高甘油三酯血症临床管理中国专家共识2023.docx

高甘油三酯血症临床管理中国专家共识2023高甘油三酯血症（HTG）是常见的血脂异常类型。HTG是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及急性胰腺炎的危险因素之一，且与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性肾脏病（CKD）有明确关联。临床医生应重视HTG管理，近日我国发布高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识，强调了HTG早期发现、加强生活方式改变和终生管理的临床意义，提供了简明的HTG处理流程。HTG的诊断传统的TG采样推荐空腹采血，即禁食12h后采血进行血脂测定。无论有无血脂异常，餐后TG水平都可升高（约03mmol/L）。若非空腹血清TG水平显著升高，则需采集空腹血液标本来检测TG水平（TG水平分层见表1）与空腹血脂检测相比，非空腹血脂检测时抽血更加方便。虽然空腹血脂水平比较稳定，但目前尚无科学证据证明空腹血脂水平优于非空腹血脂水平。进食正常饮食后26hJG水平平均仅升高0.20.4mmolLo此外，非空腹脂质、脂蛋白和载脂蛋白水平（包括LDL-C水平）与心血管风险的关系更为密切，多数人全天有规律地进食，通常仅在早晨禁食数小时，因此非空腹血脂水平是代表平均血脂的更好指标。目前国内尚缺乏非空腹TG诊断标准的流行病学依据，仍以空腹TG检测为主。表ITG水平分层mmolL（mgdl）分层情况空腹TG水平边缘升高1.7TG<2.3(150TG<200)升高2.3TG<5.7(200TG<500)重度升高5.7TG<11.3(500TG<1000)极重度升高TGNlI.3(TGN100o)注:TG：甘油三酯HTG的病因包括遗传因素、饮食相关因素、疾病或代谢异常、妊娠以及药物因素（见表2）。表2HTG病因分类病因分类具体情况遗传综合征家族性高甘油三酯血症；家族性混合型高脂血症；家族性异常脂蛋白血症；家族性乳糜微粒综合征饮食相关因素过量饮酒；能量摄入过多（添加糖和脂肪）疾病或代谢异常超重/肥胖；代谢综合征；胰岛素抵抗;2型糖尿病；甲状腺功能减退症；肾病综合征；自身免疫性疾病；艾滋病妊娠妊娠药物因素非选择性受体阻滞剂；噫嗪类利尿剂；皮质类固醇；选择性雌激素受体调节剂；口服雌激素；蛋白酶抑制剂；维甲酸；异维甲酸；西罗莫司；L-天冬酰胺酶；胆汁酸螯合剂；吩嚷嗪类药物；第二代抗精神病药物；免疫抑制剂；肿瘤治疗相关药物；抗逆转录病毒药物生活方式改变和治疗原发基础疾病生活方式干预和治疗原发基础疾病是HTG治疗的基础。1 .运动和减重推荐每周至少进行150min中等强度运动或75min高强度运动。超重/肥胖者应进一步增加运动量，将体重降至相对合适的范围。2 .营养管理HTG患者的营养管理（见表3）,主要原则是控制总热量摄入。间歇性断食疗法也有助于减轻体重、降低TGo表3HTG患者的营养管理碳水化合物多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物脂肪尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸有胰腺炎风险的重度HTG患者需更严格控制脂肪摄入蛋白质增加蛋白质摄入高蛋白饮食定义为：蛋白质供能比25%、脂肪供能比30%、碳水化合物供能比45%其他 增加新鲜蔬菜和水果的摄入，推荐每日摄入300500g蔬菜、200-350g水果，需限制碳水化合物摄入的患者应避免摄入糖分较高的水果 多吃豆类及豆制品 建议每周摄入鱼类至少两次或300500g 限制全脂类奶制品的摄入,尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料 TG<5.7mmolL的患者应适当多摄入坚果,TG5.7mmol/L的患者应适当减少坚果的摄入3 .限酒和戒酒建议TG<5.7mmol/L的患者限制饮酒，酒精摄入量<30g/d;TG5.7mmol/L的患者需完全戒酒。4 .