阳明病篇-概说、纲要、本证.ppt

第三章 辨阳明病脉证并治,湖北中医药大学 李家庚,概要,阳明病概说,1.阳明生理,胃主燥、主降、主受纳、腐熟水谷；脾主湿、主升、主运化转输。大肠主传导糟粕，有赖肺气的肃降和津液的输布。阳明、太阴彼此协调，相济为用，共同完成水谷的受纳、腐熟、运化、吸收功能。如此则水谷精微物质得以供养全身，而化生气血。故阳明有“多气多血”之说。,阳明，是指手阳明大肠和足阳明胃而言，且与手太阴肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从示指（原称食指)外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，起于鼻梁凹陷处两侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。二者经脉相连，其腑相通，生理功能十分密切。,2.阳明病理,概要,阳明病概说,病邪侵袭阳明，致使胃肠功能失常，邪从燥热之化。且因邪正相争，其势激烈，邪实而正盛，故阳明病每多见于外感病的邪热极盛阶段，其病变性质大多属里实热证。,阳明病的病理机制，仲景概括为“胃家实”。“胃家”是整个胃肠的泛称；“实”是指邪气盛实而言。,3.阳明病成因,概要,阳明病概说,一为太阳病失治或误治，耗伤津液，胃中干燥而转属者，谓之“太阳阳明”；一为少阳病误用发汗、利小便等法，伤津化燥而成者，谓之“少阳阳明”；二为素体阳旺，或有宿食，或因燥热所感，病证直从阳明化燥成实者，谓之“正阳阳明”；另外，尚有阴寒证郁久化热，或少阴病热化证邪传阳明而成者。其中尤以太阴转归阳明者较为多见，故有“实则阳明、虚则太阴”之说。学者应该明辨阳明病中这种寒热虚实的相互转化。,4.阳明病证候表现,概要,阳明病概说,一为燥热亢盛，肠胃无燥屎阻结，出现身大热、汗出、不恶寒、反恶热、烦渴不解、脉洪大等，称为阳明热证(或称阳明经证)。二为燥热之邪与肠中糟粕搏结而成燥屎，腑气不通，出现潮热、谵语、腹满硬痛、或绕脐痛、大便秘结、手足濈然汗出、脉沉实有力、舌苔黄燥、或焦裂起刺等，称为阳明病实证(或称阳明腑证)。,5.阳明病证治分型,概要,阳明病概说,阳明热证（经证）热郁胸膈栀子豉汤证 胃热炽盛白虎汤证 胃热炽盛，津气两伤白虎加人参汤证 阳明津伤，水热互结猪苓汤证,5.阳明病证治分型,概要,阳明病概说,阳明实证（腑证）阳明燥屎阻结，燥坚偏盛调胃承气汤证 阳明燥屎阻结，痞满偏盛小承气汤证 阳明燥屎阻结，痞满燥坚俱盛大承气汤证 阳明胃热津亏，脾土受约，肠道失濡麻子仁丸证,5.阳明病证治分型,概要,阳明病概说,阳明病变证 湿热发黄证 湿热并重茵陈蒿汤证 热重于湿栀子柏皮汤证 湿热兼表麻黄连轺赤小豆汤证 寒湿发黄证于寒湿中求之 蓄血证抵当汤证 阳明病辨证：阳明中寒证吴茱萸汤证,6.阳明病治则治法,概要,阳明病概说,阳明热证清法为主。以白虎汤为代表方。阳明实证下法为主。以调胃承气汤为代表方。,7.阳明病治禁 禁发汗、利小便等法。,(一)阳明病提纲,第一节 阳明病纲要,【原文】陽明之為病，胃家實是也。(180)【提要】阳明病的提纲。【解析】1.胃家实的含义“胃家”，包括胃与大肠。说文：“胃，谷府也”。灵 枢本输：“大肠小肠皆属于胃”。实，指“邪气盛则实”（灵枢通评虚实论）。盖病邪深入阳明，胃肠功能失常，邪从燥化，故阳明病以里热实证为主要特征。,(一)阳明病提纲,第一节 阳明病纲要,2.胃家实包括阳明热证与阳明实证两证。阳明热证是燥热之邪未与有形积滞相结合，而弥漫全身，为有热无积之无形实邪。阳明实证是燥热之邪与宿食等相结合，形成燥屎，而阻塞于肠道，为有热有积之有形实邪。3.作为提纲的意义。揭示了阳明病里热实的证候特征，反映了阳明病的基本病理变化，即“胃家实”。本篇中凡称“阳明病”者，多属胃家实；凡称“胃家实”者，则必属阳明病。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,【原文】問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。(179),【词解】脾约：胃肠燥热，损伤津液，使脾不能为胃行其津液，以致大便秘结者，称做“脾约”。【提要】阳明病的成因。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,【解析】1.阳明病的成因主要有三个方面。,太阳阳明：是由太阳病转变而来。多因太阳病发汗太过，或误用吐、下、利小便等法，损伤津液，外邪入里，化热化燥，胃肠燥热，约束脾的转输功能，而致大便秘结的，称为脾约。正阳阳明：是外邪入里，直犯阳明而形成。多因胃肠素有内热，或挟有宿食，邪气入里，化燥成实，腑气不通者，名胃家实。少阳阳明：由少阳病转变而来。多因少阳病误用发汗、吐下、利小便等法，耗伤津液，以致邪归阳明，化燥成实，而大便坚涩难解者，谓之大便难。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,2.本条所讲阳明病成因，并非太阳病误治只形成脾约，燥热发自阳明只形成胃家实，少阳病误治只形成大便难。此条是互文见义文法，当与其他类似条文合参。