腹主动脉瘤患者的健康指导.docx

腹主动脉瘤患者的健康指导(一)腹主动脉瘤的基础知识腹主动脉瘤可分为哪两种动脉瘤？腹主动脉瘤可分为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤。腹主动脉的解剖部位是怎样的？腹主动脉是人体的大动脉，直接延续于发自左心室的主动脉、胸主动脉，沿脊柱左侧下行，主要负责腹腔脏器和腹壁的血液供应。当动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力时，可形成局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。腹主动脉瘤的临床表现是什么？(1)腹部搏动性肿块多数患者无任何自觉症状，偶尔患者自己或被医生检查时发现位于脐周或中上腹有搏动性肿块。(2)疼痛疼痛是腹主动脉瘤较为常见的临床症状，约有1/3的患者表现出疼痛。其部位多位于腹部脐周，两肋部或腰部。疼痛均为持续性，为剧烈的刀割样疼痛，并且不因为体位变动而缓解。(3)压迫症状肠道压迫可表现出腹部不适、饱满感、食欲下降，重者会出现恶心、呕吐、排气排便停止等肠梗阻症状。(4)栓塞症状瘤腔内的血栓或粥样斑块在动脉血流冲击下脱落，可致下肢动脉栓塞，产生肢体缺血甚至坏死。(5)破裂症状多数动脉瘤破裂入腹腔或腹膜后间隙，导致大出血伴休克，极少数动脉瘤破入十二指肠或空肠并发上消化道大出血。腹主动脉瘤有哪些类型？SZilagyi将腹主动脉瘤破裂分为三种类型，其中开放型约占20%,限制型与封闭型共占80%。(1)开放型腹主动脉瘤破入腹腔，迅速出现休克、死亡。(2)限制型腹主动脉瘤破入腹膜后腔，形成大小不等的腹膜后血肿，因暂时性填塞，可能暂无休克表现，但血肿可不断沿腹膜后间隙扩展，甚至转为开放型。(3)封闭型腹主动脉瘤破裂孔较小，出血少而缓慢，被局部组织包裹、封闭。腹主动脉瘤发生的原因有哪些？(1)动脉硬化。(2)结构缺陷。(3)遗传学因素。(4)危险因素吸烟、炎症、创伤、高血压、高龄等。(二)术前健康教育知识腹主动脉瘤要做哪些检查？1)实验室检查直径较大的腹主动脉瘤患者，术前进行血小板计数、凝血因子及纤维蛋白原等指标的检查。对于纤维蛋白原在200mgdL以下、血小板在150000mm3以下者应先进行抗凝治疗，否则由于消耗性凝血因子的减少，易引起术后DlC及多系统脏器衰竭。2)其他辅助检查(1)超声多普勒直径3cm以上的腹主动脉瘤即可被检出，能显示瘤体的大小、有无斑块及血栓，还可提供血流动力学参数。该法无创、方便、经济，特别适于作为初步筛选性检查。(2) CTA目前诊断腹主动脉瘤最理想的影像学检测方法。增强扫描时能清晰地显示瘤体及附壁血栓。在2mm的薄层CT中，约95%的病例能准确显示肾动脉起始部的位置。此外，CT对炎性腹主动脉瘤及破裂的腹主动脉瘤有很大的诊断价值。随着螺旋CT技术的应用，CT检查更迅速，分辨率更高。经三维重建后能非常直观地显示动脉瘤的外观及其与内脏动脉的关系，极大地方便了腔内移植的术前测量工作。(3) MRl和MRA可清楚显示病变的部位、形状、大小等。(4) DSA术前怀疑有腹腔内血管异常或马蹄肾者，应行DSA检查。对于胸腹主动脉瘤、多发性动脉瘤和主动脉夹层瘤的诊断有重要价值。腹主动脉瘤是否都需要做手术？(1)腹主动脉瘤不可能自愈，必须及时治疗。通过治疗控制高血压，伴随疾病有糖尿病、高脂血症冠心病及心功能不全等。(2)对已发生破裂的主动脉瘤，应急诊，尽快行外科治疗。(3)腹主动脉瘤，如果直径大于4.5cm,或半年增长大于5mm,则需要进行手术治疗。开放手术：开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管。这是传统的治疗方法，手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高。