甲状旁腺功能亢进患者的健康教育.docx

甲状旁腺功能亢进患者的健康教育一、甲状旁腺的基础知识甲状旁腺的位置在哪？甲状旁腺为内分泌腺之一，是个扁椭圆形小体，长38mm、宽25mi厚0.52mm,位于甲状腺侧叶的后面，有时藏于甲状腺实质内。它一般分为上、下两对，上面一对约位于甲状腺侧叶后面中部附近处，位置相对固定，下面一对靠近甲状腺侧叶下板，多位于甲状腺下动脉附近，也可见于甲状腺实质内，气管旁、食管旁或后方、咽部后面、颈动脉鞘内或纵隔等位置，位置常不固定，这与甲状旁腺独特的胚胎发育有关，也与其位于疏松结缔组织内及无韧带固定有关。甲状旁腺表面覆有薄层的结缔组织被膜，被膜的结缔组织携带血管、淋巴管和神经伸入腺内，成为小梁，将腺分为不完全的小叶。小叶内腺实质细胞排列成索或团状,其间有少量结缔组织和丰富的毛细血管。还可见散在脂肪细胞,并随年龄增长而增多。甲状旁腺的作用有哪些？甲状旁腺是较小的内分泌器官，其分泌甲状旁腺激素，是肽类激素，主要功能是影响体内钙与磷的代谢，作用于骨细胞和破骨细胞，从骨动员钙，使骨盐溶解，血液中钙离子浓度增高，同时还作用于肠及肾小管，使钙的吸收增加，从而使血钙升高。机体内在甲状旁腺激素和降钙素的共同调节下，维持着血钙的稳定。若甲状旁腺分泌功能低下，血钙浓度降低，可出现手足抽搐症，如果分泌功能亢进，则可引起骨质过度吸收，容易发生骨折。甲状旁腺功能失调会引起血中钙与磷的比例失常。甲状旁腺有哪些特征？甲状旁腺在甲状腺两个侧叶的后面，有时位于甲状腺实质内,是一个娇小而神奇的器官，一般分为上、下两对，每个重3550mg,为扁椭圆形小体，棕黄色，形状大小略似大豆，均贴附于甲状腺侧叶的后缘，位于甲状腺被囊之外，有时也可埋藏于甲状腺组织中，上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘中部附近处,下一对则在甲状腺下动脉的附近，约位于腺体后部下1/3处。什么是甲状旁腺功能亢进？甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺原发性或继发性疾病引起的自主性甲状旁腺激素(PTH)分泌过多，从而产生高钙低磷血症及其他一系列临床表现的疾病。甲状旁腺功能亢进的症状有哪些？检测血液甲状旁腺激素是诊断甲状旁腺功能亢进与否的必要手段。有下列表现的人群应积极行此项检查。(1)不明原因的全身酸痛、疲惫无力或关节疼痛。(2)反复泌尿系统结石发作者。(3)不明原因的精神活动异常，如感情淡漠或烦躁易怒,尤其伴多饮多尿等。(4)不明原因的便秘、食欲下降、腹胀腹痛，或反复的消化性溃疡、胰腺炎等。(5)长期肾功能不全者。(6)血钙升高者。(7)骨密度明显比同性别同年龄人下降者。甲状旁腺功能亢进是由什么原因引起的？如何分类？甲状旁腺最重要的功能是通过增加或减少甲状旁腺激素的分泌量来维持人体血钙水平的相对稳定。发生甲状旁腺功能亢进的原因可分为以下三种。(1)甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、瘤性变甚至癌变，医学上称之为原发性甲状旁腺功能亢进，且80%90%原发性甲状腺功能亢进患者患有腺瘤，好发于下部，单发多见。(2)由于身体存在其他病症，如长期维生素D缺乏、小肠功能吸收障碍或肾功能不全等，血钙低于正常值，需要甲状旁腺增加甲状旁腺激素的分泌来提高血钙水平，因此，这种情况可以认为是代偿性亢进，称之为继发性甲状旁腺功能亢进。(3)在长期继发性亢进的基础上甲状旁腺又发生了瘤性变，称之为三发性甲状旁腺功能亢进。还有一种情况，甲状旁腺本身并无上述病变，但由于身体其他病变器官分泌类似甲状旁腺激素的物质，其表现在很大程度上与甲状旁腺激素分泌过多相同，医学上称之为假性甲状旁腺功能亢进，并不是真正意义上的甲状旁腺功能亢进。