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,【原文】問曰：何緣得陽明病?答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。(181),【词解】不更衣：即不解大便。成无己曰：“古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。”【提要】辨太阳病误治伤津转属阳明的证候。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,【解析】,1.此条言太阳病，法当汗解，若汗不如法，或发汗太过，或误用下法，或妄利小便，致使津液耗伤，胃肠干燥，而形成阳明病。其病之始因，亦统括经腑两方面说。然由于病机有差异，程度有轻重，故可见不更衣(脾约证)、内实(胃家实)、大便难三种证候，均属阳明病可下之证范畴。2.第179条言脾约、胃家实、大便难，分别来自太阳、阳明、少阳病之误治；本条言太阳病误治，可有不更衣、内实、大便难。两条互文见义，宜相互合参。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,【原文】本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。(185),【词解】彻：透也。汗出濈濈然：濈，音辑(j)。是发热汗出连绵不断的意思。【提要】太阳病汗出不彻及伤寒里热亢盛均可转属阳明。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,【解析】1.本条分两段理解,太阳病因发汗不彻而转属阳明。太阳病初起，当用汗法治疗，如发汗得当，则病邪可随之而去；若发汗不彻，病邪不能透达于外，而入里化热伤津，因而转属阳明。太阳病未经误治亦可转属阳明。伤寒发热无汗，属于太阳表寒实证，然若阳旺之体，胃阳偏盛，或素蕴内热，则表邪易入里化热，而转属阳明。内热炽盛，胃气上逆，故呕不能食。燥热成实，迫津外泄，故濈濈然汗出，其为转属阳明之典型外证。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,2.综合第179、第181、第185三条可以看出，太阳病转属阳明有以下几种情况：一是发汗太过，或误用下法，妄利小便，损伤津液而转属；二是发汗不彻，阳郁不伸，邪热入里而转属；三是不经发汗或误治，因燥热亢盛，而形成阳明病。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,【原文】二陽併病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷琵者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之熏之。若發汗不徹，不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹?以脈濇故知也。(48),(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,【词解】二阳并病：太阳病未解、继而出现阳明病证。面色缘缘正赤：缘缘，持续不断之意。满面持续发红。怫郁：郁遏或抑郁之意。解之熏之：解之，指对病人发汗以解表。熏之，指对病人用药物熏蒸发汗。不足言：不值得一提。此处意为发汗量之少，不值一提。坐：此处可解为“责”或“归咎”。【提要】太阳病发汗不彻的三种转归及其证治。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,【解析】1.本条宜作三段理解：,第一段，从“二阳并病”至“不恶寒”。说明太阳病发汗不彻底，病邪渐入阳明，形成太阳与阳明病证并存之局面，谓之太阳阳明并病。第二段，从“若太阳病证不罢者”至“当解之熏之”。申明前段所言之二阳并病的治疗原则。尽管病邪逐渐深入阳明，但在太阳表证未完全消失之际，不可轻率运用清下里热之法，若误用清下，必然会导致表邪尽陷于里，而变证蜂起。此时之满面通红，多责之于余邪郁表，阳气闭遏，必伴发热恶寒脉浮等症，治当遵循先表后里之原则，予辛温发散之轻剂，小发其汗，解除在表之余邪。若汗后表解里未和者，更以清下之剂，攻泻其里热可也。,(二)阳明病病因病机,第一节 阳明病纲要,第三段，从“若发汗不彻”至“以脉涩故知也”。承接第一段之“汗先出不彻”，论病情既未转属阳明、亦未形成并病之局。汗出不彻，表邪未尽，然病邪并不内传，始终羁留于太阳之表，形成邪微而正虚之表郁轻证。今余邪郁表，发热恶寒自是必然之症，多见一日数发之象。邪闭阳郁，病者面色通红，脉来滞涩而有力，周身不适而心烦不知其由，“乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，即是对病人烦躁不知所以的具体描绘。短气者，肺气因表闭而失宣故也。此表郁轻证的形成原因，惟当归咎于发汗不彻，再与辛温发散之剂，小汗即安。,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,【原文】問曰：陽明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。