长QT间期综合征科室讲座.ppt
长QT间期综合征,河北联合大学附属医院老年病科 孙尧,概念:,是一组以心室复极延长（QT间期延长）为特征、易发生尖端扭转性室速（TdP）、室颤和心源性猝死的综合征。,分类,先天性：JLNS（Jervell-Lange-Nielson Syndrom）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。RWS（Romano-Ward Syndrom）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋。获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。,先天性长QT间期综合征,一、病史简介,患者女，50岁。1h前突发昏厥5分钟急诊入院。患者于1h前因劳累后出现意识不清，呼之不应，四肢 抽搐，约5min后自行苏醒。在就诊时患者再次出现昏厥、抽搐，故收入院抢救。既往无高血压、糖尿病、冠心病史。查体：叹息样呼吸、血压测不出、脉搏未能触 及、意识不清、四肢抽搐、对光反射迟钝，双肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大、心音弱听诊困难。,入院时急诊心电图示：宽QRS波群心动过速,二、入院初步诊断,阿斯综合征宽QRS波群心动过速（室速？）冠心病？,三、病情演变及抢救经过,入院后立即用直流电100J同步电复律，1次复律成功，患者意识很快转清，血压升至80/60mmHg。化验：血常规、肝、肾功能、心肌酶谱正常，随机血糖7.9mmol/L，血钾3.1mmol/L，血钠、血氯正常。入院后患者反复发生宽QRS波群心动过速，并伴昏厥反复出现。静脉推注利多卡因共4次，总量达300mg仍无效。,心动过速发作、发作间隙的心电图,心动过速发作间隙，QT间期0.50s,心动过速发作时心电监护记录提示：尖端扭转型室速（Tdp）,心动过速发作时电复律记录,心动过速发作、发作间隙的心电图,尖端扭转型室(Tdp),进一步诊断和治疗,诊断：阿斯综合征 长QT间期综合征并尖端扭转型室速 治疗：静脉补钾、静脉应用镁剂、静脉滴注小剂量异丙基肾上腺素，但仍然无效。每次心动过速发作时间稍长即出现昏厥，且每次均需电复律（50J）才能转复为窦性心律。入院6h内共用电复律18次。,三、最后诊断,追问病史：家属诉患者自18岁开始即有反复昏厥史，每年约1-2次，每次几分钟，能自行苏醒，曾多次到医院检查，曾诊断“癫痫？、心脏神经症？等”，无耳聋病史。查阅患者既往心电图，发现QT间期在，最后诊断：阿斯综合征，先天性长QT间期综合征并尖端扭转型室速。立即口服普萘洛尔（心得安）20mg，2h后心动过速基本终止，以后改为普萘洛尔10mg,q8h，24h后心动过速未再发作，住院1周后痊愈出院。随访2年无昏厥发作。,流行病学：,发病率2/万LQTS基因突变率：美国：1/5000-7000，全国约5万病人 我国：约20万人有LQTS基因缺陷死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内5080%,发生机理：离子通道病,离子通道基因突变功能障碍复极离子流（IK）复极延长EAD、DAD触发性心律失常（TdP）晕厥、SCD,临床特点,反复晕厥，严重者猝死：严重室律失常：TdP或室颤QT间期延长有或无耳聋,心电图,QT间期延长：波电交替：波极性和幅度的交替，最常见于情绪激动或体力活动时，是心电不稳定的标志，常先于TdP出现，提示病人高危状态。波形态：,诊断,1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；4分，可能性大,受体阻滞剂为首选缩短QT间期，减少晕厥和猝死发作。有32%的5年复发率，本身心率慢者不能耐受。左侧星状神经节切除术（LCSD）：可大量减少心脏事件发生，5年总猝死率8%，总存活率94%，对受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选用。针对离子通道的治疗：钾通道开放剂及补钾：Nicorandil对LQT1，2患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短间期，抑制触发活性和TdP。补钾LQT2。钠通道阻滞剂：,治疗,治疗,起搏：受体阻滞剂的辅助ICD：目前应用较多。电池能量的限制和电极放置成为问题常推荐用于受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者；受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。,治疗,TdP发作时的转复：硫酸镁：2g IV,2-4mg/min ivgtt补钾：用于同时低钾者，尤其考虑为LQT2型者。临时起搏：90-110bpm,预防TdP短阵复发TdP发作为间歇依赖型：异丙肾上腺素TdP已转电除颤无症状者的治疗：有不同意见，40岁以下确诊者治疗,获得性长QT间期综合征,概念,由药物、心力衰竭、心肌缺血、心动过缓或者代谢异常等因素引起的可逆性QT 间期延长伴TdP发作的临床综合征,其中药物性LQTS最常见,25,心肌细胞的动作电位,26,O相：钠通过快速通道快速内流。