皮瓣移植术健康宣教.docx

皮瓣移植术健康宣教(一)皮瓣移植术的基础知识何谓皮瓣？皮瓣又称带蒂移植皮肤，是将皮肤和皮下组织构成的组织块,从身体的一处向另一处转移，由蒂部提供血液循环，通过转移或移植来覆盖缺损创面、修复畸形或再造组织器官的组织瓣。当皮瓣在移植处愈合后3周左右，又逐渐建立起新的血液循环系统，这时就可以切断蒂部，皮瓣移植过程也就结束了。带蒂移植皮肤手术过程包括形成、移转和断蒂三个步骤。适应证有哪些？(1)瘢痕切除、矫正畸形后，骨骼、肌腱、大血管及神经组织裸露的创面。(2)体表器官的缺损或缺失，如鼻、乳房、外生殖器等器官的再造。(3)面部洞穿性损伤。(4)关节等功能部位的皮肤缺损。(5)血供差、基底组织不健康的溃疡，如放射性溃疡或压疮等。(6)创伤、烧伤、火器伤或肿瘤切除等原因导致的软组织缺损等。皮瓣的分类有哪些？皮瓣分为瓣和蒂两部分，瓣为被转移的部分，蒂为提供血液循环的部分，临床上常按以下几种方法对皮瓣进行分类。(1)依据蒂提供的血液循环方式的不同，分为任意皮瓣和轴性皮瓣。(2)根据蒂的多少，分为单蒂皮瓣和多蒂皮瓣。(3)根据皮瓣的形成部位与修复部位是否相邻，分为局部皮瓣、邻位皮瓣和远位皮瓣。(4)根据皮瓣的形态不同，分为扁平皮瓣和管型皮瓣。任意皮瓣的分类有哪些？(1)局部皮瓣取自缺损局部外围部位的皮瓣。皮瓣的色泽、质地、厚度等都与受皮区相似，且可即时直接转移，手术可能一次完成，不需断蒂，但所能提供的皮瓣面积有时受到解剖部位的限制，不能满足修复要求，且供皮区不能直接缝合时，需要覆盖皮片闭合创面。(2)邻位皮瓣取自缺损邻近部位的皮瓣。皮瓣的色泽、质地等亦较好，可以直接转移。转移时，蒂部一般成较大程度地折屈或扭转，但不需用肢体携带，故术后无须承受制动之苦。例如，用于鼻再造术的额部皮瓣就属于邻位皮瓣。(3)远位皮瓣取自距缺损较远部位的皮瓣。皮肤的色泽、质地等与受皮区的差别很大。远位皮瓣具有不受缺损大小的限制,不在修复部位或附近添加新的手术创痕等优点。但转移时间长且须进行肢体间的制动，较为痛苦，手术次数较多。（4）超薄皮瓣其特点是皮下含有少许的脂肪组织，厚度以包含完整的真皮下血管网为限，远薄于常规皮瓣，它解决了一般皮瓣移植以后局部臃肿的问题，还可以提前断蒂，大大缩短了治疗时间，是一种有应用前景的皮瓣。轴性皮瓣的分类有哪些？（1）一般轴性皮瓣一般轴性皮瓣是指轴性皮瓣的蒂部皮肤与供皮区相连的一类皮瓣。（2）岛状皮瓣岛状皮瓣是指单纯切断轴性皮瓣的蒂部皮肤而形成的皮瓣，该类皮瓣需要通过皮下隧道转移到邻位皮肤缺损区。该类皮瓣属于邻位皮瓣。（3）游离皮瓣游离皮瓣是指皮瓣形成后，皮瓣的蒂部与供皮区不相连，皮瓣靠与受皮区的知名血管吻合，得到血供而存活的一种皮瓣，如用于乳房再造的臀大肌皮瓣等。（4）肌皮瓣深部血管先进入深层肌肉，再从肌层发出肌皮穿支供应浅面皮肤，以此形成的皮瓣称为肌皮瓣。皮瓣移植的一般原则是什么？在实际工作中，对同一个创面的修复，有多种皮瓣修复方法供美容整形医师进行选择，具体选择何种皮瓣修复方法，需要手术者根据受皮区和供皮区情况对各种方法加以比较，权衡利弊,择优选用。（1）受皮区情况根据受皮区的外观要求选择皮瓣，优先选择局部皮瓣，其次是邻位皮瓣，再次是远位皮瓣。根据受皮区范围选择皮瓣，将各种皮瓣与受皮区创面大小相比较，选择稍大于受皮区创面的皮瓣作为供皮区。根据创面性质选择皮瓣，对于无菌创面，如瘢痕切除后的创面，应首选任意皮瓣和一般轴性皮瓣；对于感染创面或有骨骼及肌肉缺损的创面，最好选用肌皮瓣。