(182),【提要】阳明病的外证。,【解析】1.阳明的外部表现。病机：胃肠燥热盛实（“胃家实”）身热燥热内炽，蒸腾于外 证 汗自出里热炽盛，迫津外泄 候 不恶寒表证已罢，外邪入里（无表证）反恶热燥热炽盛的本质反映,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,2.本条所述四症（身热、汗自出、不恶寒、反恶热）反映了阳明病里热炽盛，化燥化热的本质。无论阳明热证，还是阳明实证，都必然具有此证候。3.本条可作为阳明病提纲证的补充说明。,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,【原文】問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也?答曰：雖得之一日，惡寒將自能罷，即自汗出而惡熱也。(183),【提要】阳明初感的见证与辨证要点。,【解析】1.阳明病初起不发热而恶寒的原因。表寒未罢，里热未发；或阳郁不伸，燥热未著。虽则如此，但恶寒时间较为短暂，其程度也极其轻微，因随其邪热深入，阳明燥热显现，其本象发露于外，则恶寒将很快自行解除，而自汗出、恶热等证，即接踵而来。,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,2.与太阳病辨恶寒 太阳病恶寒，一般程度较重，持续不能自罢，且伴有一系列太阳证；阳明病恶寒，一般程度较轻，时间短暂，可以自罢，而继之身体灼热，汗出，目赤鼻于，口渴苔黄，脉大等里热实证。,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,【原文】問曰：惡寒何故自罷?答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所复傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。(184),【词解】阳明居中，主土：据五行学说，脾胃属土。土之方位属中央，而脾胃居中焦，故曰阳明居中主土。【提要】承上条说明恶寒自罢的原因。,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,1.本条以五行学说为依据来解释“阳明居中主土，万物所归，无所复传”的原因。在生理状况下，胃家主燥，以阳气用事，受纳水谷，并通过脾的作用，游溢精气而灌溉四旁，使四肢百骸、经络脏腑皆受其滋养，犹万物生于土。病理条件下，如病在太阳或在少阳，或因邪热亢炽，或因亡津致燥，可以转属阳明，即使三阴，当阴尽阳复之际，亦有转为阳明之可能，犹万物归于土也。,【解析】,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,2.对于“万物所归、无所复传”之说，应当灵活看待。所谓“万物所归”，是言阳明居中主土，以燥为本，一旦中土为病，主乎燥化，则表里寒热之邪，脏腑偏胜之气，皆可在一定条件下转归阳明，而化燥则一。并非一切病证，不论何种条件，皆可转属阳明。“无所复传”，是说病入阳明，燥热结实形成之后，腑气不通，不用下法，则实邪不得解除的病理趋势，而非泛指阳明概不传变。,【解析】,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,【原文】傷寒三日，陽明脉大。(186),【提要】阳明病的主脉。,【解析】1.阳明病的主脉。伤寒三日伤寒，此处指广义伤寒。三日，为约略之数。“伤 寒三日”，指患外感病已数日。阳明脉大脉体阔大有力，应指满溢，倍于寻常，其势如波涛 汹涌。病入阳明，正邪斗争有力，正盛邪实，阳热 亢盛，气血鼓动于外，故脉应之而大。,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,2.与虚证辨脉大。此条脉大为燥热盛实。若脉大而无力，甚或浮大而无根，即仲景所谓“大为虚”(第30条)之脉，不可不察。3.三阳主脉辨 太阳浮 阳明大 少阳弦,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,【原文】傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。（188）,【提要】伤寒转属阳明的证候。,【解析】1.伤寒转属阳明的证候。伤寒当属广义而言，并非专指太阳伤寒，应看做是外感疾病 之总称。其人濈然汗出 乃阳明里热蒸腾，汗液外泄使然。汗出虽微，却连续不断，是阳明病的特征之一，故断为转 系阳明。,(三)阳明病脉证,第一节 阳明病纲要,2.濈然汗出也有不属阳明热证实证。如第191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出”即是阳明中寒证。故审病问疾，须结合全部脉证加以辨析，通常达变，方能准确判断。,一、阳明病热证(一)栀子豉汤证,第二节 阳明病本证,【原文】陽明病，脉浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反讝語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。