胞内电位由静息状态下的-90mv迅速上升到+30mv左右。1相：快速钠通道关闭，立即开始复极。膜内电位由+30mv迅速下降到0mv。主要由Cl-内流所致。,心肌细胞的动作电位,27,2相：复极过程就变得非常缓慢，基本上停滞在0mv左右，细胞膜内外侧呈等电位状态。一般认为是由于K+的缓慢外流和Ca2+的缓慢内流所致。3相：膜内电位由0mv左右较快地下降到-90mv，膜静息电位确定。完成复极化过程。它是由于K+的快速外流所引起。4相：是复极完毕，膜电位恢复后的时期。4相时膜电位稳定于静息电位水平，钠钾平衡，因此，4相又称为静息相。,心肌细胞的动作电位,28,29,是心室除极化和随后复极化的时间。从QRS波群起点到T波终末的时间正常QT间期：,QT间期,QT间期,与心率有关，心率越快，Q-T间期越短，反之，则越长。为利于对比，以Q-Tc(校正Q-T间期)作为判断Q-T间期是否正常。正常 0.44s Q-Tc是RR间期为1s（心率60次/分）QT间期,31,获得性QT间期延长可由代谢异常（如急性低钾血症）、疾病（如心肌炎、蛛网膜下出血）和药物所引起。药物诱发QTc 500 m s时,TdP的危险增加。但目前没有一个明确的可诱发TdP的QTc阈值。当一种可能引起QT间期延长药物给药时，下列易感因素必须考虑：,QT间期延长的易感因素,32,老年电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）女性心力衰竭（心肌病、心肌肥大或扩张）高血压低血糖甲状腺功能减退症心肌缺血或梗死,QT间期延长的易感因素,33,营养改变（神经性食欲缺乏、饥饿、酒精中毒）心动过缓（50次/分）脑血管疾病（颅内和蛛网膜下出血、中风、颅内创伤）先天性QT间期延长综合征糖尿病,QT间期延长的易感因素,34,其中须特别关注二个重要的易感因素：1、性别：尖端扭转型室速受病人性别的影响特别大。可能是由于性激素对离子通道的表达有特殊的调节机制，妇女占所有发生的TdP的2/3。2、钾通道：钾通道在药物相关QT间期改变中有特殊重要性。HERG是一种蛋白质基因，是快速钾离子通道（Ikr)中的最重要成分。阻滞Ikr就可使QT间期延长，包括西沙比利、特非那定引起的QT间期延长，都是同Ikr阻滞有关。,QT间期延长的易感因素,35,同QT间期延长相关的药物,抗心律失常药奎尼丁：本品可使26%病人引起晕厥，这可能是QT间期延长和尖端扭转型室速的结果索他洛尔：与索他洛尔相关的TdP在14%病人观察到。危险随剂量增加而增加，女性TdP出现机会是男性的三倍。,同QT间期延长相关的药物,抗心律失常药胺碘酮：本品致心律失常事件的发生率为2%。总的来说，发生率较低，说明书评论，认为本品通常不发生致心律失常事件。但胺碘酮仍然有可能引起TdP的危险。只是比其他类药相比，发生率较低而言。,QT间期延长相关的药物,抗抑郁药三环类和四环类抗抑郁药可影响QT间期，但心脏毒性主要出现在超剂量时。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对QT间期的影响显著小于三环类抗抑郁药:氟西汀(百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）和舍西林（左洛复）,QT间期延长相关的药物,抗菌素红霉素通过阻滞Ikr通道而延长QT间期并随药物浓度的增加而增强红霉素发挥类抗心律失常药相似的电生理作用。女性比男性更容易发生心律失常。,QT间期延长相关的药物,抗肿瘤药三氧化二砷：三氧化二砷可治疗复发性和难治性急性早幼粒细胞白血病。砷中毒的心毒性包括QRS波群复杂性增宽，QT间期延长，ST段抑制，T波平坦和多灶性室性心动过速。,QT间期延长相关的药物,心血管系统非抗心律失常药 吲达帕胺：吲达帕胺可能致QT间期延长。主要原因据信可能是利尿剂所致的低钾血症。普罗布考：致QT间期延长,QT间期延长相关的药物,胃肠系统药西沙比利：开始上市时，认为是一种相当安全的药物。但随后，本品对ECG的影响受人注目。比正常较高的剂量以及与已知能延长QT间期药物的合用中。奥曲肽：可能引起QT间期延长。在产品说明书上，提到1名肢端肥大病人在使用本品时，发生了QT间期延长。,处理,停止明确或可能诱发TdP 的药物进行连续的QTc 间期监测。评估是否存在促发TdP的其他因素,包括药物相互作用、代谢异常、有无心动过缓或电解质异常;准备好除颤器;患者需在病房接受密切心电监护,不要因任何诊断检查和治疗而离开病房。,处理,患者的TdP不能自行终止或蜕化为室颤,应立即实施直流电复律。对于药物引起的QT间期延长及TdP发作的患者,应静脉注射硫酸镁:以硫酸镁1 2 g加入5%葡萄糖液稀释至10 ml 5 20 m in 注入,。以后可以采用硫酸镁持续静脉滴注(2 g 硫酸镁加入100 250 m l液体中),直至TdP消失,处理,积极补钾将血钾水平保持至 4.5 5.0 mmol/L对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑经静脉心房或心室临时起搏,起搏频率维持80次/分左右,在心动过缓但已经接受起搏的患者,可以使用受体阻滞剂。,谢 谢！,
