轴线翻身法护理操作规范考核评分标准.docx

轴线翻身法1.醐出协助脊椎手术后的患者在床上翻身。出保持脊椎的平直，预防颈椎损伤。由满足治疗、护理的需要以及便于更换床单或整理床单位。出评估：Q)患者的体重、意识状态、病情以及躯体活动能力。(2)患者手术的部位和方式,损伤的部位和理解合作程度。(3)各种导管及伤口引流情况。Fb准备：Q)患者准备：患者及家属了解翻身的目的及过程、取得理解和配合。(2)护理人员准备：着装争气，洗手。(3)用物准备：翻身单(大单)1条、翻身枕3个。Fb实施：(1)铺翻身单：护理人员站于病床两侧，将翻身单对折，散边朝床尾铺于患者身下。(2)由平躺改为左侧卧掀起翻身单，将翻身单两边卷向患者。拉紧翻身单，喊口令将患者抬向右侧床缘，然后将左侧翻身单拉平。再利用翻身单把患者翻向左侧。将患者臀部向外抬，用翻身枕垫于患者背部,再拉平右侧床单。置一枕头于患者两腿间，一枕头抱于患者胸前。ffi三患者睡衣、盖被。(3)由左侧卧改为平躺起盖被，移去枕头。右侧预留足够的翻身用大单，支持患者背部慢慢躺平。两侧翻身单卷向患者，拉紧翻身单，喊口令一起将患者抬回床铺的中央。置一枕于膝关节下。ffi里患者睡衣、盖被。(4)由平躺改为右侧卧或由右侧卧改平躺时，方法同步骤2或3。(5)整理记录：整理床单元，洗手，记录翻身时间和皮肤情况，做好交接班。3*而出护士应注意节力原则，动作轻稳，协调一致,不可拖拉，操作过程中用力须平稳。出操作中应调整患者感觉最舒适安全的位置。由为身上有多种导管及输液装置的患者翻身时，应先妥当安置导管，翻身后检查各导管是否通畅，防止扭曲、受压或S够。由翻身时应注意保暖并防止坠床。出颈椎和露骨牵引的患者，翻身时不可放松牵引。4不良反应及处理昔施出坠床(1)预防操作前告知患者，向患者说明轴线翻身的目的、可能出现的并发症及注意事项,取得患者配合。(2)处理措施护士立即到患者身旁，评估生命体征及病情,迅速通知医生。配合医生进行检杳，正确搬运患者至床上，采取必要的基本措施。严密观察病情变化，及时向医生汇报。及时记录坠床的时间、原因、病情及处理措施和效果，认真做好交接班。出引流管意外拔管(1)预防妥善固定各引流管，保证各引流管有足够长度。做好健康宣教，严防患者自然翻转。翻身时宜缓慢，将后路引流管置于患者背部；前路引流管置于患者腹侧。(2)处理措施普通引流管脱落后，护士应立即检查管道断端的完整性。医生换药，必要时协助医生做好重新置管的准备。观察伤口渗血、渗液情况及患者的生命体征。记录导管脱落的时间、原因及处理经过，做好交接班。轴线翻身法(一)目的：1 .协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髅关节术后的患者在床上翻身。2 .预防脊椎再损伤及关节脱位。3 .预防压疮。增加患者舒适感。(二)操作方法项目实施要点分值操作准备4分(1)护士准备：衣帽整洁、洗手、戴Il罩4评估患者6分(1)了解患者病情、意识状态及配合能力3(2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况3操作要点8()分(1)核对患者，向患者解释翻身目的5(2)帮助患者移去枕头，松开被尾5(3)三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁15(4)患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略力降引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髅保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身40(5)将一软枕头放于患者背部支持身体，另一软枕头放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状8(6)整理好患者床单位，注意保暖7操作质量10分(1)仪表端庄，态度认真3(2)操作程序正确、动作轻柔4(3)关心体贴患者，人文关怀到位3(三)注意事项1 .翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60°,避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。2 .患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。3 .翻身时注意为患者保暖并防止坠床。4 .准确记录翻身时间。