(221),【词解】愦愦：愦，音溃(ku)。愦愦，集韵：“心乱也。”即心中烦乱不安之状。怵惕：怵，音触(ch)。惕，音替(t)。怵惕，孟子公孙丑上：“今人乍见孺子将入于井，皆有怵惕恻隐之心。”即恐惧的样子。客气：指邪气。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,阳明病热证之初始证候。病机：阳明燥热炽盛，充斥全身。脉浮而紧浮：里热浮盛于外；紧：邪气盛实，正邪激烈相 搏。证 咽燥口苦热炽津伤，里热上冲。候 腹满而喘里热炽盛，气机阻滞，肺气上逆。身重热盛伤气。发热、汗出、不恶寒、反恶热阳明燥热炽盛的外候。治法：辛寒清热。方药：白虎汤。,【解析】1.阳明热证误治后的各种变证,【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,阳明病热证误用辛温发汗后的变证。病机：误用发汗，里热更甚，心神被扰。烦躁，心愦愦误用发汗，津液愈伤，里热愈盛，热扰神明证候 反谵语阳明热结成实，浊热上扰，心神不安。,【解析】1.阳明热证误治后的各种变证,【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,阳明病热证误用温针后的变证。病机：误用温针，里热更甚，心神被劫。怵惕证 误用温针，强发其汗，是以火疗热，心神受 候 扰，故怵惕烦躁不得眠 烦躁不得眠,【解析】1.阳明热证误治后的各种变证,【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,阳明病热证误用攻下后的变证。病机：误用下法，胃中空虚，邪热乘虚留扰胸膈。心中懊憹误用下法，胃中空虚，邪热乘虚郁于胸膈。证候 舌上胎者舌上有黄白薄腻苔垢，为无形邪热内扰所致。治法：清宣郁热。方药：栀子豉汤。,【解析】1.阳明热证误治后的各种变证,【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】2.与太阳伤寒辨脉浮紧。,【提要】阳明热证误治后的变证及下后热扰胸膈的证治。,伤寒脉浮紧是风寒袭表，卫阳郁遏，营阴郁滞，故伴有恶寒 发热，无汗，身疼痛等证。阳明脉浮紧属里热实证，伴见发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，咽燥口苦等里热证，而无表证。,一、阳明病热证(一)栀子豉汤证,第二节 阳明病本证,【原文】陽明病，下之，其外有热，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉汤主之。(228),【词解】饥不能食：胃脘嘈杂，似饥非饥，不能进食。,【提要】阳明病下后余热留扰胸膈的证治。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】1.阳明病下后余热留扰胸膈的证治。,病机：阳明病下后，燥实虽去，而邪热未尽，留扰胸膈。外有热，手足温邪热未尽，热势散漫。证 不结胸是下后邪热未与胸中水饮相结，故非结胸。候 心中懊憹，饥不能食无形邪热郁于胸膈，胃脘亦受其扰，故 胃脘嘈杂，似饥非饥。但头汗出邪热蒸腾于上。治法：清宣郁热 方药：栀子豉汤,一、阳明病热证(二)白虎汤证,第二节 阳明病本证,【原文】傷寒，脉浮滑，此以表有热，裏有寒，白虎汤主之。(176),【提要】辨阳明病表里俱热的脉象与证治。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,1.校勘：“表有热，里有寒”，据168条白虎加人参汤证“表里俱热”，350条“里有热，白虎汤主之”，当该做“表有热，里有热”或“表里俱热”。2.辨阳明病表里俱热的证治。病因病机：阳明胃热炽盛，无形邪热充斥于内外。脉浮滑浮：热盛于外；滑：热盛于里。证 身大热、汗大出、不恶寒，反恶热热盛于外 以方 候 口大渴、心烦，舌红、苔黄燥热盛于内 测证,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,治法：辛寒清热方药：白虎汤2.方解 石膏辛甘大寒，清泻胃热 知母辛苦寒滑，助石膏清阳明独盛之邪热、甘草、粳米益胃和中，防石膏、知母苦寒太过，损伤胃气。上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,3.临床应用白虎汤是阳明经证的主方，具有辛寒清热之功效。临床上以“大热、大渴、大汗出、脉洪大”等“四大症”为辨证要点。在伤寒论中其除了主治阳明热证外，还可治疗太阳病表寒里热及热厥证。金匮要略中以本方加人参治太阳中暍证，加桂枝治温疟。本方为主治气分热盛的代表方。对后世温病学家影响较大。现代临床上常用于多种外感热病及内伤杂症。如流行性出血热、流行性乙型脑炎、细菌性/病毒性肺炎、钩端螺旋体病，流感、肠伤寒、败血症、中暑、过敏性紫癜热迫血行之衄血、神经性多食症之属中消者。,一、阳明病热证(二)白虎汤证,第二节 阳明病本证,【原文】三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，讝語遺尿。發汗則讝語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。