预激伴房颤护理查房.ppt

,心内一科 护理查房,预激综合征合并心房颤动,心室预激伴心房颤动概述,房颤是临床最常见的心律失常之一,随着年龄的增长发病率越来越高，据统计，75岁以上人群可达10%；心室预激是一种相对少见的心律失常，合并室上性心动过速称为预激综合征。单纯预激综合征或房颤都不可怕，但是预激综合征伴发房颤则是严重的恶性心律失常，患者常有发生室颤而猝死的危险。2014.3月我科收治一位预激综合征伴发房颤的患者，今天让我们大家一起来分享这个病例。,病历汇报,患者，女 63岁。主诉：因突发胸闷，胸痛2天入院。现病史：患者2014-2-28 23:00无明显诱因出现胸闷、胸痛，休息2小时未缓解，到外院就诊。心电图检查示房颤伴心室预激，心率172次/分，血压60/40mmHg，遂行“同步电复律”治疗，患者恢复窦性心律，胸闷、胸痛症状缓解。此后反复发作2次，分别给予同步电复律治疗，复律后心电图均为窦律，心室预激。为进一步治疗于2014-3-2 转至我科。,既往史:既往“发作性心悸、黑曚”病史30年，每次持续数秒 钟，突发突止。高血压病史5年。查体：T 37.1 P 72次/分 R19次/分 BP 160/94mmHg 心率72次/分，律整，其余未见阳性体征入院诊断:1.心律失常 预激综合征 阵发性心房颤动 2.高血压病,病历汇报,辅助检查：超声心动图：LVEF 73%（正常为50%），未见明显室壁运动 异常。动态心电图：窦性心律，预激综合征，ST-T 改变。入院化验：三大常规、肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、凝血功能等指标未见异常。胸片：未见明显异常。,病历汇报,治疗：03-06 15：00在局麻下行预激综合征射频消融术，手术顺利，旁道射频消融成功，16：45安返病房。给予持续心电、血压监测，生命体征平稳，常规补液，右侧股动脉穿刺处加压包扎，沙袋压迫。17:50患者出现胸闷、大汗，心率41次/分，血压66/41mmHg，考虑迷走反射，立即给予阿托品0.5mg静推2次、多巴胺10mg静推、多巴胺静脉泵入，19:00心率90次/分，血压119/77mmHg。多巴胺稀释液持续静脉泵入至术后第三天血压平稳。2014-3-11 患者病情平稳，出院。,病历汇报,心室预激及预激综合征的定义,定义：1.心室预激是一种房室传导的异常现象，心房冲动经附加 通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为“预激”。2.预激综合征：预激合并室上性心动过速发作者称为预 激综合征(WPW）。,病因：预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房 室附加通道（简称旁路）存在，患者大多无器质 性心脏病。,预激综合征的病因,预激综合征的机制,心房颤动定义,定义：简称房颤，指规则有序的心房电活动消失，代之以快 速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一，可发生 于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤 立性心房颤动。,病因：1.心血管系统病变：(风湿性)心瓣膜疾病、高血压性心脏 病、缺血性心脏病、窦房结疾病2.非心源性疾病：肺部疾患、甲亢、中毒（酒精、咖啡）3.“孤立性”房颤：青年患者，占房颤总发病率的15-30%,心房颤动的病因,分类：按其发作特点和对治疗的反应，可将心房颤动分为五种类型：1.阵发性房颤本病人属于此种类型2.持续性房颤3.长期持续性房颤4.持久性房颤5.初发房颤,心房颤动的分类,预激综合征伴房颤,1.心室预激：单纯预激并无症状。2.预激综合征：在发病时心率快，频率可达180200次/分左右。突然发病，突然消失。