者在注射部位有轻度坏死，深部组织变硬。个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂,45,46,局部过敏性坏死反应,47,48,局部过敏性反应治疗,反应范围较小，仅有红肿或硬块，一般不需处理，可以逐渐消退。症状较重者可以予抗过敏药治疗。可用氢化可的松每天0.52mg/kg，分3次口服，局部用氢化可的松油膏。若坏死，局部保持清洁，防止感染，促使坏死组织更新。,49,6、血小板减少性紫癜,临床表现（1）一般在疫苗接种后2周发生。（2）主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。（3）重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。（4）血小板减少多在50109/L以下。,50,血小板减少性紫癜治疗,（1）适当限制活动，避免外伤。（2）糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天2mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天48mg/kg。泼尼松用药一般46周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。（3）严重出血者可用丙种球蛋白，每天400mg/kg，连用5天；或每天2g/kg，静滴1天。（4）难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂，硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。（5）危及生命的严重出血可以输注血小板。,51,多发性神经炎,临床表现一般在接种疫苗后12周发病，通常开始为足部和小腿部肌肉无力和刺痛性感觉异常，在几日时间内逐渐累及躯干、臂部和头颈肌肉。表现为对称性的迅速上行性多发性神经炎，即四肢远端对称性分布的感觉、运动和营养功能障碍。起病最初表现为手指或足趾的疼痛、麻木、肢端皮肤可有痛觉过敏现象，轻触亦有疼痛，并伴有蚁走感和刺痛等异常感觉。常有自限倾向。典型感觉障碍的分布呈对称性手套和袜子感，感觉一般不消失，但病区有明显的压痛及运动障碍，首先是肌力减退，以手、足部为显，严重的可影响四肢关节的肌力，有手足部肌肉萎缩，但很少有上下肢肌肉萎缩的，引起全身性弛缓性瘫痪的也不多见。常见并发症是肋间肌和膈肌麻痹，导致呼吸麻痹、吞咽困难和无力排除支气管中分泌物。脑脊液检查蛋白质增高。一般起病后23周病情稳定，并开始逐步恢复。本病预后较好，大部分病人完全或几乎完全恢复正常功能，少数可有复发。,52,多发性神经炎治疗,大部分病人应用激素治疗有效。严重病例应给予氢化可的松，成人100300mg，儿童每天48mg/kg加在10%葡萄糖液250500ml，每日静脉滴注。病情轻者可用泼尼松(强的松)，成人每天20100mg，儿童每次1.02mg/kg口服，每日34次，一般均在数日内见效，疗程2周左右。病情好转可减量服至1个月左右停药。如有呼吸困难，关键在于维持呼吸，最理想的方法是用人工呼吸机、气管插管，保持呼吸道畅通，一般度过2周左右，大多可恢复正常。肢体疼痛对症治疗，应用止痛剂。应用葡萄糖、维生素C等静脉滴注支持疗法。,53,臂丛神经炎,临床表现一般在接种后3个月内发生。本病多见于成年人。急性或亚急性起病，病前及发病早期多伴有发热及全身症状。病初以肩和上肢的疼痛为主，继而出现肌无力和肌萎缩。臂丛神经炎临床需与臂丛损伤鉴别。后者可呈疼痛持续性或有阵发性加剧，夜间或肢体活动时疼痛更甚，病因多为臂丛邻近组织的病变压迫，如颈椎病、颈椎间盘脱出、颈椎结核和肿瘤等。治疗对症止痛药物，如去痛片，芬必得等。理疗、针灸和中医中药治疗。病程超过数周，有学者主张用泼尼松治疗或其他免疫抑制剂，对缓解疼痛有较好效果。,54,癫痫,临床表现：一般在预防接种后15天内发生。一次以上反复出现的发作。临床具有突然性，短暂性，复发性特点。发作表现可以各式各样，除了有意识改变和全身强直阵挛性发作以外，还可以有感觉，精神，情感，行为及植物神经功能异常等。脑电图记录出现脑的异常放电，即典型的癫痫样波，故脑电图检查对癫痫诊断有重要意义。治疗 癫痫治疗以口服抗癫痫药物为主。对少数难治癫痫，可考虑手术治疗，术后仍需合理用药。,55,脑病,临床表现一般在预防接种后15天内发生有意识障碍，抽搐等颅压增高的症状。