肝硬化临床诊治要点.docx

肝硬化临床诊治要点肝硬化（livercirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。肝硬化以肝功能减退和门静脉高压为特征性表现，失代偿期可出现食管胃静脉曲张出血（EGVB）、自发性细菌性腹膜炎（SBP）.肝性脑病、肝肾综合征（HRS）,肝硬化心肌病（CCM）、肝肺综合征（HPS）、门静脉血栓（PVT）和原发性肝癌（PHe）等多种并发症。1、肝硬化的病因肝硬化病因多样，在我国目前仍以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致肝炎为主，但代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）等非病毒性肝硬化逐年增加。2、肝硬化的发病机制和病理（1）肝硬化病理生理过程主要包括肝细胞变性坏死、纤维组织增生和结节形成3个相互关联的环节。（2）假小叶形成是肝硬化的基本病理特点，也是确诊肝硬化最重要的病理依据。（3）门静脉压力取决于门静脉系统血管阻力和门静脉血流量Q肝窦阻力增加是肝硬化门静脉高压发生的始动因素，门静脉血流量增加是维持和加剧门静脉高压的重要因素Q肠道微生态紊乱和全身炎症反应可进一步加重门静脉高压。（4）肝硬化腹水形成涉及多种病理生理机制，门静脉高压和钠水潴留是其中尤其重要的2个因素，低白蛋白血症也促进了肝硬化腹水形成。3、肝硬化的临床表现（1）根据病程进展可将肝硬化分为代偿期和失代偿期，根据是否伴有食管胃静脉曲张（EGV）或腹水等表现，可将肝硬化进一步分为6期，其中1和2期为代偿期，35期为失代偿期，6期为晚期失代偿期。（2）代偿期肝硬化患者可无症状，失代偿期肝硬化主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的两大症候群。急性失代偿（AD）是代偿期或稳定失代偿期肝硬化发生急性事件时的表现。（3）肝硬化顽固性腹水指经限钠和利尿剂治疗无效或早期复发的腹水，分为利尿剂抵抗性腹水（对限钠和利尿剂无应答）和利尿剂难治性腹水（发生利尿剂诱发并发症）。（4）肝硬化患者可出现雌激素增加、雄激素减少、肾上腺皮质功能减退等激素代谢紊乱及相关临床表现。4、肝硬化并发症（1）食管胃静脉曲张出血（EGVB）的发生率和病死率较高，门静脉压力是决定曲张静脉出血最关键的因素Q（2）肝硬化患者易发生各种感染，常见部位包括腹腔、肺部、尿路、皮肤软组织、胆道等，也可发生菌血症，严重时可出现脓毒血症甚至休克。（3）肝硬化肝性脑病是以代谢紊乱为基础、严重程度不同的神经精神异常综合征。肝硬化神经认知功能变化谱（SONIC）分级标准将肝性脑病分为隐匿性肝性脑病（CHE）和显性肝性脑病（OHE）。（4）肝肾综合征（HRS）是肝病失代偿状态下，尤其是肝硬化腹水时的肾损伤，本质上为功能性损伤，亦可伴有潜在肾脏器质性损伤，尤其是肾小管和肾间质损伤。（5）肝硬化心肌病（CCM）指肝硬化引起的慢性心脏功能障碍，其特点是在没有其他已知心脏疾病的情况下，出现心肌收缩、舒张功能障碍，常伴有Q-T间期延长等电生理异常。（6）肝肺综合征（HPS）是在门静脉高压基础上，肺内血管扩张（IPVD）,肺和胸膜异常分流，导致氧分子难以与血红蛋白结合，引起低氧血症或肺泡-动脉氧梯度增加。动脉血气分析是诊断肝肺综合征（HPS）的必备条件。（7）肝硬化门静脉血栓（PVT）可发生于门静脉主干和（或）门静脉左、右分支，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓Q急性症状性门静脉血栓（PVT）可导致肠缺血，甚至肠坏死等严重不良结局；慢性门静脉血栓（PVT）可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变。（8）慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病（包括肝纤维化和肝硬化）基础上，由各种诱因引起的急性或亚急性肝衰竭临床表现的综合征，可伴发多个器官功能衰竭。肝硬化急性失代偿（AD）患者是发生慢加急性肝衰竭（ACLF）的高危人群。（9）原发性肝癌（PHC）是肝硬化的常见并发症，即使进行了有效的病因治疗，仍无法完全阻止肝癌发生。5、肝硬化的诊断(1)肝硬化应依据肝功能减退和门静脉高压的临床表现、影像学和内镜检查、实验室检查结果等综合诊断，诊断困难者可行肝穿刺活体组织检查，同时应尽量进行病因筛查。(2)Child-Pugh分级和终末期肝病模型(MELD)评分是评估肝硬化病情严重程度的常用指标Q(3)胃镜和CT检查是诊断和评估食管胃静脉曲张(EGV)的有效手段，胃镜检查是评估静脉曲张出血风险的金标准。(4)腹水实验室检查是明确腹水原因和性质的最主要方法。对新发腹水、不明原因腹水加重、腹水治疗效果不佳的患者均需行诊断性腹水检查。(5)肝硬化患者应积极筛查有无隐匿性肝性脑病(CHE)。