(219),【词解】三阳合病：即太阳、少阳、阳明三经的证候同时出现。口不仁：即口中麻木，言语不利，食不知味。面垢：面部如蒙油垢。,【提要】三阳合病邪热偏重于阳明的证治及禁例。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,1.读法及文法本条有倒装文法。“若自汗出者，白虎汤主之”应接在“谵语遗尿”下。“发汗则谵语”：金匮玉函经卷三下有“甚”字，其义可从。2.三阳合病，邪热偏重于阳明的证。病因病机：阳明里热炽盛，热邪充斥于上下内外。三阳合病实则为阳明里热独盛之证。或为太阳、少阳转属阳明。腹满邪热内盛，胃气不能通畅。证 身重，难以转侧阳明热盛，伤津耗气。口不仁胃之窍出于口，胃热炽盛，津液受灼。候 面诟足阳明经脉绕于面部，热势上蒸，故面部如蒙油垢。谵语，遗尿热扰神明则谵语；热盛神昏，膀胱失约则遗尿。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,治法：独清阳明之热。方药：白虎汤。3.邪热偏重于阳明的禁例。禁汗 发汗则谵语（甚）若因发热、身重为表证而误发其汗，则津液外 泄，里热愈炽，谵语更甚。禁下 下之则额上生汗，手足逆冷若因腹满、谵语而误下，则阴液竭于 下，阳无 依附而上越，故见额上生 汗，手足逆冷。,一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证,第二节 阳明病本证,【原文】傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加入參湯主之。(168),【提要】伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治。,【解析】1.伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治。表里俱热表热：身热、汗自出、不恶寒、反恶热；里热：舌 上干燥而烦。证 大渴，欲饮水数升里热炽盛，气津两伤。候 舌上干燥而烦里热炽盛，气津两伤。时时恶风热极汗多，汗出肌疏，津气两伤，卫表不固。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,治法：辛寒清热，益气生津。方药：白虎加人参汤。2.方解。白虎汤辛寒清热。人 参益气生津。3.与太阳表证辨无风。太阳表证恶风发热恶风寒，其恶风程度较重，且有头痛项强，脉 浮等表证。属风寒袭表，营卫不和。阳明病恶风高热，时时恶风，但程度轻微，有口大渴，大汗出，脉洪大等证。属阳明里热炽盛，津气两伤。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,4.临床应用。白虎加人参汤的临床应用极为广泛，后世医家将其应用于临床各科，以壮热、烦渴、大汗、舌红少津、脉洪大而芤为主要运用指征，甚则有少气懒言、精神疲惫等症。近年尤多用于糖尿病属肺胃热盛、口渴喜饮之病人。,一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证,第二节 阳明病本证,【原文】傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）,【提要】阳明里热亢盛津气两伤的证治。,【解析】1.阳明里热亢盛，津气两伤的证治。病因病机：阳明燥热炽盛，津气两伤。伤寒无大热表无大热，而邪归阳明，里热炽盛，热极汗多。证 口燥渴里热炽盛，津液耗伤。候 心 烦热扰心神。背微恶寒汗出肌疏，气阴两伤，卫表不固。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,治法：辛寒清热，益气生津。方药：白虎加人参汤。2.与少阴病辨背恶寒。少阴病有恶寒少阴病第304条有“其背恶寒者”的证候。其背恶 寒程度重，伴有手足寒，口不渴、不燥，脉沉 微，苔白等证，属少阴阳衰，阴寒内盛，故治以 附子汤温经散寒祛湿。阳明病背微恶寒其背微恶寒，有大热、大渴、心烦、大汗、脉 洪大、苔黄等证。属阳明熱盛，津气两伤所致。,一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证,第二节 阳明病本证,【原文】傷寒，脉浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。(170),【提要】阳明热盛津伤的证治及禁例。,【解析】1.阳明热盛津伤的证治。病因病机：邪热入阳明，胃热炽盛，津气两伤。证 渴欲饮水阳明里热太盛，伤津耗气。候 无表证无太阳证，当有大汗出，大烦渴不解，脉洪大等证。治法：辛寒清热，益气生津。方药：白虎加人参汤。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,2.白虎加人参汤的禁忌。脉浮伤 发热 表证未解当发汗解表寒 无汗 兼有里热当发表清里 禁忌：不可与白虎汤。若误用寒凉，徒伤中阳，则外邪内陷，造成 变证。,一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证,第二节 阳明病本证,【原文】若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。