腔内修复术：经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。腹主动脉瘤破裂的急救护理方法有哪些？(1)持续心电监护，严密监测生命体征变化，特别是血压及心率的变化，建立中心静脉通路，以便于药物输入和中心静脉压的监测。监测患者的神志、尿量及四肢血运情况，判断有无组织、器官灌注不良。(2)患者可因腹主动脉瘤破裂引起大出血导致休克甚至死亡，因此护士要密切观察患者有无口渴、手足湿冷、皮肤黏膜苍白、心悸、头晕等低血容量性休克表现，积极配合医生做好抗休克和复苏等急救工作。腹主动脉瘤患者术前的心理护理有哪些？(1)患者认为腹主动脉瘤是“定时炸弹”，普遍存在恐惧心理，加上腹主动脉瘤腔内隔绝术是一项新开展的技术，患者及家属往往有较多顾虑，影响神经内分泌系统的正常生理功能。向患者及其家属耐心介绍腹主动脉瘤腔内隔绝术的有关知识，着重强调手术的正面效果，减轻恐惧心理，避免因精神紧张致血压升高或动脉瘤破裂，使患者以积极的心态接受手术。(2)剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受：应给患者提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；应给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。腹主动脉瘤患者术前休息与活动有何要求？保持环境安静，卧床休息，限制活动，尤其是剧烈活动，告知患者不要突然起身、坐下或转身等，避免任何碰撞、外伤，禁止按摩、挤压、热敷腹部，防止动脉瘤破裂。告知患者绝对戒烟。腹主动脉瘤患者术前如何饮食？进高蛋白质、高维生素、中等热量营养均衡的食物，注意食物搭配，多食蔬菜水果杂粮，少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物，如动物内脏、猪油、蛋黄、鱼子等。高血压患者应给予低盐饮食，盐量控制在2gd左右，肾功能不全患者应给予低蛋白质饮食，蛋白质量限制在40g/d左右。宜少吃多餐，忌大量饮水、服刺激性饮料，以免增加心脏负荷。腹主动脉瘤患者术前的护理要点有哪些？(1)血压监测心电监护，严密监测血压，维持血压稳定,避免因血压波动过大造成腹主动脉瘤破裂。(2)腹痛突发性剧烈腹痛是腹主动脉瘤破裂的先兆症状,因此，密切观察腹痛情况，如患者有无腰背部突然剧痛、面色苍白、大汗淋漓、头晕、口渴等。(3)减少引起腹内压增高因素预防感冒，防止咳嗽，保持排便通畅，避免用力过猛、屏气等，防止意外因素引起动脉瘤破裂。(4)留置静脉置管，保持有效的静脉输液通道，备好急救物品，随时准备抢救和急诊手术。(5)如外出检查，医护人员必须陪同，防止因动脉瘤破裂而能够及时进行紧急处理。(6)下肢血运观察因腹主动脉瘤患者多伴有下肢动脉硬化、闭塞及动脉瘤附壁血栓脱落所致的程度不同的下肢缺血，应观察双下肢足背动脉、胫后动脉搏动情况，并监测踝肱指数，以便与术后相比较。(7)药物护理指导患者遵医嘱按时服药，使术前舒张压尽可能控制在IlOmmHg以下，同时应注意观察与记录24h尿量，以免血压过低造成心脑肾等重要脏器的损伤。(三)术后健康教育知识腹主动脉瘤患者术后的护理要点有哪些？1)体位术后10天内绝对卧床，翻身时躯干应保持平衡，避免躯干扭曲而撕裂吻合口。术后10天后床上活动，14天后可协助患者离床活动。术后1个月内避免剧烈活动，防止吻合口撕裂，有利于吻合口内外膜的生长。2)病情观察(1)生命体征监测该手术创伤大，失血多，且术中钳夹主动脉时，外周阻力增加致使心脏负担加重，而大多数患者年龄大,合并较严重的心、肺、肾等器官的疾病，因此，对手术的耐受力较低，术后给予心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等变化，及时发现有无心肺功能不全的表现。