根据局部功能选择皮瓣，皮瓣在修复创面的同时，受皮区需同时重建缺损部位肌肉功能时，应选用带有运动神经的肌皮瓣;受皮区需重建缺损区的感觉功能时，则应选用包含感觉神经的皮瓣或肌皮瓣。(2)供皮区条件理想的皮瓣供皮区应为皮瓣位置隐蔽，皮瓣切取后对供皮区的形态和功能无明显影响的部位。手术时机为何时？(1)创面感染的急性期不能手术，应待急性炎症消退后，再考虑行皮瓣移植手术。(2)对于慢性感染的患者，手术前应控制感染，尽量通过换药，使创面有新鲜肉芽组织生长时再考虑手术。手术中创面应如何处理？(1)对于无菌手术造成的肌腱外露或骨外露，应将创面边缘的瘢痕组织彻底切除，暴露健康的正常组织。(2)对于创面造成的肌腱外露或骨外露，应对皮瓣受皮区进行彻底清创，清除异物及有可能坏死的组织，使污染创面成为清洁创面。(3)对于慢性感染创面必须进行病灶清除，包括彻底切除感染创面、窦道、死骨、炎性肉芽组织及血供差的瘢痕组织，使创面周围露出健康的正常组织，然后再用蘸有抗生素的纱布湿敷创面，使其成为清洁创面。皮管断蒂夹管试验是什么？(1)现场环境干净、明亮整洁。(2)向患者解释皮管断蒂夹管试验的目的及注意事项，取得患者的配合。(3)根据皮管部位的不同，协助患者取舒适卧位。(4)检查拟断蒂端皮管皮肤，确认清洁无破溃，用纱布包裹皮管用橡皮筋勒紧，再用血管钳夹住。(5)夹管时间须逐渐延长，第一次可夹5min,第二次夹IOmin,然后夹30min、Ih,夹管过程中，注意加强巡视，观察皮管的颜色、温度、有无水肿，若持续夹管时间超过2h,皮管颜色、皮温正常，则试验成功，可松开止血钳及橡皮筋，行皮管断蒂转移。(6)若夹管时间小于2h,而皮管颜色发紫，则须马上停止试验，间歇2h后再重复以上试验，直至夹管时间超过2h而皮管颜色、皮温正常为止。（7）试验成功后，协助患者取舒适卧位，询问有无需要,整理用物，到治疗室处理用物。（一）皮瓣移植术术前健康指导术前准备有哪些？（1）疾病史：详细询问病史，了解患者有无高血压、糖尿病及创伤史等。（2）了解患者的身体情况，完善相关检查，评估患者的身体状况及对手术的耐受情况，对糖尿病、肝功能不良、呼吸道感染等应予以严格控制，术前预防感冒。（3）皮肤的准备：了解患者的全身皮肤情况，做好手术区的皮肤准备。观察供皮区有无破溃、炎症、皮疹、病肿、感染、外伤、皮肤病、瘢痕等，若有异常则不予选取。瘢痕挛缩积垢应用温肥皂水浸泡后用棉签清除内陷污垢。供皮区备皮时要防止破损表皮，指导患者每天用手提抓皮管成形部位的皮肤使局部组织松弛，有助皮管形成。（4）入院宣教：向患者介绍病区环境，使患者了解病房的相关制度，缓解患者的紧张情绪，使患者感觉亲切温暖。保持病室宽敞、明亮，保持床单位清洁、整齐，给患者营造一个良好的就医环境。（5）所有患者在手术前都要做照相记录，隐私部位照相时，注意患者隐私的保护。即使患者的家庭成员在房间内也应有另一医护人员陪同。由陪同人员记录测量结果，这样患者不会有被窥视的感觉。(6)术前指导患者有效咳嗽方法，预防手术后肺部并发症的发生。(7)术前1周患者进行固定转移姿势的训练，每天l2h并逐天增加时间。(8)轴性皮瓣移植术前应以多普勒超声血流听诊器探测血管位置及走向并做好标识，并做好皮管断蒂夹管试验，以确保皮瓣移植后有足够的血供。(9)饮食护理：做好患者的饮食指导，全麻术前禁食8h、禁饮6h,告知患者禁食、禁饮的目的，取得患者的配合，术前一周开始禁烟酒，烟中含有致使血管收缩的成分，可影响术后皮瓣血液循环，而使皮瓣缺血坏死。