(222),【提要】承接第221条阐述热盛津伤的证治。,【解析】1.承接第221条阐述热盛津伤的证治。病因病机：阳明病里热炽盛，误用攻下，津气两伤。证 渴欲饮水阳明里热太盛，伤津耗气。候 口干舌燥熱盛伤津，津不上承。治法：辛寒清热，益气生津。方药：白虎加人参汤。,一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证,第二节 阳明病本证,【原文】若脉浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。(223),【提要】承第221条言阳明津伤水热互结的证治。,【解析】1.承第221条言阳明津伤水热互结的证治。病因病机：阳明余热未清，水热互结伤阴。证脉浮、发热阳明余热犹存。候渴欲饮水 下后伤津，余热未清。小便不利水热互结下焦，膀胱气化不利。治法：育阴润燥，清热利水。方药：猪苓汤。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,2.方解。猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水。阿胶甘平，育阴润燥。滑石甘寒，清热祛湿，通利小便。3.临床应用 猪苓汤中之猪苓含麦角固醇、猪苓聚糖和粗蛋白，滑石含硅酸镁和氧化铝、氧化钙，泽泻含挥发油、生物碱等，阿胶由胶原组成，含多种氨基酸，茯苓含茯苓酸、胆碱、组氨酸及钾盐等。具有利尿、降压、抗菌、抗肿瘤、提高机体免疫功能等作用。现代临床除用治外感病外，还用于内伤杂病，凡辨证属于水热互结，兼有阴伤者，可用本方治疗。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,4.221、222、223条宜互相联系加以理解，更能体现仲景辨证论治之精神。三条重点揭示了阳明清法三证的证治问题，对后世温病学发展有重要贡献。热在上焦清宣邪热 热在中焦辛寒清气 热在下焦养阴清热,一、阳明病热证(三)白虎加人参汤证,第二节 阳明病本证,【原文】陽明病，汗出多而渴者，不可與猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓湯復利其小便故也。(224),【提要】猪苓汤的禁例。,【解析】1.猪苓汤的禁例。证 汗多而渴阳明里热炽盛，迫津外泄，则汗出多；热盛伤津 则口渴。候 小便不利熱盛津伤，化源不足。治法：宜清热生津。禁例：不可与猪苓汤。,一、阳明病热证,第二节 阳明病本证,【解析】,2.原因 因为汗出过多，胃中干燥，而猪苓汤重在通利小便为主。若阳明热证，误用猪苓汤，则必然促使津液更伤，邪热愈炽。故猪苓汤必须禁用，其他利水之剂，亦不可滥用。,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（248）,【词解】蒸蒸发热：形容发热如热气蒸腾，从内达外。属胃：即转属阳明的意思。【提要】太阳病汗后转属阳明形成腑实的证治。,1.调胃承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】1.太阳病汗后转属阳明形成腑实的证治。,病因病机：阳明燥屎内阻，腑气不通（燥实较甚）。太阳病发汗不解病转阳明。证 蒸蒸发热里热炽盛，热自内发，当有全身濈然汗出。候（心烦或谵语、腹胀、不大便）燥热结实。（舌红、苔黄燥，脉沉实）里热炽盛。治法：泻热和胃，软坚润燥。方药：调胃承气汤。,1.调胃承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】2.方解。,大黄苦寒泄热，推陈致新。芒硝咸寒软坚，泻热通便。甘草甘平和中，顾护胃气。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。即大黄、甘草先煎，取药液后，芒硝冲服。温顿服之：取其泻热和胃，润燥软坚之效。,1.调胃承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】3.调胃承气汤的服法。,本条采取“温顿服之”，取其泻热和胃，润燥软坚之效。29条调胃承气汤的另一种服法“少少温服之”，取其和胃气而泄燥热之功。4.临床应用。调胃承气汤本治蒸蒸发热，腹满不大便，或心烦谵语等阳明腑实轻证，其病机为燥热结实，胃气不和，故中医常用治于由此而引起的便秘、下利、呕吐、腹痛、腹满胀、蛔厥、热厥、消渴、咳嗽、黄疸、不寐等。现代医学中，有报道用本方加减治疗急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、胆道蛔虫、急性胰腺炎等急腹症而辨属燥实内阻者获效。某些急性肺炎见有大便秘结者，采用本方通腑泻热可以迅速退热。,1.调胃承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）,【提要】阳明燥实腹满的证治。,1.调胃承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】1.阳明燥实腹满的证治。