降低胃管以外拔管发生率QCC品管圈PDCA案例3例.docx

普外科运用PDCA对胃管非计划性拔管发生原因分析品管圈鱼骨图柏拉图对策拟定（四）结论柏拉图分布结果显示，以健康教育、固定方法、风险评估占87.6%,依柏拉图二八定律，将此三大情况列为本期活动的改善重点五、目标设定（一）目标值设定7个月平均W5下降幅度为68.75%（二）设定理由1、圈能力圈员总分分值554344328平均值28/7=4圈能力45×100%=80%2、目标值目标值:现况值-改善值（现况值*改善重点*圈员能力）=16-16*87.6%*80%=16-11.2六、解析（一）鱼骨图护士患者健康宣教不到位有异物感难以耐受管患者自理能力未及时采取干预措施，非主动学习意识不浓计对重要管道的护理知识掌握不足年龄大划性护士巡视病房不二）安全防范意识薄弱对护士的宣教不重视未评估患者脱管的风一对导智脱落!睛尾认识不足防脱管知识缺乏高商S文西F宣教囱容难掌握对防范脱管的措施知识缺乏痛烦躁不安夜晚家属入睡无看管监控力度不够固定法欠妥当尢统一专用的导管标i管理流程的制定不完善导管标识凌乱,不易辨认无醒目标识_管材质过硬组织培训不到2护士长计划培训甘划不合理缺乏导管风险评估标准七、对策拟定一够过短固定方法不规WHATWHYHOW决策问题点原因分析对策方案可行性经济性效性总分健1、加强护士专业知识培训35332997是WHOWHENWHERE负责者实施日期地点2016外二科判断康教育不到位2、给予沟通技巧培训年6月教研室3、案例分析认识其重要性4、强化责任心5、护士到手术室观摩手术防脱管知识缺乏1、护士有针对性的举例说明33273393是2016年6月外二科教研室2、完善宣传资料3、引导家属主动参与科学陪护4、护士加强巡视多关心多提醒固定方法不规范1、全科学习新的固定方法35232785是2016年6月病房2、更换弹性胶布3、有条件者更换胃管材质4、班班交接、确保固定5、每周一更换胶布导管风险意识欠缺1、加强夜间及年轻护士风险意识培训35273395是2016年6月外二科教研室2、学习科室导管风险评估，尤其高年患者评估3、悬挂醒目的“防脱管”标识4、护士长加强管理与监督品管圈(QCC)活动成果报告书圈名：妙管圈改善主题：降低胃管非计划性拔管的发生率活动类别：卵1理口综合所属医院：附属医院医院级另I：三级综合医院口三级专科医院M二级医院企业医院或民营医院所属科室：普外科活动时间：2016年3月TO月品管圈活动目录一、圈介绍3（一）圈组成3（二）圈名意义3（三）圈徽意义3（四）上期活动成果追踪3二、主题选定3（一）选题过程3（二）本次活动主题4（三）名词定义及衡量指标4（四）选题背景与理由4三、活动计划拟定6四、现况把握7（一）流程图7（一）查检表8（三）改善前柏拉图9（四）结论9五、目标设定9（一）目标值设定9（二）设定理由9六、解析10（一）原因分析10（二）要因分析10（二）真因验证11七、对策拟定13八、对策实施与检讨14九、效果确认18（一）有形成果18（二）无形成果20十、标准化21十一、检讨与改进22十二、下期活动主题22降低胃管的非计划拔管率一、圈的介绍1、圈的组成圈名：妙管圈成立日期：2016年3月成员人数：7人平均年龄：31.6岁辅导员：圈长：圈员：主要工作：针对多次出现胃管非计划性拔管，利用品管圈解决问题活动期间：2016年3月一一10月2、圈名意义：妙管圈（利用医护人员巧妙的双手为安置胃管的病人保驾护航）3、圈徽:寓意：双手代表着护士灵巧双手，笑脸代表患者满意，新生绿叶代表质量进一步提高，年轻的护士正在成长。