每次发病短则几分钟，长则数小时、数天，病人除感觉心悸外，还有胸闷、胸痛、头晕、甚至晕厥。本病人黑曚病史30年，突发突止。3.预激综合征伴房颤：此类房颤冲动大部或全部经旁路传至心室，心室率多在200次/min左右，个别可达到 300次/min。除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭、室颤甚至猝死。,诊断主要靠心电图表现。,预激综合征伴房颤的诊断,正常心电图,QRS0.11秒,P-R0.12秒,T波倒置,Delta波,心室预激的典型心电图特征Delta波,心室预激心电图特征,（1）有预激波（波）；（2）P-R间期缩短，0.11秒；（4）继发性ST-T改变。心室预激分为A、B两型。,A型预激,预激波和QRS波群在V1导联向上，其旁道位于左侧房室瓣环周围。（本病人属于此种类型）,B型预激,预激波和QRS波群的主波V1导联向下，在左胸导联V5向上，其旁道位于右侧房室瓣环的周围。,房颤心电图表现,ECG特征：P波消失出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350600次/分钟心室律极不规则QRS波群形态一般正常,预激综合征伴房颤心电图,1.P波消失 2.心室率极快 3.QRS波群宽大畸形，三不等：振幅不等、宽度不等、R-R 间期不等，有时可伴预激波；,预激综合征伴房颤诊断,1.预激综合征伴房颤心电图需与室性心动过速鉴别，因为当预激综合征伴房颤心室率极快时，也可貌似规整。2.如患者有明确的预激综合征病史，心电图出现以上波形，可明确诊断为预激综合征伴房颤。3.凡是房颤患者的心电图，出现下列情况时应考虑预激综合征伴房颤：未见到典型的房颤波；心室率快（200次/min左右），QRS波群宽大畸形，RR间距明显不等并缩短。,预激伴房颤治疗原则及方法,一、治疗原则：首先判断血液动力学状态。若不稳定，有进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等，直接行同步电复律。二、治疗方法：1、同步直流电复律：血液动力学不稳定，短时间内不能自行终止者首选。2、药物复律：血流动力学稳定，心动过速尚能耐受者首选。3、射频消融术：根治。,治疗同步直流电复律,一、电复律前评估 1.电复律前急查电解质、凝血功能情况，检查是否合并有器质性心脏病及心功能不全。2.评估血栓栓塞的风险，给予抗凝治疗。房颤发作48小时应用华法林抗凝。,二、方法：采用同步直流电复律，能量选择：双向波100-200J 单向波200J开始 再次复律时，最大可用到 双向波200J,单向波300J。一般不超过3次。,治疗同步直流电复律,治疗药物复律,一、药物选择：1.常用药物：首选心律平，其次可达龙，可延长旁路不应期，抑制其传导。2.禁用药物：洋地黄类、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（异搏定、合心爽、合贝爽），延长房室结传导时间和不应期，加速旁路传导，诱发室颤。,二、用药方法：1.普罗帕酮（心律平）：一般70 mg于10 min内缓慢静注。单次最大剂量不超过140 mg。无效者1015 min后重复一次，总量不宜超过210mg，心动过速终止后即停止注射。2.胺碘酮（可达龙）：先给予负荷量150 mg，一般5%GS20ml+可达龙0.15g 缓慢静脉推注10-20分钟，继之以5%GS47ml+可达龙0.15g，20ml/h泵入，6小时后根据病情减量。,治疗药物复律,治疗心导管射频消融术(RFCA),一、定义：是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，以阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。损伤范围在1-3mm，不会造成机体危害，痛苦小，恢复快。