最新：口服降糖药之肾功能要求、降糖疗效、使用禁忌知识汇总.docx

最新：口服降糖药之肾功能要求、降糖疗效.使用禁忌知识汇总口服降糖药是临床应对糖尿病最常用的武器，林林总总共七大类。依据最新版本的指南/共识/药品说明书，本文对不同降糖药使用时的肾功能要求、作用机制、降糖疗效等内容进行了汇总整理。其中，需要特别注意的是，新版二甲双服临床应用专家共识（2023年版）对二甲双服适用人群eGFR水平的推荐内容进行了更新：二甲双胭在eGFR<45mlmin1.73m2的患者中应慎用或减量使用，在eGFR<30mlmin1.73m2的患者中禁用。肾功能分级与口服降糖药的应用KDIGO:改善全球肾脏前后嬲Kidney Disease:Improving Global Outcomes正常飘>90鞭悔弱分生描述与幽A1A2A3正常至8iS0显著物ino 二二占E Is霹 Au,eG2G3aG3bG4G5轻缸襁6049颓至中等4569中等至严重襁3044严重下降15-29<30mgg30*300mgg>300mgg(<3mgmmol)(3*30mgmmol)(>30mgmmol)低风险（如挑鼬胃扃标志物,无CKD）中新I险图1慢性肾脏疾病KDlGO分级123a3b45或血液透析二甲双M格列学瑟楂列齐特格列配修格列莫同洛列战Sl瑞格利奈那格列奈米格列奈翳格列帕城格列Sl阿卡波情伏幡列波隔米格列H西格列汀沙蒯汀雄格外汀利格利汀阿格列汀达格列净取格列净卡恪列净常规应用减量应用1/4量应用慎用禁用图2不同肾功能情况下各类口服降糖药的应用一、二甲双胭目前临床上使用的双肌类药物主要是盐酸二甲双服。1 .作用机制通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。2 .降糖疗效二甲双肌起效最小剂量为500mg/d,最佳有效剂量2000mg/d,成人最大推荐剂量2550mgdo二甲双服的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量。二甲双胭单药治疗可使HbAIC下降1.0%1.5%,并可与其他任何降糖药物联合治疗，以进一步改善血糖控制。用药注意A二甲双服适用于年龄10岁的儿童青少年2型糖尿病患者。A老年和肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双服的剂量。A二甲双胭在eGFR<45mlmin1.73m2的患者中慎用或减量使用，在eGFR<3Omlmin1.73m2的患者中禁用。A二甲双肌在患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用。A二甲双服在急性及失代偿性心力衰竭患者中应避免使用。A我国尚未批准二甲双服用于1型糖尿病治疗,但对于10岁以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情况下酌情使用。A患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双服,检查后和术后至少48h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。A二甲双服最常见的不良反应是胃肠道反应。小剂量起始，逐渐加量，非缓释制剂分次随餐服用或改成缓释制剂，可减少胃肠道不良反应。A二甲双服本身几乎不增加肝、肾功能损害的风险。A二甲双服与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双服不增加乳酸性酸中毒风险。A长期使用二甲双服与维生素B12水平的下降有关。维生素B12摄入或吸收不足的患者每年监测1次血清维生素B12水平是有益的。二、磺眼类药物磺版类药物属于胰岛素促泌剂，目前在我国上市的磺眼类药物主要为格列本版、格列美版、格列齐特、格列叱嗪和格列瞳酮。1 .作用机制主要作用机制是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。2 .降糖疗效磺腺类药物可使HbAlC降低1.0%L5%（去除安慰剂效应后）。用药注意A低血糖：磺眼类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者中；A体重增加：磺眼类药物还可导致体重增加；A肾功能不全与药物使用：有肾功能轻度不全的患者如使用磺眼类药物宜选择格列11酮。三、格列奈类药物格列奈类药物为非磺眼类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。1.作用机制与降糖疗效此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbAlC降低05%15%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用(磺眼类除外)。在我国新诊断的T2DM人群中，瑞格列奈与二甲双服联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbA1cz但低血糖的风险显著增加。用药注意常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺版类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。四、哩理烷二酮类(TZD)TZD主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZD主要有罗格列酮和毗格列酮及其与二甲双服的复方制剂。1 .降糖疗效在我国T2DM患者中开展的临床研究结果显示，TZD可使HbAIC下降0.7%1.0%（去除安慰剂效应后）。用药注意A低血糖：TZD单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险。A体重增加：体重增加是TZD常见不良反应，与胰岛素联合使用时表现更加明显。A水肿：水肿是TZD常见不良反应，与胰岛素联合使用时表现更加明显。A骨折和心力衰竭：TZD的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭纽约心脏学会（NYHA）心功能分级II级以上、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。五.如糖首酶抑制剂国内上市的-糖甘酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。