病理只有脑水肿没有炎症，故脑脊液除压力增高外，常规及生化一般是正常。有癫痫发作、持续1天的意识水平严重改变、持续1天的行为改变3种情况中任何2种方可确诊。本病应与瑞氏综合征鉴别，后者是急性进行性脑病。病理特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性。临床特点是在前驱的病毒感染以后出现呕吐、意识障碍和惊厥等症状，肝功能异常和代谢紊乱（如血氨高，血糖低，凝血酶原时间延长等）。治疗降低颅内压，控制脑水肿。应用20%甘露醇静注，每次1.0g/kg，开始每6小时1次，以后酌情递减。地塞米松可同时应用。对症治疗及精心护理，惊厥者用止惊剂。保持气道通畅。记录每日出入量并维持热量。预防继发感染。,56,脑炎和脑膜炎,临床表现一般在接种疫苗后15天内发生临床表现急性发病常伴有发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡、昏迷等。如有脑膜炎者，查体可有颈项强直，克氏征和布氏征等脑膜刺激征象。本病重症者，可有中枢性颅神经麻痹、肢体瘫痪和巴氏征。脑脊液（CSF）常规及生化可以正常，或CSF中细胞数轻度至中度增多，且以淋巴细胞为主。糖及氯化物含量正常，蛋白质轻度增高。血清学和脑脊液可有特异性IgM抗体阳性，或IgG抗体有4倍增高。在CSF中有时可分离到与疫苗相一致的病毒，是确诊的重要依据。治疗抗病毒治疗：目前尚无有效的抗病毒药物，可用阿糖腺苷，剂量是15mg/kg，分3次静脉滴注，疗程为10日。应作CSF细菌培养与病毒分离。对症治疗：应细致密切观察患儿病情变化，控制高热和惊厥，保持呼吸道通畅等，维持体液和电解质平衡，并积极控制脑水肿等均为主要治疗措施。,57,脊灰疫苗相关病例,发生率极低，且往往只见于免疫功能低下之儿童。临床表现服苗者疫苗相关病例：（1）服用活疫苗(多见于首剂服苗)后435天内发热，640天出现急性弛缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰。（2）麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒者。（3）如有血清学检测脊灰IgM抗体阳性，或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。服苗接触者疫苗相关病例：（1）与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后660天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断。（2）麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。（3）如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体(或中和抗体)4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者，则诊断依据更为充分。治疗：使用维生素营养神经药物，加强麻痹肢体功能锻炼。有后遗症者，建议手术矫治。,58,接种卡介苗后的异常反应,1.淋巴结炎 2.骨髓炎3.全身播散性卡介苗感染,59,1、淋巴结炎,临床表现（1）卡介苗接种后同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃，淋巴结可一个或数个肿大。（2）分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌，培养阳性，菌型鉴定为卡介苗株，淋巴结组织病例检查为结核病变。治疗（1）若局部淋巴结继续增大，可口服异烟肼或加用利福平，局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷，最好采用油纱布，起初每天换药1次，好转后改为23天换药1次。大龄儿童可以采用链霉素局部封闭。（2）脓疡有破溃趋势，应及早切开，用20%对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流。若脓疡自发破溃，用20%对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷。,60,2、骨髓炎,临床表现本病好发部位以四肢长骨，尤以股骨、胫骨、骨骺及股骨颈为多见，可单发也可多发，有的病例可形成脓肿。呈慢性良性过程，症状一般轻微，可有轻度发热、病变部位肿胀、轻度疼痛与功能障碍，患儿全身健康状况良好。治疗用异烟肼和利福平治疗，疗程至少6个月。因为卡介苗菌株对吡嗪酰胺存在天然耐药性，故联用时不加吡嗪酰胺。,61,3、全身播散性卡介苗感染,临床表现卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜炎等其它部位结核。一般表现长期发热、体重下降或不增、易合并机会性感染。诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株。处理原则联合抗结核治疗，一经发现，转上级有关医疗单位诊治,62,预防接种后其他不良事件,局部化脓性感染全身化脓性感染晕厥癔症群体性癔症卡介苗接种事故的处理,63,局部化脓性感染,常因接种时注射器材或疫苗污染，或接种后局部感染引起。临床表现1.局部脓肿（1）以浅部脓肿较为多见，在注射局部有红、肿、热、痛的表现。边缘不清楚，有明显压痛。脓肿局限后，轻压有波动感。（2）深部脓肿极为少见，有局部疼痛和压痛，全身症状和患肢的运动障碍比较明显。（3）病人有全身疲乏、食欲减退、头痛、体温升高，有时有寒颤等症状。2.淋巴管炎和淋巴结炎（1）淋巴管炎以注射侧肢体最为多见，病灶上部的皮肤出现红线条，轻触较硬而疼痛。同时伴有发冷、发热、头痛等症状。（2）局部淋巴结炎有时单独发生，有时同时出现多处淋巴管炎，常伴有同侧淋巴结肿大，以注射侧腋下淋巴结和颈淋巴结最为多见。局部红、肿、痛、热，有显著压痛，严重者常化脓而穿破皮肤，形成溃疡。,64,3.蜂窝织炎（1）常由局部化脓病灶扩散而引起，多沿淋巴管和血管走行而播散。以充血、水肿而无细胞坏死和化脓为其特征。最常见的部位为皮肤和皮下组织，但亦可累及较深部位。（2）注射侧的上肢或颈部蜂窝组织炎症，局部红、肿、痛、热，常形似桔皮，但不像丹毒那样鲜明；边缘不甚明显，有时会有发生组织坏死和溃烂。（3）可伴有全身疲乏、食欲不振、头痛和发热等症状。治疗炎症初起时，应禁止热敷。有条件者可配合理疗。局部可外涂百多邦、金霉素软膏或鱼石脂软膏，以减轻局部炎症的症状。脓肿形成后，可用注射器反复抽脓；一般不切开引流，脓液稠厚时则应切开引流。脓肿切开或自行破溃后，可按普通换药处理。脓液细菌培养，用抗生素经验治疗（开始时）与针对性治疗（根据药敏结果）。全身抗感染治疗，可使用抗生素，同时可内服具有清热解毒、化瘀消痈功能的中药，外敷化毒膏等,65,全身化脓性感染,临床表现1.毒血症：高热、头痛、头晕、乏力、胃纳差、脉细小而快，可有黄疸、皮疹和贫血等症状。为细菌毒素引起，血培养阴性。2.败血症：寒战、高热，一般稽留热在4O左右，多汗、全身无力、皮疹或皮下瘀点、黄疸、肝脾肿大、呕吐、腹泻、出血、贫血等症状。尿常规检查有蛋白、管型、红细胞或白细胞。严重者可出现意识不清、谵妄甚至昏迷。血培养可发现病原菌。3.脓毒血症：和败血症大致相同，但寒战明显，体温呈弛张热，体内脏器和皮下组织可发生转移性脓肿。血培养可发现病原菌。,66,治疗,应早期、足量先用敏感抗生素治疗，一般可先选青霉素钠静滴，剂量应加倍。以后可根据情况更换抗生素。早期彻底处理局部感染病灶，切开引流，保持通畅。对症处理：退热、镇静、补液，维持内环境及代谢稳定和各器官系统功能；严重贫血者可酌情输血及其他支持疗法。调整机体应激性，毒血症症状严重者可在应用有效抗生素基础上，考虑少量激素治疗。,67,晕厥,临床表现1.多见于年轻体弱的女性或小学生，婴幼儿较少见。2.常在接种时或接种后不长时间内，甚至在准备接种时发生。发病突然，持续时间短，恢复完全，预后良好；3.临床表现多样。轻者有心慌、虚脱感，轻度恶心或胃部不适，手足麻木等，一般短时间可恢复正常；4.稍重者面色苍白，心跳过缓，恶心呕吐，出冷汗，手足冰冷等；5.严重者可突然失去知觉，呼吸减慢，肌肉松弛，瞳孔散大等。,68,晕厥易误诊为过敏性休克。过敏性休克虽表现有头晕、眼花、恶心、无力、出冷汗，但血压明显下降、脉搏细微而快速。并有胸闷、心悸、喉头阻塞感、呼吸困难等呼吸道阻塞症状。过敏性休克早期意识清楚或仅表现迟钝，但稍后有水肿和皮疹发生。,69,晕厥治疗,保持安静和空气新鲜，平卧，头部低下，肢抬高，同时松解衣扣，注意保暖。轻者一般不需要特殊处理，可给予喝热开水或热糖水，短时间内即可恢复。经过上述处置后不见好转，可按过敏性休克处理。