治疗原发基础疾病对于疾病或代谢异常状态（如超重/肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、2型糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的HTG,首先应积极治疗原发疾病。对于药物相关性HTG,如皮质类固醇、睡嗪类利尿剂、非选择性B受体阻滞剂、口服雌激素、选择性雌激素受体调节剂、胆汁酸螯合剂、环磷酰胺、抗逆转录病毒药物、第二代抗精神病药物等相关的HTG,如合并疾病状况允许，应考虑调整导致TG升高的药物治疗方案。HTG的药物治疗以降低TG为主的调脂药物有贝特类药物、处方级3-3脂肪酸和烟酸类药物，主要用于预防和治疗HTG相关胰腺炎（见表4）。接受他汀类药物治疗的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG,建议加用处方级3-3脂肪酸优选二十碳五烯酸乙酯（IPE）或贝特类药物（优选非诺贝特），以降低ASCVD剩留风险。表4降低TG的药物贝特类PPARa激动剂，能显著增加LPL活性，同时减少APOClIl的合成，促进TG脂解及VLDL清除，可将TG降低25%50%非诺贝特也是HTG相关急性胰腺炎的首选推荐用药3-3脂肪酸 3-3脂肪酸通过减少TG的合成与分泌、增加TG从VLDL颗粒中的清除来降低TG 3-3脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）和Cl-亚麻酸 处方级3-3脂肪酸：1）单一成分的EPA乙酯（IPE）；2）3-3脂肪酸乙酯，含EPA和DHA；3）3-3竣酸，包含EPA、DHA和二十二碳五烯酸（DPA） 3-3脂肪酸能降低VLDL、TG和ApoB,其对TG的降低幅度为25%30%烟酸类 通过抑制肝脏二酰甘油酰基转移酶-2,减少VLDL合成，从而降低LDL-C和中间密度脂蛋白胆固醇，同时还可促进肝脏APOAl合成，升高HDL-C 烟酸对TG的降低幅度约为35% 阿昔莫司、烟酸缓释片可将Lp（三）降低40%他汀类他汀类药物通过抑制肝细胞3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶活性，减少肝细胞内胆固醇合成，降低肝细胞内胆固醇含量，继而上调肝细胞表面LDL受体，增强血浆LDL-C及其他致动脉粥样硬化的脂蛋白残粒的清除，在降低LDL-C的同时可降低TG他汀类药物对TG的降低幅度约为15%20%红曲制剂 血脂康为红曲提取物，可将总胆固醇降低20%、LDL-C降低26%34%、TG降低32%、APOB降低27%、HDL-C升高18%、APOAI升高13%、主要终点事件发生风险降低45.1%、全因死亡风险降低33% 其他红曲制剂包括脂必泰和脂必妥，可将TG降低35%左右HTG的临床处理流程HTG的临床处理流程如下（见图1）。图1HTG临床处理流程图TG<1.7mmol/L的患者:随访。1.7mmolLTG<5.7mmol/L的患者：（1）排查继发性因素，若为2型糖尿病患者，需评估并优化血糖管理；（2）充分改变生活方式；（3）根据患者的ASCVD风险评估结果，低中风险患者短期（13个月）随访、复查评估，高风险患者需启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗并首先考虑LDL-C达标，在此基础上若TG仍>1.7mmol/L应考虑加用IPEz若TG仍2.3mmol/L可考虑加用贝特类药物。TG5.7mmol/L的患者：(1)立即启用贝特类药物或处方级3-3脂肪酸,同时排查继发性因素；(2)治疗24周后，若TG<5.7mmol/L,则按1.7mmolL<TG<5.7mmol/L的流程处理;(3)若TG仍5.7mmol/Lz可联合贝特类药物和处方级3-3脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。文献来源：高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组.高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识.中国循环杂志，2023,38(6):621-633.