,病因病机：阳明燥屎内阻，腑气不通（燥实较甚）。伤寒吐后原在上焦实邪已去，但在中焦胃肠热结犹存。证 腹胀满中焦病邪，化燥成实，或吐后津伤，热聚于腑。候（心烦或谵语、不大便）燥热结实。（舌红、苔黄燥，脉沉实）里热炽盛。治法：泻热和胃，软坚润燥。方药：调胃承气汤。,1.调胃承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】2.若伤寒吐后，腹胀满，喜温喜按，时急时缓，苔白润，脉缓弱者，属里虚寒证，则不可用调胃承气汤攻下，当予审辨。,1.调胃承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）,【提要】阳明内实热郁心烦的证治。,1.调胃承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】1.阳明内实热郁心烦的证治。,病因病机：阳明燥屎内阻，腑气不通（燥实较甚）。不吐不下 阳明病，未曾使用吐下之法，而有心烦，此证 心 烦 乃阳明热实，燥结于胃肠所致。候（或谵语、腹胀满、不大便）燥热结实。（舌红、苔黄燥，脉沉实）里热炽盛。治法：泻热和胃，软坚润燥。方药：调胃承气汤。,1.调胃承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。（213）,【提要】阳明病汗多津伤便硬谵语的证治。,2.小承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】1.阳明病汗多津伤便硬谵语的证治。,病因病机：阳明病汗出过多，津液外泄，胃肠干燥，燥热结实，腑 气不通。（痞满较甚，燥坚次之）证 大便必硬胃肠干燥，燥实内结。候 谵 语腑气不通，浊热上扰，心神不安。治法：泻热通便，消滞除满。方药：小承气汤。,2.小承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】2.方解。,大黄苦寒，泻热去实，推陈致新。厚朴辛温，行气除满。枳实苦微寒，理气消痞。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。,2.小承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】3.临床应用。,小承气汤主治阳明腑实，燥屎阻塞，痞满为主，而燥热次之之证。古时常用于治疗中热、伤食、便秘、下利、胃脘痛、心烦等病症。现代多用于乙型脑炎、黄疸型肝炎、胆系感染、慢性胃炎、肠梗阻、急性肾功能衰竭、支气管哮喘、细菌性痢疾等而辨属胃肠里热结实者，其中尤以对外科腹部手术后的调治较为多见。但小承气汤毕竟为攻下之剂，年老体衰，孕妇及小儿等应忌用或慎用。,2.小承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】陽明病，讝语，發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更与之。明日又不大便，脉反微濇者，里虚也，為難治，不可更与承氣湯也。（214）,【词解】脉滑而疾：脉象圆滑流利，如盘走珠，谓之滑；脉跳快速，一息七八至，则曰疾。转气：又称转矢气，俗称放屁。脉反微涩：脉微无力，往来艰涩。因与滑脉相对而言，故曰“反”。,2.小承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】1.辨阳明腑实轻证的证治。,病因病机：阳明燥热结实，腑气不通。（痞满较甚，燥坚次之）证 谵 语腑气不通，浊热上扰，心神不安。发潮热胃肠干燥，燥实内结。候 脉滑而疾里热内盛，大便硬结，然未到燥坚程度。治法：泻热通便，消滞除满。方药：小承气汤。,2.小承气汤证,【提要】阳明腑实轻证的治法及禁例。,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】2.小承气汤的使用方法。,与小承气汤一升，腹中转矢气者是肠中燥屎移动，浊气下趋之征，表明内有燥屎，可再服一升，以泻下燥屎。与小承气汤一升，不转矢气者表明并非燥屎阻结，多为大便初硬后溏，内无积滞，故药后不转矢气，故“勿更与之”。,2.小承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】3.小承气汤的禁例。,明日又不大便 里 气血内虚，肠道失濡 难脉反微涩 虚 微为气虚，涩主血少 治证属正虚邪实，便硬当下，而里虚又不可下，攻补两难，故云“难治”。治法：可采取攻补兼施之法。,2.小承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。(250),【提要】太阳病误治后伤津热结的证治。,2.小承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】1.太阳病误治后，津伤热结成实的证治。,病因病机：表病误治，津液受伤，表邪入里，燥热结实。证 微 烦邪热内扰，心神不安。小便数津液偏渗膀胱。因津液下渗，尤为便硬之因。候 大便硬燥实内结，气机阻滞。治法：下其邪热燥结，调和胃肠气机。方药：小承气汤。,2.