二、主题的设定（一）选题过程主题评价题目迫切性圈能力可行性护IfR视程度总分顺序选定降低胃管的非计划性拔管率333335351361降低用药错误的发生率272531251085提高留置针的置管使用时间292525271066降低患者坠床跌倒的发生率333135311283提高健康宣教的有效性313135331302提高护理文件的书写质量312929311204注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本次活动的主题降低胃管的非计划性拔管率（三）名词定义及衡量指标a：定义患者治疗需要而留置在患者体内的胃管无意被拔出与任何意外发生的或被病人有意造成的拔管E未经医护人员同意患者将胃管自行拔出与其他原因造成的胃管脱落P：衡量指标同一时间段胃管非计划拔出数量非计划性拔管率=×1OO%同一时间段安置胃管的总数（四）选题背景与理由a：选题背景2015年全院护理不良事件眄庭倒5导管断落28护起技术并发症6用药等件8帏血不良反应418外事件3X舱52015年外二科胃管脱落时间情况一览表 1月一5月2 6月一12月16因为2015年5月14日医院将外二科打造成医院重点科室，邀请了医院周围村医生、乡医生以及诊所医生进行学习和交流，介绍了外二科现开展病种和专科情况，所以病人病种明显增加:选题理由1、纵观全局N对同仁而言提高护理质量，减少护理不良事件的发生率N对医院而言避免不必要的护理不良事件的纠纷，减轻患者的医疗经济负担，为医院节约成本，提高患者满意度N对患者而言减少患者因拔出胃管所导致的出现并发症而住院时间延长、费用增加N对个人而言提高风险预判的能力，快乐工作2、相关人员好医生：生气、埋怨W护士：自责、担心N患者：疼痛、难受三、活动计划拟定WHATWHENWHOWHEREHOW主题：降低胃管的非计划月3月4月4月5月5月6月6789月9101010负责人开会地点品管工具周2周2周2周2周H;句号墓堂,冬暮胃夏.病心公意2.'.JP主题选定外2科头脑风暴P4C%八，4、口匕区为tjxj”目外，mAix.J就提取了2015年6月12月数据活动计划拟定甘特图一-现况把握病房柏拉图目标设定BB外2科条形图解析鱼骨图D对策拟定对策实施检讨.C13M÷三5.7%曾艳教研病房PDCAPDCAC效果确认A10%病房柏拉图A标准化外2科PDCA检讨与反省头脑风暴下期活动主题外2头脑风暴四、现况把握（一）对象：2015年6月一2015年12月科室安置胃管病人总数57例，胃管非计划拔管病人数为16例方法：圈员担任调查员资料查阅、数据收集（三）数据收集结果表1胃管非计划拔出时间时间例数百分比累计百分比白天(8:00-20:00)425%25%晚上(20:00-8:00)1275%100%合计16100%表2胃管非计划拔出时责任护士的年龄段护士年龄段例数百分比累计百分比低年资护士（23-30岁）1168.75%68.75%高年资护士（31-40岁）425%93.75%高年资护士（41-50岁）16.25%100%合计16100%表3胃管非计划拔管患者的年龄段患者的年龄段例数百分比累计百分比40-50岁00%0%50-60岁16.25%6.25%60-70岁425%31.25%>70岁1168.75%100%合计16100%表4原因查检结果相关原因次数百分比累计百分比对管道维护健康教育不到位743.7%43.7%固定方法531.3%75%导管风险评估欠缺212.6%87.6%护理操作技术16.2%93.8%其他16.2%100%合计16100%100%（三）改善前的柏拉图（四）结论柏拉图分布结果显示，以健康教育、固定方法、风险评估占87.6%,依柏拉图二八定律，将此三大情况列为本期活动的改善重点五、目标设定（一）目标值设定7个月平均W5下降幅度为68.75%（二）设定理由1、圈能力圈员总分分值554344328平均值28/7=4圈能力45×100%=80%2、目标值目标值二现况值-改善值（现况值*改善重点*圈员能力）=16-16*87.6%*80%=16-11.2六、解析（一）鱼骨图患者护士健康宣教不到位安全防范意识薄弱未评估患者脱管的风险F 导管脱落的言藁认识不足对防范脱管的措施知识缺乏对护士的宣教不重视自酹勖低未及时采取干预措施，主动学习意识不浓对重要管道的护理知识掌握不足防脱管知识缺乏禽监低文k对宜毅的容难掌握护士巡视病房不足有异物感难以耐受疼痛烦躁不安管非夜晚家属入睡无看管计年龄大划性飒剖IPfW立监控力度不够无统一专用的导管标i管理流程的制定不完导管标识凌乱,不易辨认无醒目标识管理一股布法性不够过短 