(10)心理护理：皮瓣移植术虽然效果佳，但是其手术要求高、风险大，一旦失败将造成新的皮肤及软组织(供皮区)的畸形和缺损。而且部分皮瓣移植术如远位皮瓣、管型皮瓣移植术,由于手术次数较多，疗程长，而术后又常须姿势固定，给患者造成痛苦和生活不便。因此，术前心理护理尤为重要，充分做好解释工作，使患者了解手术方案，认识手术的优点及了解可能出现的并发症，说明术后姿势固定所引起的不适，并指导患者模拟术后姿势，以提高患者的适应能力和养成在床上的生活习惯，减少术后的痛苦和情绪波动。术前注意事项有哪些？术前2周前停止服用特殊药物，如阿司匹林、百服宁、减肥药、中药及含有灵芝、大蒜、维生素E等的营养食品，术前戒烟酒，女性患者避开月经期。(三)皮瓣移植术术后健康指导术后护理要点有哪些？(1)一般护理全身麻醉(简称全麻)者按照术后护理常规进行护理，注意保持患者呼吸道通畅。指导患者保持伤口敷料清洁、干燥，伤口有渗血渗液时，应及时通知医生进行处理，指导患者不得随意搔抓伤口。保持病房温度维持在25281,温度过高易造成患者的不适，温度过低易引起局部血管痉挛，影响血液循环。密切监测患者的体温变化，若术后3天患者体温仍持续在38.5。C以上且排除其他引起发热的原因时，应高度怀疑伤口感染的发生，必要时应打开敷料观察伤口情况，并遵医嘱合理使用抗生素。(2)体位术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。术后患者应固定在稳定舒适位置不移动，尽量减轻患者不适，睡觉前检查固定姿势是否稳妥，在夜间应多巡视以防患者在熟睡时不慎拉脱皮瓣。移植后受皮区固定时间为34周，受皮区所在肢体长时间在强迫位上，造成术后肢体关节酸痛等不适，断蒂后局部可采用热敷、按摩、理疗等，促使功能及早恢复。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10°15。，维持功能位或根据手术部位适当调整，以保证动脉供血又利于静脉回流。（3）皮瓣、皮管护理密切观察皮瓣或皮管的颜色、温度、毛细血管充盈反应及肿胀情况，若有异常及时发现并通知医生协助处理。毛细血管充盈反应实验：用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色。这段时间为毛细血管充盈时间，正常为12s,如果毛细血管充盈缓慢或消失，则提示血液循环障碍。临床上一般要结合其他指标一起判断。若皮瓣或皮管的颜色苍白、皮温低、毛细血管充盈反应延迟或消失，则提示动脉供血不足，此时应指导患者注意保暖，临床常用烤灯照射保温；血管痉挛导致的血液循环障碍者，可使用扩张血管的药物，必要时使用解痉药物。若皮瓣或皮管的颜色青紫、皮温高，则提示静脉回流不畅。血肿者应清除血肿，顺静脉方向按摩皮瓣，适当拆开远端缝线,或在皮瓣上划小口，行放血治疗。注意观察皮瓣、皮管蒂部血液循环情况，若受压扭曲，蒂部三角区可垫厚度适当的纱布，保持三角区清洁、干燥。术后注意皮瓣的保温，避免冻伤；必要时给予皮瓣60W烤灯持续照射，距离为3040cmo用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣,使之保暖，移植皮瓣、皮管的感觉较差，应注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤。注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.52。