2 .降糖机制a-糖苜酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。推荐患者每日23次，餐前即刻吞服或与第一口食物一起嚼服。3 .降糖疗效在包括中国人在内的T2DM人群中开展的临床研究的系统评价结果显示，-糖甘酶抑制剂可以使HbAlC降低0.50%,并能使体重下降。在初诊的糖尿病患者中每天服用300mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1500mg二甲双服的疗效相当。用药注意A胃肠道反应：a-糖甘酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。A低血糖：独服用本类药物通常不会发生低血糖。用*糖昔酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。六、二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）目前在国内上市的DPP-4i为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。1 .降糖机制DPP-4i通过抑制二肽基肽酶IV（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。2 .降糖疗效在我国T2DM患者中的临床研究结果显示，DPP-4i的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为降低HbAlCO.4%0.9%,其降糖效果与基线HbA1c有关,即基线HbA1c水平越高，降低血糖和HbA1c的绝对幅度越大。多项荟萃分析显示，在不同的治疗方案或不同的人群中，去除安慰剂效应后5种DPP-4i降低血糖的疗效相似。用药注意单独使用DPP-4i不增加发生低血糖的风险。DPP-4i对体重的作用为中性。A肾功能不全与药物使用：在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量。七.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）目前在我国上市的SGLT2i有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。1 .降糖机制SGLT2i可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。2 .降糖疗效SGLT2i单药治疗能降低HbA1c0.5%1.2%,在二甲双服基础上联合治疗可降低HbAICo.4%0.8%.SGLT2i还有一定的减轻体重和降压作用。3 .心肾获益SGLT2i在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益，包括恩格列净心血管结局研究（EMPA-REGOUTCOME）、卡格列净心血管评估研究（CANVAS）、达格列净对心血管事件的影响（Declare-TIMI58）、评估艾托格列净有效性和安全性心血管结局（Vertiscv斌3佥、达格列净和心力衰竭不良结局预防（dapa-hf）研究、卡格列净和糖尿病合并肾病患者肾脏终点的临床评估研究（Crendence）o主要获益：>mace终点：Empa-Regoutcome和canvas研究显示，恩、格列净和卡格列净使MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险降低14%;A心力衰竭住院终点：EMPA-REGOUTCOMExCANVASxDeclare-Timi58及VERTlScv研究显示，恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净均有效降低T2DM患者的心力衰竭住院风险；A肾脏结局终点：Crendence研究显示，卡格列净降低肾脏主要终点（终末期肾病、血清肌酊倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%；达格列净和慢性肾脏病不良结局预防（DAPA-CKD）研究显示，达格列净使主要终点（eGFR下降50%终末期肾病或因肾衰竭死亡）风险降低39%用药注意SGLT2i单药治疗不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则增加低血糖风险。因此，SGLT2i与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。>SGLT2i与泌尿生殖道感染：SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应；>SGLT2i与糖尿病酮症酸中毒（DKA）:SGLT2i罕见不良反应包括DKAoDKA可发生在血糖轻度升高或正常时，多存在DKA诱发因素或属于DKA高危人群。如怀疑DKA,应停止使用SGLT2if并对患者进行评估，立即进行治疗。此外，用药过程中还应警惕急性肾损伤。A肝功能不全与药物使用6GLT2i在轻、中度肝功能受损（Child-PughA、B级）患者中使用无需调整剂量，在重度肝功能受损（Child-PhghC级）患者中不推荐使用。A肾功能不全与药物使用：SGLT2i不用于eGFR<30rrdmi11（1.73m2）r的患者。参考资料：1二甲双弧临床应用专家共识更新专家组.二甲双胭临床应用专家共识(2023年版)J.中华内科杂志，2023,62(6):619-630.DOI:103760112138-20230305-00131.2中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)J.中华糖尿病杂志，2021,13(4):315-409.DOI:10.3760115791-20210221-00095.中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组，中国老年医学学会老年内分泌代谢分会,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会，等.中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)J,中华内科杂志，2022,61(1):12-50.DOI:10.3760cmaJ.cn112138-20211027-00751.相关药品说明书.