目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。,二、适应症：1.阵发性室上速：98%以上2.预激综合征：98%以上3.房早、房扑、房速：90%以上4.特发性室速：90%以上5.药物治疗不能满意控制心室率快的房颤：阵发性房颤达到8090%，持续性和慢性房颤也可达到6080%，再次消融成功率将进一步提高。,治疗心导管射频消融术,治疗心导管射频消融术,三、操作过程：局麻，分别将34根电极导管经股静脉、锁骨下静脉送入高位右心房、希氏束、右心室、冠状静脉窦，刺激心房和心室诱发心动过速，定位参与心动过速的房室旁道，然后应用消融导管进行局部消融治疗，重复电生理检查，若不能诱发心动过速，证实消融成功。,射频消融术前术后心电图比较,术前：,术后：,术前：1.紧张、恐惧 2.活动无耐力 与心律失常导致心排出量减少有关3.知识缺乏 缺乏疾病诱因、预防及治疗等相关知识4.有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关5.潜在并发症 心力衰竭、室颤、猝死、栓塞术后：1.血管迷走反射2.潜在并发症 心包填塞、房室传导阻滞、心肌穿孔、术后 栓塞、穿刺处出血、血肿、下肢静脉血栓、尿潴留等,护理问题,护理措施心理护理,1.态度热情和蔼，详细入院介绍，并介绍同室病友，帮助尽快熟悉环境。2.加强与病人沟通,讲解疾病相关知识，告知本病可以治愈，讲解治疗方法及配合注意事项，解除紧张恐惧，增强病人的信心和勇气。,护理措施一般护理,1.卧位：协助病人舒适卧位，尽量避免左侧卧位。2.休息：保证病室安静舒适，避免劳累，保持情绪稳定。3.饮食：低脂清淡易消化饮食，少食多餐；不喝刺激性饮料，如浓茶、咖啡、可乐等；多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。4.安全护理：24小时留陪人，讲解安全注意事项，头晕不适时 立即卧床，避免跌倒、摔伤。,护理措施用药护理,1、正确用药：备好心律平、可达龙，注意药物浓度、用药速度，严密心电监护。2、观察药物不良反应：（1）心律平：用药过程中严密观察心率、心律变化，注意有无 长间歇。（2）可达龙：不良反应有低血压、心动过缓、静脉炎、肝功能损害。特别注意预防静脉炎。（3）抗血小板、抗凝药物：观察出血倾向。（4）及时关注患者化验检查结果，如凝血全项、肝功、电解质等，及时汇报调整用药。,护理措施专科护理和病情观察,1.加强巡视：重视患者主诉，警惕房颤发作。2.持续心电监护：严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度、心电图波形变化，电极片放置应避开除颤部位。3.注意有无休克早期表现：严密观察神志、面色、肢端温度、尿量。4.备好抢救物品、药品、除颤仪、心电图机，做好抢救准备。5.观察电复律术后并发症。6.观察射频术后并发症。,同步直流电复律术前准备,1.解释目的，取得配合并签字同意；术前禁食4-6h，排空大小便；建立静脉通路。2.尽可能校正酸碱或电解质平衡紊乱，确定没有地戈辛过量或中毒，房颤有栓塞者抗凝治疗2周。3.物品准备：除颤器、心电图机、心电监护仪、抢救车、临时起搏器等。4.病人仰卧于硬木板床上，勿与金属导电物相接，取下假牙，松解衣扣与腰带，非操作人员远离床边。5.记录常规心电图，连接除颤仪导联线，电极片避开除颤部位，选择R波最高的导联，以确保同步。,6.测血压、吸氧5-10分钟。7.给予地西泮1020mg或力月西IV，直到病人处于嗜睡状，注意病人呼吸。8.两电极板涂满导电糊，置于胸骨右缘第二肋间及心尖部。在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。9.选择同步直流电复律。,同步直流电复律术前准备,同步直流电复律术后护理,1.