可根据检测目的、使用经验等选择肝性脑病心理学评分(PHES)、斯特鲁普(Stroop)试验等神经心理学测试方法。(6)肝静脉压力梯度(HVPG)测定是诊断肝硬化门静脉高压的金标准，可用于门静脉高压治疗药物的疗效评价，但不适用于窦前性、窦后性门静脉高压和存在肝静脉间交通支或门静脉-下腔静脉分流的诊断。(7)营养不良是失代偿期肝硬化患者死亡的独立危险因素，应积极评估肝硬化患者的营养状态。6、肝硬化的治疗(1)去除病因是最重要的肝硬化治疗措施。通过病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者进行抗病毒治疗和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆转部分患者的肝纤维化和肝硬化，或使部分失代偿期肝硬化患者向代偿期逆转。(2)保护肝细胞功能，抑制肝脏炎症、纤维化、血管新生是肝硬化临床治疗的重要策略。(3)肝硬化患者合并营养不良时建议能量摄入量为2535kcal/kg/d,蛋白质摄入量为L(TL5gkgd,提倡增加进食频率，夜间加餐并适当补充膳食纤维、维生素和微量元素0(4)肝硬化腹水患者应适度限制钠的摄入(85120mmold,相当于506.9g/d食盐)，避免极端限钠(<40mmold)o除非出现中、重度稀释性低钠血症(血钠<125mmolL),肝硬化腹水患者一般不需要限制水的摄入。(5)利尿剂是肝硬化腹水的一线治疗药物，可采用螺内酯单药、螺内酯与吠塞米/托拉塞米联合治疗。常规利尿剂治疗效果不佳的2或3级腹水可以考虑托伐普坦治疗。(6)腹腔穿刺大量放腹水是顽固性腹水的常用治疗方法，同时应输注白蛋白扩充血容量；特利加压素是治疗顽固性腹水的有效药物。当大量放腹水治疗无效时，应考虑经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)治疗。(7)食管胃静脉曲张出血(EGVB)一级预防首选非选择性B-受体阻滞剂(NSBB,临床用药评价公众号：普蔡洛尔，卡维地洛)，对于出血风险较大的中、重度食管胃静脉曲张(EGV),非选择性B-受体阻滞剂(NSBB)无效、不耐受或依从性差的患者可采用内镜治疗。二级预防推荐使用非选择性B-受体阻滞剂(NSBB)联合内镜治疗或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)治疗。(8)如肝硬化患者出现急性上消化道出血，应及时给予补液扩容治疗。急性食管胃静脉曲张出血(EGVB)或门静脉高压性胃肠病出血,应给予生长抑素及其类似物或特利加压素治疗，同时使用抗生素。(9)肝硬化患者发生急性食管胃静脉曲张出血(EGVB),如生命体征稳定，推荐尽早(出血后1224h)行内镜检查和治疗，同时注意气道保护。三腔二囊管压迫止血可用于内镜和经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)治疗前的桥接治疗。(10)经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)可作为部分门静脉高压出血患者的一线治疗方案，亦可用于预防再出血，治疗复发性、顽固性腹水和顽固性肝性胸水。(11)临床拟诊或确诊自发性细菌性腹膜炎(SBP)后，应立即给予经验性抗生素治疗，治疗48h后应答不佳者应考虑再次腹腔穿刺以评估疗效，并根据腹水常规检查和药敏试验结果调整治疗方案。预防自发性细菌性腹膜炎(SBP)的发生或复发可选用诺氟沙星或利福昔明。(12)肝性脑病防治的首要措施是去除诱因，乳果糖、利福昔明、拉克替醇是肝性脑病防治的一线用药。临床用药评价公众号：拉克替醇是由山梨醇和半乳糖构成的双糖衍生物，极少被胃肠道吸收。(13)肝硬化急性肾损伤(AKI)一经诊断，必须立即排查和纠正诱因Q特利加压素联合白蛋白输注是肝肾综合征(HRS)一线治疗方案。(14)长期氧疗可用于控制肝肺综合征(HPS)导致的严重低氧血症。肝移植是肝肺综合征(HPS)最有效的治疗方法Q(15)扶正化瘀胶囊(片)、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等中药在抑制肝硬化进展，以及部分逆转肝纤维化进程中具有独特的优势。加强中药质量控制、开展大规模多中心临床研究确认其辨证施治方案有助于推进中医药在肝硬化治疗中的临床应用。(16)肝移植是失代偿期肝硬化的最终治疗手段，当失代偿期肝硬化患者发生食管胃静脉曲张出血(EGVB)、顽固性腹水、肝肾综合征(HRS)、肝肺综合征(HPS).肝性脑病反复发作、慢加急性肝衰竭(ACLF)或出现原发性肝癌(PHe)时，应该纳入肝移植评估。7、肝硬化的预后与慢病管理(1)肝硬化是慢性进展性疾病状态。经有效的病因治疗和规范的药物、内镜、介入等干预，肝硬化患者病情可在较长时间内维持稳定，部分患者甚至可发生肝硬化逆转或再代偿。(2)肝硬化应纳入慢病管理,对患者进行定期随访以了解肝功能、静脉曲张和并发症情况，并筛查原发性肝癌(PHC)o参考文献：中华医学会消化病学分会.中国肝硬化临床诊治共识意见