目前常用的原发性甲状旁腺功能亢进的分类有哪些？(1)临床分类：骨型、肾型、生化型(无症状型)。(2)遗传学分类：家族性发生型、散发性发生型。(3)病理组织学分类：腺瘤、增生、癌。甲状旁腺功能亢进患者容易发生骨折的原因是什么？骨是体内最大的钙储存库，PTH促进骨钙入血，使血钙浓度升高，其作用包括快速效应与延缓效应两个时相。(1)快速效应：在PTH作用后数分钟即可发生，是将位于骨和骨细胞之间的骨液中的钙转运至血液中，骨细胞和成骨细胞在骨内形成一个膜系统，全部覆盖了骨表面和腔隙的表面，在骨质与细胞外液之间形成一层可通透性屏障。在骨膜与骨质之间含有少量骨液，骨液中含有CM+(只有细胞外液的1/3)。PTH能迅速提高骨细胞膜对Ca?+的通透性,使骨液中的钙进入细胞,进而使骨细胞膜上的钙泵活动增强,将CM+转运到细胞外液中。(2)延缓效应：在PTH作用后214h出现，通常在几天甚至几周后达高峰，这一效应是通过刺激破骨细胞活动增强而实现的。PTH既可加强已有的破骨细胞的溶骨活动，又可促进破骨细胞的生成。破骨细胞向周围骨组织伸出绒毛样突起，释放蛋白水解酶与乳酸，使骨组织溶解，钙与磷大量入血，使血钙浓度长时间升高。PTH的两个效应相互配合，不但能对血钙急切需要做出迅速应答，而且能使血钙长时间维持在一定水平，故易导致患者发生骨折。甲状旁腺功能亢进的危害有哪些？（1）骨痛：甲状旁腺功能亢进时，骨吸收加剧，使骨质疏松发生得更早、更快、更严重，基本上都有不同程度的骨痛症状，尤其是腰腿部更明显，轻则容易劳累，重者行走困难，甚至不能站立。X线检查或CT检查常可见明显的骨质疏松，甚至有明显的骨质破坏，酷似骨肿瘤，有的患者甚至因此误被手术开刀。（2）骨折：长期存在甲状旁腺功能亢进时不仅会加重骨质疏松，还可致纤维囊性骨炎，这类患者常有明显身体变矮、肢体畸形等，此病患者在做轻微运动或碰撞时就可发生骨折，也就是医学上讲的病理性骨折，如果发生在椎体，则有瘫痪风险。（3）高钙血症相关性损害：正常情况下人体从外界吸收的钙量与从体内排出的钙量基本相等，但在原发性甲状旁腺功能亢进的情况下由于骨钙的持续过多释放，从肠道的吸收量也增加，进入血内的钙量远大于排出体外的钙量，因此血钙浓度高于正常,称之为高钙血症。在三发性或假性甲状旁腺功能亢进时也可出现类似情况。由于高钙血症的存在，再加上骨基质释放和尿液酸碱度的改变等易导致反复尿路结石，钙盐在肾实质内的不断沉积也会使肾功能逐步下降，甚至导致肾衰竭和尿毒症。高钙血症还可危害身体的其他多个系统，如心脏循环系统、神经-肌肉运动系统、消化系统和中枢神经系统等。可分别表现为心律失常、疲惫乏力、腹胀、食欲下降、便秘、腹痛、精神情绪异常等。一般而言，上述系统的表现与血钙水平呈正相关，但也与个体敏感性、病史长短、血钙上升速度等有关。长期高钙血症还可导致血糖、血脂代谢异常，血压调节紊乱；关节、肌腱、脑组织和角膜等处钙盐的沉积，引起异位软组织钙化。值得注意的是，即便是甲状旁腺良性肿瘤也同样可危及生命，其主要原因就是高钙血症。二、甲状旁腺功能亢进术前健康教育甲状旁腺功能亢进需做哪些检查？(1)颈部B超检查：在甲状旁腺的常见部位出现占位性改变时可用此项检查，该检查具有无创、经济、易重复的特点，是目前首选的影像学检查方法。(2)颈部CT或MRI：对于发现纵隔内异位甲状旁腺有较大意义。(3)99mTcMIBI甲状旁腺显像：敏感性比较高的检查方法，尤其对发现多发性、异位性或转移性病变有重要意义。(4)实验室检查：血中PTH、血钙与血磷等的测定。上述每项检查均有假阳性和假阴性的可能。其准确性既受检查者的经验，也受甲状旁腺的位置、病理学特性，以及有无坏死等继发性改变等因素影响。除了上述常用方法外，尚有静脉分段取血、高选择性血管造影等，但由于其有创性，费用也较高，一般不作为一线检查方法。甲状旁腺功能亢进的诊断要点有哪些？