（2,若比正常皮温相差高于21,提示有发生血液循环障碍的可能。若皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响。肿胀程度。术后皮瓣均有水肿过程，34天后静脉逐渐连通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹增多、皮纹消失、水疱。动脉血供不足时，皮瓣塌陷，皮纹增多；静脉回流受阻时，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水疱或皮纹出血；若动脉和静脉同时栓塞，肿胀程度不发生变化。（4）引流管护理正确进行管道评估，粘贴管道标识。指导患者保持引流管引流通畅，勿折叠、扭曲引流管，维持引流管的清洁效能，检查引流管卡塞是否打开。密切观察引流液的颜色、性质、量，若有异常及时通知医生进行处理。更换引流瓶时严格执行无菌操作。(5)术后心理护理术后患者担心手术效果及预后，要主动与患者沟通，向患者讲解术后护理的注意要点及其重要性，取得患者的配合，使患者能够主动配合治疗。同时也可让同种疾病的患者与其进行经验交流，帮助其进行心理调节，使其树立战胜疾病的信心。(6)疼痛护理疼痛可使机体释放5-羟色胺(5-HT),5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，引起皮瓣缺血坏死。护理人员应加强患者的疼痛宣教，根据患者的疼痛分值采取相应的护理措施，必要时可遵医嘱使用止痛药。在对患者进行各项护理操作过程中动作尽量轻柔，尽量减轻患者的疼痛。(7)饮食护理指导患者进食高蛋白、高热量、清淡易消化饮食，加强营养，促进伤口愈合。糖尿病患者注意控制血糖。注意事项有哪些？(1)指导患者保持患肢抬高并制动，以免皮瓣移动影响存活。(2)皮下积有脓血，应行小切口引流，切忌挤压；若皮瓣已坏死，应及时除去。(3)密切观察皮瓣的血液循环情况，若有异常及时通知医生进行相应处理。并发症有哪些？如何预防?(1)切口感染切口感染是影响皮瓣成活的主要原因之一,多见于术前准备不充分，感染创面的坏死组织清除不彻底，皮瓣下持续出现脓性分泌物，皮瓣创面不愈合等。预防措施：手术前做好充分准备，感染创面术前加强换药，合理使用抗生素控制感染，加强营养，提高机体的免疫力。手术中对于污染创面进行彻底清创，手术后应密切观察患者的体温和局部皮瓣的肿胀情况，持续的体温升高或局部皮瓣肿胀严重，应高度怀疑感染发生，手术后常规应用抗生素预防感染。若手术后发生感染，除了彻底引流外，还应及时调整抗生素，同时做渗出物细菌培养和药敏试验，为抗生素的应用提供依据。(2)皮瓣坏死皮瓣坏死是皮瓣移植术常易发生的并发症。其主要表现为皮瓣部分坏死，少数为皮瓣完全坏死。皮瓣完全坏死主要见于游离皮瓣移植，多因血管吻合失败引起皮瓣血液循环障碍所致。皮瓣坏死常见原因如下。皮瓣设计不合理，超过蒂部的血液供应范围。皮瓣蒂部受压，造成皮瓣的血液循环障碍。轴性皮瓣的移植过程中，血管蒂扭转超过180。或血管蒂部过于松弛引起蒂部折叠，都可引起蒂部的血液循环减弱，导致皮瓣远端血液循环障碍。手术操作不当，造成皮瓣蒂部受损，从而引起皮瓣血液循环障碍，皮瓣坏死。皮瓣设计偏小，皮瓣移植后，皮瓣与周围组织的缝合张力过大，造成皮瓣蒂部或整个皮瓣内部的血管受牵拉变细，引起皮瓣远端的血液循环障碍，导致皮瓣边缘坏死。皮瓣下出血引起皮瓣下血肿，也可造成皮瓣蒂部受压或整个皮瓣的张力过大，从而引起皮瓣血液循环障碍。