阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH的若干进展.ppt
阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的若干进展,林果为 教授复旦大学华山医院血液科,阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展,PNH的发病机制有了深入的了解东西方囯家PNH病例的临床特征有所不同PNH和再障的关系密切直接检测GPI锚连蛋白提高了PNH诊断的敏感性和特异性PNH冶疗的进展,PNH的性质,获得性造血干细胞良性克隆性疾病异常克隆不具有自主无限扩增特性部分病例可以自愈,基因突变,X染色体上PIG-A基因(Xp22.1)突变己报道有100多种基因突变具有异质性，可累及多个编码区及剪接点一种异常细胞可有二种突变，同一患者可有一个以上异常克隆导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍,GPI锚生物合成(内质网中合成),N-乙酰葡萄糖胺 磷脂肌醇(PI),PI-葡糖胺 甘露糖 3-磷酸乙醇胺,脂质,核心结构,GPI锚连接蛋白,补体调接蛋白 衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。粘附分子 淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/CD48、CD67、CD66。,GPI锚连接蛋白,酶类 红细胞乙酰胆碱脂酶(AchE)、中性粒细胞碱性磷酶酸酶(NAP)、5外核酸酶(CD 73)。受体类 中性粒细胞III型Fc受体(FcRIIIb 或CD16)、单核细胞分化抗原(CD14)、尿激酶型纤溶酶原激活物受体(u-PAR)。血型抗原 CD55 携带的Comer抗原、AchE携带的 Yt抗原。,补体激活途径,C1 C1C2,C4 C4b2b(C3转化酶）C3 C3b P（备解素）PC3bBb C3bB(C5转化酶）C4b2b3b或PC3bnBb C8 C9 C6C7C5 C5b C5b678 C5b-9(MAC),CD59,替代途径,经典途径,CD55,Ag-Ab,具有PNH克隆的血液病,检测粒细胞GPI 锚连蛋白表达 病种 检测例数 缺失例数(%)AA 115 25(22%)MDS 39 9(23%)并发现 MDS有 PNH表达者 ATG 治疗有效(An Intern Med 1999，131:401),PNH 克隆见于淋巴增殖性疾病,检测病种 例数 NHL 87 HD 55 红细胞 CD55/CD59 CLL 49 缺失检出率 9.2%ALL 22 HCL 4(Hematol J 2001，2:33),PNH克隆见于浆细胞病,检测红细胞 CD55/CD59 缺失 病种 检测例数 缺失例数(%)MM 62 6 WM 7 2 MGUS 6 1 HCD 2 1 合计 77 10(12.9%)(Int J Hematol 2002,75:40),PNH异常细胞克隆的维持和扩增,单独 PIG-A 基因突变不是发病唯一原因。异常克隆并无增殖优势，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增。PNH患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势。,不同细胞群体外培养,细胞群 集落形成能力 CD34+CD59+(正常)正常 CD34+CD59+(PNH)显著减少 CD34+CD59-(PNH)减少,PNH异常细胞特性,PNH 异常细胞具有抗凋亡能力。PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤，缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸。,PNH患者的临床分型,溶血性PNH低增生性PNH，包括 AA/PNH 综合征。,东西方国家PNH病例临床特征,欧美 东方溶血性PNH 多 少低增生性PNH 少 多并发血栓形成 2350%311%(中)19.3%(美)6.2%(日)PNH伴AA 29%(美)37.8%(日)PIG-A基因突变 碱基缺失为主 碱基取代为主(尤为大片段缺失)(9/20)(日)合并血栓形成(肝V、肠系膜V、脑V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。,PNH和AA关系,相当密切，可以相互转化且并存AAPNH多(15%)，PNHAA少 20%30%PNH可伴骨髓再障 AA(ATG治疗后)PNH 1031%AA-PNH综合征 16.5%(我国)50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆AAPNH 生存率要高于PNHAAMDS-RA 如捡出PNH克隆者预后好，且ATG治疗有效。PNH对AA和MDS的“自然治疗”，而“AA救了PNH”。,PNH与HLA-DR2,PNH 对照HLA-DR2 58%28%AA/PNH AA(无 PNH 克隆)HLA-DR2 56%37%(Blood 2001;98:3513)T细胞介导的骨髓抑制见于 AA、MDS、PNH。,补体溶血试验的评价,Ham试验阳性率79%,但特异性高。CDA II型阳性可籍患者自身血清孵育Ham 试验阴性、糖水试验阴性及测定CD55、CD59可以鉴别。加入MgCl2(终浓度4 mmol)可增加敏感性。糖水试验阳性率88%，但易出现假阳性。蛇毒因子溶血试验阳性率81%。补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决 III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。阴性选择法可提高敏感度。,流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞数的评价,直接定量测定,敏感性特异性最高，Ham试验检出1%PNH细胞，流式可检出0.1%PNH细胞。可测定PNH克隆大小及分布。PNH克隆累及造血細胞次序为粒细胞单核、红细胞淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59敏感度高于CD55。宜测定2种以上膜蛋白缺失，以排除遗传缺陷。,嗜水气单胞菌(HEC)毒素溶血试验,原理：毒素与GPI蛋白连接，破溶正常细胞，毒素作用后细胞留存率与CD59-率一致。评价：灵敏、特异、简便、价廉。,造血干细胞移植治疗PNH,异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法指征：PNH合併骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。自身造血干细胞移植非清髓造血干细胞移植及MUD BMT,Eculizumab,人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成疗效：11例依赖输血PNH,Eculizumab 600mg i.v.qw4，一周后900mg i.v.qow 至w12，溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善(NEJM 2004，350：552)。评价：安全有效控制溶血的措施,免疫抑制剂(ATG、ALG、CsA),适用低增生性PNH原理：不论PNH或AA都有毒性T淋巴细胞克隆扩增，但不是针对锚蛋白。注意点：ATG(ALG)作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体。,基因治疗,Nishimura J 等(2001)以逆转录病毒为载体，将PIG-A基因转入缺失细胞，使其恢复GPI锚连蛋白表达。亦可转入外周血CD34+细胞。是否会加重骨髓衰竭?,谢谢!,