确定甲状旁腺功能亢进的类型除要有甲状旁腺激素水平升高外，还要结合病史和其他检查结果进行综合分析。(1)伴高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷者为原发性甲状旁腺功能亢进。(2)低血钙、低尿钙、高血磷者为继发性甲状旁腺功能亢进，如果在此基础上出现高血钙则为三发性甲状旁腺功能亢进。(3)高血钙且全段甲状旁腺激素低，则要高度警惕肿瘤引起的假性甲状旁腺功能亢进，必须进行全身检查确定肿瘤来源。需要指出的是，上述分类方法不是绝对的或一成不变的。例如，肾功能不全可以是原发性甲状旁腺功能亢进的结果，也可是继发性甲状旁腺功能亢进的原因，需要综合分析判断之。甲状旁腺功能亢进的患者是否都需要手术？(1)原发性甲状旁腺功能亢进的治疗：首先，对于原发性甲状旁腺功能亢进者要积极进行手术治疗，因为这种类型的甲状旁腺功能亢进的危害一般具有长期性和进行性等特点，时间越长,危害越大，当血钙严重升高时，甚至可以导致昏迷和心搏骤停而危及生命。事实上原发性甲状旁腺功能亢进的最常见死亡原因就是难以控制的高钙血症。对于这种类型的甲状旁腺功能亢进虽然药物治疗可起到暂时缓解作用，但其效果会逐步减弱，甚至无效，而手术切除是目前唯一可以根治的办法。(2)继发性甲状旁腺功能亢进的治疗：如果引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因可以消除，则甲状旁腺功能亢进多是可消退的，甲状旁腺无须切除。至于因为长期肾功能不全所致的继发性甲状旁腺功能亢进是否需要手术主要取决于甲状旁腺功能亢进的程度。一般来讲如果具备下列条件之一就要考虑接受手术治疗：高钙血症、严重骨营养不良、骨骼疼痛或皮肤瘙痒、碱性磷酸酶持续升高等，而一旦在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上演变为三发性甲状旁腺功能亢进，手术治疗是必需的治疗手段。甲状旁腺功能亢进手术最大的风险是什么？最大风险是喉功能损伤。这主要是因为甲状旁腺与喉软骨、喉部肌肉和喉神经关系极为密切。特别是喉神经十分细小，大多数情况下甲状旁腺就直接贴附在喉神经上，甲状旁腺癌肿甚至可以和喉或喉神经直接缠绕在一起，手术时很容易损伤喉功能，导致声音嘶哑，甚至呼吸困难，留下终生不便。甲状旁腺功能亢进患者术前的心理应怎样调节？多数甲状旁腺功能亢进患者病情严重，求治过程曲折，表现出多种心理状态，有的因高钙刺激而有性格改变，因而对颈部手术有焦虑恐惧感，治疗信心不足。医护人员应分析每个患者的心理状态和护理问题，熟悉每个患者的病情特点，向患者解释本病表现虽在全身，但病根在甲状旁腺，从而告知患者手术的必要性，消除患者的顾虑，同时向患者简单介绍手术的过程，使患者配合治疗。甲状旁腺功能亢进患者术前饮食应注意什么？因为饮食会直接或间接影响血钙水平，所以患者一般应进低钙饮食，禁食牛奶、奶制品等高钙饮食，以减少钙的摄入，同时嘱患者增加饮水量，有的患者因原有多尿，怕饮水后尿量更多，护理人员应向患者解释这与治疗不矛盾，但对并发肾功能不全的患者则需适当限制饮水量。甲状旁腺功能亢进患者术前休息与活动应该怎样安排？骨病护理：85%的患者有严重的骨损害，因骨脱钙和囊肿形成，骨骼十分脆弱，护理重点是防止骨折，告诫患者不能提重物、踢东西、做剧烈运动，上下床和上厕所时动作要缓慢，必要时因有陪护协助，外出检查时坐轮椅或用推车接送，长期卧床者翻身时需有人协助。医护人员对已骨折的患者做好相应部位骨折护理,避免压疮，以免加重病情。四肢疼痛者给予止痛药，同时加强基础护理。三、甲状旁腺功能亢进术后健康教育甲状旁腺功能亢进患者术后护理要点有哪些？