小承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發潮熟，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）,【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。,3.大承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】1.二阳并病转属阳明腑实的证治。,病因病机：二阳并病，表证已罢，热入阳明，燥实内阻，腑气不 通。（痞满燥实俱甚）二阳并病表证已罢，转入阳明。证 但发潮热阳明里热结实。候 手足漐漐汗出里热蒸腾，迫津外泄 大便难燥实内阻，腑气不通 谵语浊热上扰心神 治法：攻下实热，荡涤燥结。方药：大承气汤。,3.大承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】2.方解。,大黄苦寒，泻热去实，推陈致新 芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便 厚朴苦辛温，行气除满 枳实苦微寒，破气消痞 煎服法：先煎厚朴、枳实，去滓后再入大黄，最后纳芒硝（临床多用冲 服）。其意在取后下者气锐而先行。大便通利后，则停后服，以免过服伤正。,3.大承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】3.临床应用。,大承气汤本治痞满燥实俱备之阳明腑实证，病机重心在胃肠热盛，燥实阻结，腑气不通。古时多用本方治疗腹痛、便秘、下利、呕逆、呃逆、热厥、癫狂、痉病、头痛、目痛、牙痛、口疮、喉痹、疮疡等病症。现代临床用于乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热、伤寒及副伤寒、流行性感冒、细菌性菌痢、大叶性肺炎、支气管哮喘、肺源性心脏病、急慢性肾炎、脑血管意外、皮质醇增多症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、胆系感染、胆石症、急性铅中毒、产后腹痛、精神分裂症、痔疮、脱肛等各种疾病，只要符合燥热结实之病理变化，皆可用大承气汤取效。,3.小承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也。當下之，宜大承氣湯。（256）,【词解】其脉不负者，为顺也。负者，失也：此是根据五行生克理论，综合脉证来辨析疾病的顺逆。阳明属土，少阳属木，如阳明少阳合病下利，若脉来实大滑数，是阳明偏胜，中土尚旺，木邪不能克土，其脉与阳明实热证相合，则为“不负”，其病“为顺也”。若脉来不见实大滑数，而纯见少阳弦脉，则是阳明不足，木火偏胜，木必克土，病情为逆，即“负者，失也”。,3.大承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】阳明少阳合病宜下的证治。,阳明少阳合病下利脉证顺负辨阳明 若阳明脉见实大滑数 则阳明偏胜，木不克土，脉证少阳 下利 相合，即不负为顺，下之则愈。合病 若少阳脉见弦则肝胆邪旺，木火偏胜，木必克土，即 为负为失。失，木克脾土，正气失也，则不可下。,3.大承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】阳明少阳合病宜下的证治。,阳明少阳合病，阳明邪气偏胜下利的证治。里实 下利胃肠宿食，热结旁流 胃肠燥热 下利 脉滑数宿食积滞，邪热较盛 实证 治法：攻下实热。方药：大承气汤。,3.大承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）,【提要】辨阳明腑实燥屎内结证。,3.大承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】辨阳明腑实燥屎内结证。,病人不大便五六日邪热入里，归于阳明。证 绕脐痛胃肠干燥，宿垢与燥热相搏，结为燥屎，阻塞肠道，气 滞不通 候 烦躁燥热上扰。发作有时燥屎不得下泻而解，矢气向上攻冲时，故腹痛烦躁有 时相应发作 治法：泻热去实，攻下燥屎。方药：大承气汤。,3.大承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但革更 耳，宜大承氣湯下之。（215）,【词解】胃中：胃概肠而言，此处当指肠中。【提要】以能食与否辨阳明腑实大便硬结微甚的证治。,3.大承气汤证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,【解析】1.读法 本条“宜大承气汤下之”应接在“胃中必有燥屎五六枚也”句下，属倒装文法。,2.以能食与否辨阳明腑实燥结微甚的证治。阳 谵语里热炽盛，反不能食者阳明胃热，津液干燥，浊气壅明 上扰神明 滞，燥屎内结。治宜攻下实热病 用大承气汤。潮热热归阳明，若能食者是大便燥结，尚未至燥坚程度，腑实已成 即“但硬耳”。治宜轻下，用 小承气汤。,3.大承气汤证,二、阳明病实证(一)攻下法,第二节 阳明病本证,【原文】汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）,【提要