,70,癔症,临床表现自主神经系统紊乱：头痛、头晕、恶心、面色苍白或潮红、出冷汗、肢冷、阵发性腹痛运动障碍：阵发性抽搐、下肢活动障碍，四肢强直感觉障碍：肢麻、肢痛、喉头异物感视觉障碍：视觉模糊、一过性复视或一过性失明精神障碍：翻滚、嚎叫、哭闹其它：阵发性嗜睡,处置原则一般不需特殊治疗如丧失知觉，促其苏醒苏醒后酌情给予镇静剂暗示治疗物理治疗尽可能在门诊治疗发作频繁不合作者，请精神神经科医生会诊处理,71,群体性癔症,临床特点急性群体发病暗示性强发作短暂反复发作主观症状与客观检查不符，无阳性体征女性、年长儿童居多同一区域，同一环境、同一年龄组、同一精神刺激、同一时间发作预后良好,防治对策及措施宣传教育，预防为主排除干扰，疏散病人避免医疗行为的刺激疏导为主，暗示治疗仔细观察，处理适度,72,卡介苗接种事故的处理,接种卡介苗时误种皮下或肌肉，以及超剂量接种引起的事故最为多见。临床表现：接种局部在25天内出现红肿，以后发生硬结，发展成中心软化、破溃而成脓肿。接种部位同侧腋窝、锁骨下可伴有淋巴结肿大。可有体温升高，伴有乏力、烦躁、食欲减退，个别儿童肺部可闻及干性或湿性罗音。X线检查可见肺纹理增加和肺异常阴影，但极少引起肺部结核。治疗：建议转东莞慢病院治疗。,73,预防接种的偶合症,在大量的接种人群中，会遇到一些偶合其它疾病的情况。严格讲，可分为偶合、诱发和加重原有疾病三种情况。偶合是指被接种者在接种时正处于某种急性传染病的潜伏期或前驱期，或其它疾病即将发作时，接种后恰好发病的。诱发是指被接种者患某种慢性病，但临床症状不明显，接种疫苗后使某种疾病的临床症状变得明显了，或影响生理过程。加重是指病人原有慢性疾病，接种疫苗后立即引起加重或急性发作。,74,偶合疾病严格来说不属于预防接种反应。偶合其他疾病实际上是一种巧合，即不论接种与否这种疾病都会发生。因此与接种关系不大。诱发或加重原有疾病与接种有一定关系，如不进行接种就不一定发生或发作。偶合症常被误认为是接种反应，这种误诊容易延误病情，必须正确区分认真处理。区别要点：发病时间和临床表现与疫苗接种后固有的反应不符合。临床、实验室或病理解剖诊断能确诊为某一疾病，或根据潜伏期或疾病发展规律能推论出。,75,医务人员如何应对预防接种反应？,76,随着免疫扩大规划的实施，疫苗品种越来越多，接种人次数飙升，接种门诊工作量猛增，而预防接种相关的不良事件也随之增多，由于未能作出合适的处理，时常引发接种纠纷。我国疫苗流通和预防接种管理条例于2005年6月1日实施，相关的法律配套文件还未出台，卫生部门对此类事件的防控和应对能力需要加强。,77,预防接种反应发生的应对策略,1.接诊病人时态度要和蔼、耐心；2.详细询问病史、仔细体检，必要时做相关辅助检查，以排除偶合疾病（例如：患儿接种疫苗后发热，要问什么时候接种疫苗，什么时候出现发热，以了解其时间关联性；这几天小孩有没有什么不舒服，有没有受凉，胃纳情况，检查咽喉部有没有充血，心肺听诊是否异常，以排除上呼吸道感染等偶合疾病）3.若考虑为预防接种的一般反应（如排除偶合疾病的发热、局部红肿），应告知家长这种反应是疫苗正常反应，多为一过性的，不会造成组织器官不可恢复的损伤。这类反应往往不需处理，一般23天可自行恢复；对于反应较强的个体亦可单纯对症治疗，如降温或局部热敷等。同时应告知家长若发热超过3天或出现其它症状时随时就诊。,78,预防接种反应发生的应对策略,4.若发生较严重的异常反应，应及时对症处理，必要时转上级医院治疗。并交由负责处理预防接种反应的公卫医师与家属沟通和解释。卫生部表示：关于异常反应的调查诊断，由于造成预防接种异常反应的因素非常复杂，所以在国家工作规范和鉴定办法中明确规定，在省、市、县级疾病预防控制机构成立预防接种异常反应诊断专家组，负责开展预防接种异常反应的调查诊断，专家组由临床、流行病、医学检验、药学、法医等相关学科的专家组成。受种方、接种单位、疫苗生产企业对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。,79,预防接种反应发生的应对策略,5.由公卫医师登记、调查和随诊。,80,预防接种反应的预防,正确掌握禁忌症：不单纯追求接种率，而对不应接种或需要暂缓接种的人进行接种。不要怕出现反应或已出现反应而任意扩大禁忌症范围。正确实施操作规程：接种前询问，必要时体检预防某些偶合病例或避免一些反应。接种按规范操作。接种后要留观；接种现场应备有急救药。规范化管理：严格对象、程序、登记记录。实施安全注射,谢谢聆听！,