(1)一般护理：全身麻醉或颈丛麻醉患者6h后改为半卧位，以利于颈部伤口引流；测血压、呼吸、心率至平稳，置中心静脉压者按需检测；术后24h内严密观察颈部伤口，保持颈部引流通畅，预防血肿压迫颈部发生呼吸困难；床边常规准备气管切开包。(2)骨病护理：甲状旁腺功能亢进症的骨病在术后短期内不能好转，因此需要继续做好骨病护理。(3)低血钙的观察与处置：因术后切除病变的腺体，使体内甲状旁腺素下降或由于骨骼大量再吸收血钙，致使神经-肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现喉支气管痉挛而发生室息，多在术后13天发生。若有严重四肢麻木、手指握拳不能伸直或呈爪形，常是抽搐的前兆，应改用静脉补钙，一般用10%葡萄糖酸钙IOnIL缓慢静脉推注，12次/天，若抽搐较频繁，须严防呼吸不畅。对呼吸困难者需排除颈部伤口血肿压迫气管，若同时行甲状腺切除者更应注意。以后每天根据血钙浓度和临床表现调整补钙的剂量和用法，使血钙浓度维持在2.02.3mmolL,经静脉补钙时速度不能太快，以免发生心搏骤停。对精神紧张的患者给予镇静剂。护理中应详细记录每个患者的血钙水平、出现低钙症状的时间、补钙量与效果，以摸索规律，指导补钙，尽量避免待患者发生四肢抽搐后才补钙，补钙量逐渐减少。一般术后2周左右甲状旁腺功能开始恢复正常，永久性低钙仅见于因甲状旁腺增生伴甲状旁腺腺体切除者。患者术后卧床3天，限制活动量，防止出现病理性骨折。(4)调整饮食：与术前相反，术后要进行高钙低磷食品，以帮助钙的吸收。第1天改流质或半流质，有利于吞咽及减少疼痛。鼓励患者多饮水(每天3000mL),多食高钙、高纤维素食物，如海产品、芝麻、牛奶、鱼、虾、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，并适量补充维生素D,保持大便通畅。甲状旁腺功能亢进术后常见并发症及其护理措施有哪些？(1)常见并发症如下。甲状旁腺功能减退：主要表现为皮肤干燥、色素沉着、毛发稀疏、脱落、四肢麻木、手足抽搐，ChVOStek征、Trousseau征阳性。上述表现与低血钙有关，且多数患者低血钙是暂时的。如反复手足抽搐，可静脉注射10%葡萄糖酸钙IOnIL,每天23次，有时每天需要量可多至IoOnIL或3050mL溶于500-100OmL的5%葡萄糖溶液内静脉滴注，症状于35天内可以得到改善。如此补钙后，血钙正常而仍有抽搐者，需考虑补镁。喉返神经损伤：单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑及发声无力，双侧喉返神经损伤后一般有短暂的声音嘶哑病史、咳嗽无力。由于双侧声带近中线，吸气时不能外展，声音不受影响，但有严重的呼吸困难。(2)预防和护理措施有以下四点：术中操作轻柔，力求保留腺体和后膜的完整，结扎上极血管时尽可能靠近腺体，且避免过分牵拉血管。术后正确评估患者的声音，清醒后向患者提问，力求简短，并仔细注意其声音的改变，尽量避免过多说话。保持呼吸道通畅，观察呼吸的频率、节律，有无呼吸困难、窒息等情况，床边放置拆线包、气切包、吸痰设备以及急救药品，以备急救。进食时特别是饮水时，观察有无发生呛咳、误吸等情况，协助患者坐起进食或进半流质固体食物，进食速度不宜过快。四、甲状旁腺功能亢进出院后的健康教育甲状旁腺功能亢进患者出院后的健康教育包括哪些内容？(1)出院后患者继续服用钙剂直至血钙恢复正常且无明显的关节疼痛，夜间体内的钙含量最低，钙剂应睡前服用，并配合维生素D,以促进钙的吸收。(2)定期来医院监测血钙水平，36个月需做X线检查了解骨质情况，每半年测一次骨密度。(3)泌尿系统结石可通过多饮水排出，且应适当运动，如散步、料理家务等。(4)随着骨痛症状的减轻，可增加运动量促进骨骼系统的恢复，一般术后612个月骨痛明显减轻，12年后可恢复正常活动，但12年内仍易发生骨折，患者活动时提高警惕，定期复查。