固定方法不妙范_ 护士长计划培训计划不合理缺乏导管风险评估标准固定法欠妥当H管材质过硬（二）要因的选定编;分类原因圈员打分情况总分比名选定罗宋米樊张T1护±护士巡视不够35555353152健康宣教不到位55555553513护士的操作技术不到位3353115214未及时评估病人脱管风险55533553145安全防范意识薄弱3153333206主动学习意识不浓1135133177患者防脱管知识缺乏55555553528有异物感难以耐受3333333219疼痛烦躁不安35455412710患者自理能力低553335529611文化程度35313152112管理护士长管理不到位53333332313组织培训不到位555335329714缺乏导管风险评价标准33333332115管理流程的制定不完善33333332116材料方法固定方法不规范555555333317无统一专用的导管标识31511331718导管标识凌乱35151152119无醒目标识333533323注：圈员们根据所列要因打分，打分方式：5分极重要、3分重要、1分不重要；根据80/20原则，满分35分，得分28分以上选定为要因。（三）真因验证1、方法幺查检2016年5月15日一2016年5月31日8例安置胃管患者。与护士、患者及家属填写调查表。通过检查结果对要因进行逐条确认2、逐条分析序号查检要因查验方法查验对象查验结果真因判断确认人一健康宣教不到位问卷调查表科室7名圈员调查表结果显示护理人员的导管宣教得分为27.3分，标准为36分是二防脱管知识缺乏问卷调查表8名安置胃管的患者调查表结果显示患者及家属防脱管知识得分为18.9分，标准为24分是三固定方法不规范现场查检8名安置胃管的患者患者都是用纸质胶布在上腭处交叉固定（胶布粘性差）是四未及时评估患者脱管风险查验护理记录8例安置胃管患者的护理记录其中6例病例未及时评估患者导管风险；抽问护士7人，无一人准确回答评估相关知识，且得分为21.7分，标准为三25.5是五护士巡视不够现场查验每班登记护士护士平均每班巡视留置胃管的病人巡视6次，标准N4次否六患者自理能力低现场查验8名安置胃管的患者1名无需依赖，4名部分依赖，2名中度依赖，1名重度依赖否七组织培训不到位查阅科室培训档案护士分别于2015年8月、2016年2月进行了导管护理的专题业务学习与技能培训否最终真因：健康宣教不到位、防脱管知识缺乏、导管固定不妥善、导管风险意识欠缺七、对策拟定WHATWHYHOW决策判断WHOWHENWHERE问题点原因分析对策方案可行性经济性效益性总分负责者实施日期地点降低胃管的非计划性拔管率健康教育不到位1、加强护士专业知识培训35332997是2016年6月外二科教研室2、给予沟通技巧培训3、案例分析认识其重要性4、强化责任心5、护士到手术室观摩手术防脱管知识缺乏1、护士有针对性的举例说明33273393是2016年6月外二科教研室2、完善宣传资料3、引导家属主动参与科学陪护4、护士加强巡视多关心多提醒固定方法1、全科学习新的固定方法35232785是2016年6月病房2、更换弹性胶布3、有条件者更换胃管材质不规范4、班班交接、确保固定5、每周一更换胶布导管风险意识欠缺1、加强夜间及年轻护士风险意识培训35273395是2016年6月外二科教研室2、学习科室导管风险评估，尤其高年患者评估3、悬挂醒目的“防脱管”标识4、护士长加强管理与监督八、对策实施与检讨（一）对策对策名称强化意识、加强培训真因一健康教育不到位改善前：1、健康教育流程培训不够2、护士沟通技巧参差不齐3、护士导管安全意识较薄弱4、护士重视程度不够对策内容：1、加强护士的专业知识培训2、给予沟通技巧培训3、强化导管对疾病治疗的重要性4、安排护士到手术室观摩手术5、案例分析，认识护士在其中起着关键和重要作用P.