(2)肾功能观察腹主动脉瘤术中阻断肾动脉以上的主动脉使肾动脉缺血，阻断时动脉硬化斑块脱落入肾动脉可使肾功能受损，故监测尿量十分重要，术前留置尿管，维持尿量在30mLh以上，准确记录24h液体出入量，以及时发现早期肾功能衰竭。(3)肢体血运观察腹主动脉瘤常伴有附壁血栓，术中可能导致血栓脱落，引起下肢肢体坏死。故术后严密监测肢体有无缺血性剧痛，观察患肢皮肤的颜色、温度、感觉及足背、胫后动脉搏动的强弱，警惕血栓形成或动脉栓塞的发生。(4)出血观察观察有无切口渗血或出血的情况，以及引流管引流液的颜色、性质及量，尤其是合并凝血功能异常者应观察有无皮下淤斑，局部切口内血肿，定时监测凝血功能。(5)药物护理遵医嘱使用抗凝药物，并做好抗凝治疗护理。(6)胃管及引流管护理保持胃减压管及腹腔引流管通畅,密切观察胃管、腹腔引流管引流液的颜色、性质和量，定时更换，保持有效引流。(7)饮食护理禁食，待肛门排气后进少量流食，然后逐渐过渡到半流食、普食。腹主动脉瘤术后的并发症有哪些？有哪些防范措施？腹主动脉瘤切除、人工血管移植术后较常见的并发症有松钳综合征、下肢动脉缺血、乙状结肠缺血、弥漫性渗血、感染和吻合口假性动脉瘤等，另外，还可合并多器官功能衰竭、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、性功能障碍、脑缺血性损害等并发症。(1)松钳综合征人工血管吻合完成，移除动脉钳、开放腹主动脉以及以下的动脉血流后有时会出现松钳低血压现象，称为松钳综合征。松钳综合征是由于心脏后负荷突然降低，阻断主动脉时积蓄在下肢组织内的酸性代谢产物、钾离子以及心肌抑制因子等集中回流所引起的。术者与麻醉师密切合作，适当应用血管活性药物，完成吻合口时逐步缓慢松动动脉钳，可以预防。(2)下肢动脉缺血术后常见的并发症，来自某种原因的人工血管和自体动脉闭塞。最常见原因是手术操作技术不良。术后密切观察患肢的血运情况，遵医嘱酌情使用抗凝或抗血小板治疗。若发现患肢出现剧烈疼痛、麻木、苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失，要及时报告医生处理。(3)乙状结肠缺血主要原因是术中肠系膜下动脉被结扎。可于术后的1天至2周内发生。轻者表现为腹痛、腹胀、腹泻或便血。重者可引起肠壁坏死、穿孔，产生粪汁性腹膜炎、脓毒症、酸中毒及心血管系统功能紊乱，进而导致衰竭。观察患者是否出现腹部疼痛、腹胀，以及大便带血等情况。发现异常遵医嘱给予对症处理。(4)弥漫性渗血可由遗传学病如血友病和遗传性纤维蛋白原缺乏症等引起。术前应详细了解有无皮肤黏膜淤点、反复鼻出血、牙龈出血、月经过多、拔牙或小手术后出血过多等病史，术后观察伤口有无渗血情况及全身出血情况。查明原因后对症治疗。(5)支架植入术后综合征术后短期内患者会出现一过性C反应蛋白升高、发热(常见于术后第2天起，午后发热，体温一般不超过38.5°C)、红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降等表现，体检时无感染证据，因原因不明故暂且称之为支架植入术后综合征。可能的原因：移植物的异物反应、瘤腔内血栓的吸收、移植物对血细胞的机械破坏、造影剂以及X线辐射的影响。有报道称，出现该并发症的概率超过50%,均在短期小剂量使用肾上腺皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后缓解。向患者介绍发生的原因，减轻患者的担忧和焦虑心理。(6)吻合口假性动脉瘤严重的并发症之一。分为感染性和非感染性两种。前者又称为医源性动脉瘤，一般在人工血管移植后2个月左右出现。后者发生在术后614个月，也可发生在515年，平均5.4年。有时吻合口动脉瘤可无任何症状，破裂后发生大量内出血和休克。