切口感染本身可引起皮瓣组织破坏、血管栓塞，从而导致皮瓣坏死。游离皮瓣移植时由于血管吻合不好、不通畅，亦会导致游离皮瓣坏死。主要针对以上几种原因，皮瓣坏死的预防应从手术前设计、手术操作及手术后处理等方面严格把关。皮瓣坏死相关预防措施如下。严格按照设计要求进行皮瓣设计，使皮瓣无张力缝合于受皮区。若皮瓣设计超过蒂部的血液供应能力，应延迟23周后，再行皮瓣移植术。切取皮瓣时，应遵循无创手术原则，尽量减少对皮瓣的钳夹、牵拉和揉搓。皮瓣移植后，仔细观察皮瓣的血供，若发现皮肤苍白，局部皮温下降，可先用湿生理盐水纱布热敷，也可用普鲁卡因行蒂部封闭。如经处理，皮瓣血供仍无改善，应将皮瓣缝回原处，做一次延迟。包扎时，用力要适度，不要让皮瓣过度受压，以免影响皮瓣血供。手术后密切观察局部的血液循环，及时引流皮瓣下渗出液和血液。若手术后出现皮瓣血供障碍，应及时查明原因，进行处理。必要时，给患者静脉滴注扩血管药物，以改善皮瓣的血液循环,也可行高压氧治疗。一旦手术后发生皮瓣坏死，应待皮瓣坏死界限清楚后，清除坏死组织，待出现新鲜肉芽组织后，进行皮片移植术或二次皮瓣修复术。(3)皮瓣下血肿形成主要与手术中止血不彻底有关。在手术中，由于患者血压低或肾上腺素的收缩血管作用，受皮区创面并不出血，而在手术后会出现反跳性出血。预防措施：对凝血机制不良的患者，手术前后给予止血药物，手术中对于明显的出血点予以结扎，手术后加压包扎，一旦皮瓣下形成血肿，应及时切开引流，必要时重新打开敷料止血。(4)切口裂开主要与拆线过早有关。预防措施：手术将皮瓣设计的足够大，以防止皮瓣与周围组织缝合张力过大；手术中将创面彻底清创，露出健康、血供丰富的组织，才能保证创面与皮瓣之间愈合良好。一旦切口裂开，应及时清创，切除切口两边不健康的组织，重新缝合伤口。(5)皮瓣撕脱常见于远位皮瓣移植的患者，是由于手术后肢体运动幅度过大所致，常发生于患者睡梦中，也可发生于换药时。预防措施：手术后将皮瓣供皮区和受皮区用石膏固定好，使皮瓣无张力。一旦发生皮瓣撕脱，应立即手术，重新缝合。手术至断蒂的时间应重新计算。(6)受皮区外形不佳主要表现为皮瓣移植后受皮区创面愈合后，受皮区外形不平整，过高或过低。常见原因。a.手术中切取的皮瓣过大或过厚，皮瓣移植后，受皮区外形明显臃肿。b.手术中皮瓣切取的厚度偏薄，皮瓣移植后，受皮区的外形出现凹陷。C.皮瓣移植时，皮瓣蒂部旋转、扭曲而形成“猫耳朵”O预防措施。a.如果手术中发现受皮区过于臃肿，在不影响皮瓣血液循环的情况下，及时将皮瓣修薄。b.如果发现凹陷及时填充。c.手术中根据皮瓣的具体情况处理“猫耳朵”。对于推进皮瓣引起的“猫耳朵”，可将皮瓣蒂部的两边各切除一片三角形皮肤；对于旋转皮瓣引起的“猫耳朵”，如切除掉会使皮瓣的蒂部变窄，影响皮瓣的血供，应于手术后3周再行手术切除。d.如果手术后受皮区外形不佳，手术后3个月再修整。(四)皮瓣移植术患者出院后的健康指导(1)术后皮瓣、皮管感觉差，应继续注意保暖，防止冻伤和烫伤，防止下地活动而导致皮瓣撕脱。(2)加强营养，促进伤口愈合，禁止吸烟与喝酒，以免影响皮瓣的存活。(3)拆线后指导患者进行相关部位的功能锻炼。恢复早期，以术区远端的关节活动为主；恢复后期，以活动术区近端的关节和加强肌肉的收缩力为主。(4)术后指导患者6个月至1年内佩戴弹性绷带或弹力套，使用预防瘢痕形成的药物如硅酮凝胶、舒痕等；术后3个月避免日光暴晒术区，以免色素加深。(5)按照医生要求换药、拆线，拆线24h后可用清水擦洗，但动作要轻柔。定期复查，不适随诊。