对策实施：1、6月21日邀请护理部进行护理导管安全教育，了解导管所引起的护理不良事件纠纷处理难度。2、6月22日邀请医患沟通组的负责人刘剑锋老师讲解针对基层医院的患者给予的沟通技巧3、6月22日下午3点半全科护理人员召开座谈会，主任从医生角度出发，详细讲解了正确有效留置胃管对疾病治疗和病情观察重要性，及注意要点。4、从7月1日起科室护士轮流到手术室观摩手术，以便了解手术操作及难度，进一步知道胃管重要性，强化责任心。5、曾艳抽查护士对以上培训内容的掌握情况实施时间：2016年6月实施地点：外二科教研室、病房、手术室负责人：.1)A对策处置：晨间抽问护士能熟练掌握胃管护理方法，患者能明确回答胃管维护的注意事项，继续维持。C对策效果：1、组织培训完成，学习按时进行2、已安排好护士到手术室观摩3、座谈会顺利举行，大家意识到导管的重要性对策实施与检讨（二）对策二对策名称通俗易懂、主动参与真因二防脱管知识缺乏改善前：1、患者不能理解护士的话语2、护士过分依赖家属3、家属的陪护安排不合理4、缺乏安置胃管后注意事项的健康教育资料对策内容：1、指导家属主动参与、合理安排陪护2、针对不同患者采取通俗易懂的语言进行讲解。3、责任护士床旁讲解管道的重要性及注意事项。4、制定健康教育图片资料。P对策实施：1、针对不同患者及家属、护士采取通俗易懂语言进行导管的安全知识宣教。2、加强巡视，对于疲劳陪护者，指导他们在适当的时候进行必要的休息或换班，更换陪护家属后及时补充宣教，对于无条件换班陪护的患者，护士应有针对性的加强该患者巡视3、每月召开公休座谈会将导管护理纳入其中4、病房内张贴胃管的宣传资料实施时间：2016年6月一8月实施地点：外二科教研室、病房负责人：DA对策处置：实施效果良好，继续维持C对策效果：1、抽问患者能回答防止胃管脱落方法及注意事项。2、患者陪护安排合理。对策实施与检讨（三）对策三对策名称学习新方法、新标准真因三固定方法不规范改善前：1、导管固定没有统一标准2、胶布粘性不强、胃管材质粗硬3、导管标识凌乱、不易辨认4、没有固定哪天更换胶布和标识对策内容：1、学习新的固定方法，全科进行统一2、申请购买新的胶布和胃管3、科室统一导管标识，大家予以重视，一目了然4、科室星期一下午有专人统一更换胶布P对策实施：1、2016年6月24日科室护士长组织大家学习新的胃管固定方法（“人”字型及高举平台固定法）2、己向医院设备科申请购买新的胶布和胃管3、科室统一标识及时间，这项工作由每周一的白班负责实施时间：2016年6月一8月实施地点：病房负责人：DA对策处置："实施效果良好，继续维持C对策效果：1、科室护理人员已掌握新的胃管固定方法2、新的胶布和胃管已购回使用3、护理人员按照科室要求给予更换胶布和标识对策实施与检讨（四）对策四对策名称提升预见性、完善相关制度真因四导管风险意识欠缺改善前：1、年轻护士安全意识不够,风险预判能力低2、没有导管风险评估表3、“防脱管”标识没有固定放置地方4、护士长对于风险管理的疏忽对策内容：1、学习导管风险评估表内容及评估方法。2、培养护士的预见性3、科室统一放置“防脱管”标识4、科室制定导管脱落高危人群的上报流程P对策实施：1、2016年6月与护理部沟通后，根据护理部要求完善导管风险评估表。2、学习评估内容及方法。3、科室统一规定将“防脱管”标识放于床旁输液架上3、科室根据护理部要求，给予导管风险8-12分的上报护士长，护士长检查监督；12分报告护理部。实施时间：2016年6月实施地点：外二科教研室、病房、负责人：DA对策处置：实施效果良好，继续维持C对策效果：1、“防脱管”警示标识放置规范2、抽查10份安置胃管病人的病例，导管风险评估认真填写，其中达到8T2分的按照要求已报告给护士长，12分的上报护理部九、效果确认（一）有形成果1、改善前后项目改善前改善后备注调查日期2015年6月一2015年12月2016年3月一2016年9月资料来源科室收治安置胃管患者统计科室收治安置胃管患者统计调查人数5733非计划拔管人数164合计2、改善前后的柏拉图相关诱因次数百分比累计百分比护理操作技术