复律成功，记录12导联心电图，继续心电监护至少24h。2.保护呼吸道畅通，观察呼吸情况。3.观察四肢活动，动脉搏动，注意有无血栓脱落情况。4.清醒后2小时内暂不进食，之后给予高热量、高维生素，易消化饮食，保持大便通畅。5.复律成功后，指导病人坚持用药物来维持疗效。6.烧伤的皮肤应使用湿润烧伤膏缓解症状。7.观察有无并发症：心律失常、低血压、急性肺水肿、栓塞、皮肤灼伤、心肌损伤。,心导管射频消融术前准备,1.常规术前检查。2.备皮：常规颈部、腋下、双侧腹股沟间备皮。3.练习床上大小便。4.检查病人的足背动脉搏动情况，做好标记。5.建立静脉通路。6.饮食：术前4-6h禁饮食，按医嘱照常服药。7.术前3-5天停用所有抗心律失常药物。8.睡眠：如失眠或精神紧张者可服用安定片。术前可遵医嘱给予地西泮10mg肌肉注射。9.心理护理：使其放松心情，积极配合手术治疗,射频术后护理护理措施,1.安置病人：应保持穿刺肢体平伸，不屈膝。2.监测生命体征：心电监护24小时。3.肢体活动：病情允许应尽快下床活动，防止静脉血栓形成。4.穿刺处避免抓挠，防止感染。5.术后饮食：低脂、高蛋白、高维生素易消化清淡饮食，禁食牛奶，豆制品及产气的饮料，防止出现腹胀。6.心理护理：24h内患者可能会有胸部隐痛不适，告知患者正常反应，指导放松。7.术后常规静脉补液1000-1500ml。8.房颤消融治疗的病人术后常规抗凝治疗。服药过程中观察有无出血倾向。,射频术后护理术后负效应观察与护理,1.血气胸、血栓栓塞、房室传导阻滞、心脏压塞：术后立即进行心电图检查，持续心电监护，加强巡视，观察有无胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难等不适症状，及时通知医生，以便早期发现以上并发症。2.穿刺处有无渗血、血肿和血栓栓塞：观察足背动脉搏动情况，肢体远端皮肤颜色、温度和感觉。3.尿潴留：观察排尿情况，一旦发生尿潴留要及时诱导排尿或导尿。,射频术后迷走反射的观察和护理,一、血管迷走反射：迷走神经反射亦称血管抑制性（迷走性）晕厥或单纯性晕厥，发生率3%5%。二、临床表现：1、心率减慢，50次/分；2、血压下降，90/60mmHg；3、面色苍白；4、恶心、呕吐；5、出冷汗、头面部湿冷；6、严重者意识丧失，大小便失禁。,射频术后迷走反射的观察和护理,三、发病原因：1.精神过度紧张 2.血容量不足 3.疼痛刺激、局部血肿形成 4.空腔脏器的扩张刺激：术后尿潴留；大量进食，胃肠道突然剧烈扩张。,射频术后迷走反射的观察和护理,四、预防：1.心理护理2.术前缩短禁食时间，适当补液。3.穿刺血管时应充分局麻，做到无疼痛刺激，力争一次成功，以减少动脉损伤、出血及血肿。术后拔鞘管时动作轻柔。4.术后及时进食，适当补液，避免血容量不足；导尿时一次放尿不超过500ml。5.观察神志、面色、皮肤温度和湿度，勤询问患者有无不适主诉，尽早发现病情变化的先兆。,射频术后迷走反射的观察和护理,五、急救措施：1.病人一旦出现血管迷走反射征象时立即通知医生抢救。2.去枕平卧，头偏向一侧，防止窒息。3.遵医嘱予阿托品0.5-1mg及多巴胺10-20mg静脉注射，1-2分钟内可重复使用，并根据医嘱持续泵入多巴胺以维持血压。4.快速补液：增加血容量。,出院指导,1.运动：不要负重或剧烈运动，1-2周可进行相对正常生活和工作，1-2月可完全恢复正常工作生活。2.饮食：低盐低脂清淡饮食，避免刺激性饮料。3.伤口护理：保持穿刺处清洁干燥，如无感染迹象，不需要敷料覆盖，应穿纯棉的内衣裤，以减少对伤口的摩擦。4.遵医嘱按时用药，1月后复查心电图。5.教会病人自测脉搏、心率，如有心悸、心慌等症状，及时就诊。,出院指导,1.术后2-3日可出院，但不要负重或剧烈运动。1-2周可进行相对正常的生活和工作。1-2月可恢复正常工作2.遵医嘱按时服药3.定期复诊，查心电图4.观察有无心悸、心慌等症状，及时就诊。,