有时可扪及搏动性包块，伴有收缩期杂音，若破入小肠或十二指肠，可引起消化道出血。指导患者经常自查腹部，观察是否可触及搏动性包块，控制高血压及治疗原有的动脉病变。发现异常，及时就诊。（7）内漏植人内支架后仍有血液流入动脉瘤腔内，为最常见的并发症。术后1周以内出现的渗漏为早发渗漏，术后1周以后出现的渗漏为晚发渗漏。术后严密观察患者有无腹痛和瘤体大小变化情况，限制患者术后过早剧烈活动。观察腹部体征，手术成功后，动脉瘤搏动应减弱直至消失，腹部包块变小。每天做12次腹部检查，观察动脉瘤的体积变化及搏动情况。如发现仍有搏动，腹部包块无变化甚至增大，提示可能为修复不全或内漏。若出现疼痛突然加剧，面色苍白，血压下降，则提示有动脉瘤破裂的可能。应立即报告医生，积极组织抢救。（8）支撑架移位多由操作时定位不准确、主动脉严重迂曲所致。支撑架若向上移位，覆盖了肾动脉或肠系膜上动脉，可引起急性肾功能衰竭、高血压、低血压和急性肠坏死。术后应严密观察血压、尿量、尿色，记录液体出入量，如患者出现少尿、无尿、血尿、剧烈腹痛、血便等应立即通知医生处理。（9）感染是一种严重的并发症，移植血管的感染，最常见的原因是手术污染。主要的感染来自皮肤，另一个原因是已有感染的淋巴结或淋巴管。可在术后几天到几周内发生，也可在人工血管移植后57年发生。这与人工血管移植后管壁形成假性内膜是否完整有关。感染发生后可出现发热、腹胀、腹痛等症状,移植人工血管远端的搏动减弱或消失，严重者可并发腹主动脉小肠瘦，引起消化道出血和败血症，甚至危及生命。遵医嘱术前给予抗感染控制局部和全身感染灶，判断发热的原因，术后2448h肺不张、深静脉插管感染及术后57天出现伤口感染均可引起发热，可根据痰培养及细菌培养结果，合理使用抗生素，控制感染。人工血管感染一旦确诊，应手术切除。(10)截瘫主动脉腔内隔绝术罕见的严重并发症。(11)血栓脱落术中很容易导致栓子脱落，最常见的是肢体栓塞，导致下肢急、慢性缺血。术后每2h观察1次双侧足背动脉搏动，采用手触摸，记录双下肢皮温、感觉、色泽的变化。若肢体温度降低，皮肤苍白，末梢循环不良，并与术前结果进行对比，及时处理下肢急性动脉栓塞，防止肢体坏死。发现异常报告医生，明确诊断后给予抗凝、祛聚、扩血管及手术取栓治疗。(12)股动脉切开处血肿观察伤口渗血情况。如大量渗血，常规加压包扎，无效者应行外科手术治疗。(13)多器官功能衰竭(MOF)mOF是血管外科最严重的并发症，多见于胸腹主动脉瘤术后的高龄患者，病死率高，故术后要严密监视患者各器官的功能状态，一旦发现异常，要及时配合医生进行治疗抢救。术后要加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；术后应留置导尿管，监测、记录每小时尿量，尿量不少于30Lh,以及时发现早期肾功能衰竭；监测患者的意识状况：术后患者可能会出现肠麻痹、肠绞痛等，观察胃液、呕吐物、大便情况等；术后通过心电监护监测心率、血压等。(14)注意观察有无因血红蛋白，血小板下降而造成的供氧不足或出血等情况。血红蛋白低于70g/L或血小板低于8万U/L需成分输血。(四)出院后的健康指导腹主动脉瘤患者出院后需要注意的问题有哪些？(1)行为指导避免剧烈活动，劳逸结合，防止腹部受外力撞击，保持乐观心态。劝患者戒烟忌酒，讲解吸烟对动脉硬化的危害性，饮酒可加重高脂血症。(2)饮食指导伴有糖尿病或高脂血症的患者，宜给予低胆固醇、低脂肪及低糖饮食。并注意食物搭配，多食蔬菜水果、杂粮，少食肥肉、动物内脏，保持排便通畅。(3)用药指导指导患者正确服用抗高血压、降血糖和抗凝血药等。定期检查血压，患者可自备血压计，以便随时监测。服用抗凝血药者应定期复查凝血酶原时间，调整药物用量。(4)复查指导指导患者学会自我检查腹部的方法，每6个月做一次彩色多普勒超声检查，每年做一次CT扫描，定期门诊随访，以了解动脉瘤情况和支架是否移位或脱落。