240%50%对管道维护健康教育不到位150%75%导管风险评估欠缺150%100%固定方法00%100%其他040%100%合计4100%100%3、成果比较4、目标达成率目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善值)*100%=(4-16)/(5-16)×100%=100%进步率=(改善前-改善后)/改善前XlOo%=(16-4)/16×1OO%=75%胃管非计划性拔管率改若In目标侑改善后（二）无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法运用152.1334.7+2.6团队精神223.1355+1.9专业知识253.5334.7+1.2沟通协调142284+2活动信息121.7314.4+2.7责任荣誉202.8334.7+1.9责任心142314.4+2.4积极性121.7304.2+2.5注：由圈员7人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分35分无形成果雷达图改善前改善后,活动成长十、标准化（一）、目的降低胃管的非计划拔管率（二）、使用范围科室安置胃管的所有患者（三）、说明1、作业程序周一进行动态评估宣教：根据患者不同情况，不同的分值采取不同的宣教方式,病房张贴防脱管宣传画措施：采用新的固定胃管方法（“人”字型固定法及高举平台法），采用新的胶布（3M弹性胶布），根据患者家庭情况挑选胃管材质巡视:定时巡视,增加对安置胃管患者的巡视次数并抽问患者及家属对留置胃管的掌握情况,根据掌握情况进行健康宣教交接：班班交接，交接胃管固定情况，强调重点环节十一、检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力的方向主题选定结合科室的情况，选出较紧迫的问题今后努力朝护理服务方向为主题活动计划拟定时间安排较为合理医院人员变动导致活动有所停滞现况把握详细整理资料收集数据资料跨度较小目标设定目标设定符合可行性争取挑战更高的目标解析分析较全面需要提高圈员的洞察力和分析力对策拟定群策群力范围比较局限对策实施与检讨圈员都能积极实施需要相关部门的配合效果确认圈员认真统计分析达到目标要注重细节标准化简单明了便于推广实施不断落实，制定其SOP总结了解掌握QCC熟练运用QCC十二、下期活动主题主题评价题目迫切性圈能力可行性护IfR视程度总分顺序选定降低胃管的非计划性拔管率333335351361降低用药错误的发生率272531251085提高留置针的置管使用时间292525271066降低患者坠床跌倒发生率333135311283提高健康宣教的有效性313135331302提高护理文件的书写质量312929311204品管圈（QCC）活动成果报告书（圈徽图）圈名：新心圈改善主题：降低胃管意外脱出率（40%以下）活动单位：新生儿科活动期间：2015年6月一2015年12【上期活动追踪】一、上期活动主题（定义）降低新生儿红臀的发生率（10%以下）二、上期成果追踪红臀发生率在7.65%,达到预期目标【摘要】一、计划召开科室会议、讨论问题原因、提出整改措施、明确操作规范、强化科内人员意识、认真执行交接班制度，切实落实各项护理措施。组织护士学习臀部护理的规范，寻找相关文献组织学习（3）护士长定期或不定期检查反馈。督促护士平时的操作。二、问题结构与对策措施探讨1）人员因素：护士临床经验不足；护士更换尿布不及时；护士处理不积极；护士思想上不重视；2）材料因素：尿布透气性不够；3）患者因素：新生儿皮肤娇嫩，大小便刺激局部皮肤；新生儿两便次数多等管理因素：科内的规范不够严格，明确：监控力度不够三、对策行动过程1-16召开圈会议。1-26组织护士学习臀部护理的规范，寻找相关文献组织学习4-11护士长对相关流程知晓情况进行检查。5-1-6-1圈员对制度、流程落实情况进行检查。6-30召开科室会议，对检查落实情况进行终期反馈。四、成果表现目标达成率=（改善后一改善前）/（目标值一改善前）×oo%二、改善前后柏拉图比较（无形成果）三、标准化臀部护理流程图五、检讨标准化仍有待进一步加强，年轻护士的教育培训有继续提高，继续降低红臀的发生率【一、圈的介绍】（一）圈的组成:（二）圈名意义：新代表新生儿、新生命，孩子是父母的希望，更是祖国的未来，我们要用爱心、细心、耐心、责任心呵护每一个婴儿，让父母放心、安心！（三）圈徽意义：每一个孩子都是上天赐给父母最好的礼物，用我们天使的双手，让孩子在鸟巢般温暖的环境中健康成长.（四）圈活动特点：自在，自由，畅所欲言，活跃【二、主题选定】（一）选题过程:主题评价题目院方政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定延长留置针留置时间666272272272降低胃管意外脱出率307690902861如何减少反复吸痰造成的感染304466822223如何提高病室安静543260602204评价分数上级政策可行性迫切性圈能力说1没听说过不可行本年后再说需多个部门合作明3偶尔告知较可行下次解决需一个部门合作9常常提醒可行尽快解决自行解决（二）本期活动主题:降低胃管意外脱出率（三）名词定义：降低胃管意外脱出率（四）选题理由：1.减少痛苦，减轻黏膜损伤，减轻经济负担2 .减少工作量，减少耗材，提高工作效率3 .减少护理差错，完善护理质量，降低院感发生率【三、活动计划拟订】（一）活动计划甘特图月份周次步骤2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月年月负责人1234123451234123451234123451234主题选定全员计划拟订全员现况把握全员目标设定全员解析全员对策拟订全员对策实施与检讨全员效果确认标准化检讨改进全员成果发表表计戈I线表实施线（二）小组会议主题一览表日期阶段主题2015-6-24第一次确认圈徽，圈名：新心圈2015-7-11第二次确认活动主题：降低胃管意外脱管率2015-7-22第三次选定对策方案2015-12-20第四次规范操作流程【四、现况把握】（一）工作流程简介（二）数据收集及结果分析新生儿科患儿胃管脱落原因分析患儿胃管脱落原因例数累计百分比所占比例未按要求固定1836.00%36.00%未使用约束带1362.00%26.00%患儿烦躁776.00%14.00%分泌物多688.00%12.00%未使用粘性好的胶布496.00%8.00%因重力原因2100.00%4.00%【五、目标设定】（一）目标值设定：降低胃管意外脱出率（40%以下）（二）设定理由：1.减少痛苦，减轻黏膜损伤，减轻经济负担2 .减少工作量，减少耗材，提高工作效率3 .减少护理差错，完善护理质量，降低院感发生率【六、解析】（一）特性要因分析（鱼骨图或关联图）留置胃管容易脱出疾病的痛苦口腔唾液多没有安全感排斥异物各项护理操作未妥善放（二）真因验证【七、对策拟定】问题真因对策方案评价总分采纳执行时间负责人策号对编可行性经济性效益性胶布种类多选择粘性好的胶布84采纳约束不到位实施有效约束74采纳工作人员责任心不强加强工作人员责任心73采纳加强胃管的固定胃管固定方法统一80采纳注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：10人，总分150分，以80/20定律，70分以上为实行对策。【八、对策实施与检讨】对策对策名称选择粘性好的胶布主要因素胶布种类多改善前，对策内容：改善前：今口鼻腔分泌物多，胶布失去粘性令胶布断裂对策内容：1 .口鼻腔分泌物多时应及时清理。2 .丝绸胶布较普通胶布粘性更好，选用丝绸胶布。3 .按患儿年龄的大小选择胶布合适的宽度。4 .胶布每日更换。对策实施，负责人NICU全体工作人员实施时间$2015.3实施地点：监护室全体留置胃管的患儿对策处置：1、经由效果确认该对策为有对3KIO是效果确认效对策98InI一改后对策二对策名称实施有效约束主要原因