最新：中国儿童合理使用抗菌药物行动计划（2023—2025）.docx

最新：中国儿童合理使用抗菌药物行动计划(20232025)摘要细菌耐药是全球面临的公共健康威胁。抗菌药物使用与细菌耐药密切相关。感染性疾病是儿童最主要的病种，抗菌药物是儿童最常使用的药物之一。我国儿童细菌耐药形势很严峻。儿童抗菌药物应用监测网数据显示，目前我国儿童抗菌药物使用以广谱抗菌药物为主。距离首个中国儿童合理使用抗菌药物行动计划(20172020)的发布已5年，总结这5年来进行的儿童抗菌药物合理使用相关工作及监测网的数据，制订10项具体措施以促进我国儿童抗菌药物的合理使用，遏制细菌耐药。感染性疾病是儿童最常见的疾病，抗菌药物是儿童常用药物之一。儿童器官功能尚在发育中，抗菌药物尤其是广谱抗菌药物过度使用对儿童生长发育影响较大。为进一步促进儿童抗菌药物的合理使用，减少过度使用抗菌药物带来的副反应及细菌耐药率上升，制订本行动计划。本行动计划的总体目标是通过改变观念及培训，提升广大医务工作者使用抗菌药物的能力，通过全社会努力，减少广谱抗菌药物使用，遏制细菌耐药。1背景细菌耐药已经成为全球面临的重要威胁,杭州G20峰会指出抗菌药物耐药是严重威胁公共健康、世界经济的全球挑战。2011年世界卫生组织(WHO)在世界卫生日呼吁'遏制耐药今天不采取行动，明天就无药可用。2015年第68届世界卫生大会批准了一项全球行动计划Globalactionplanonantimicrobialresistanceo我国在2016年由14部门联合制订了遏制细菌耐药国家行动计划(20162020年)，2022年13部门发布了遏制微生物耐药国家行动计划(2022-2025年),应对抗微生物药物的耐药性问题。首个中国儿童合理使用抗菌药物行动计划(20172020)的提出至今已5年，儿童抗菌药物的使用受到了密切关注口1在中国儿童合理使用抗菌药物行动计划(20172020)的指弓|下，每年完成儿童抗菌药物使用的专题培训。建立了覆盖11省、市的31家医院参与的中国多中心儿童抗菌药物应用监测网，完成了目前我国儿童抗菌药物使用的种类、用药途径、用药原因等分布情况的报告2L开展细菌耐药性的研究，阐明细菌耐药及传播的机制3-5o以部分地区作为试点,以提高抗菌药物认识周为时间节点，深入社区，向社会大众宣传儿童抗菌药物的合理使用。在抗菌药物应用专项整治行动、遏制细菌耐药国家行动计划(20162020年)和中国儿童合理使用抗菌药物行动计划(20172020)的推动下，我国儿童抗菌药物使用率和使用强度明显下降，但细菌耐药仍很严重，如部分地区引起儿童感染的常见病原肺炎克雷伯菌对美罗培南耐药率为20.6%6-8O常见病原菌如肺炎链球菌、百日咳鲍特菌的耐药率仍高3,9o世界卫生组织（WHO）根据促进耐药性产生的影响将抗菌药物分为3类，即AWaRe分类：可广泛使用类（Access）,如阿莫西林、氨节西林等，作为一线推荐药物；谨慎使用类（Watch）,如第三代头抱菌素等"呆留使用类（Reserve）如利奈嗖胺等,用于抗感染治疗的最后选择1012016年全球儿童及新生儿抗微生物药物耐药、处方、有效性项目（GARPEC）调查发现，我国儿童Watch类占比74.1%,全球第2位，仅低于伊朗（77.3%）,Access类全球最低，仅占7.8%110儿童多中心抗菌药物应用监测网数据显示，近年来广谱抗菌药物使用的比例仍很高，且未发现有明显下降的趋势2,12-13o目前，我国儿童仍存在抗菌药物使用率高的现象，抗菌药物种类以第三代头泡菌素、碳青霉烯类等广谱抗菌药物为主，J科医生抗菌药物应用能力需要进一步提升，同时为了更好落实国家的遏制微生物耐药国家行动计划（20222025年）,提出制订中国儿童合理使用抗菌药物行动计划（20232025）M14o2主要措施2.1 加强专题培训及考核，提升儿科专业人员的抗菌药物临床应用水平建立临床、药学、微生物专家等多学科师资队伍，探索设立儿童抗菌药物培训的示范基地，开发及制订针对不同科室及医院的临床医生、药学人员、微生物检验人员的抗菌药物专项系列理论课程、实践课程体系、临床案例集等，树立培训品牌。落实抗菌药物临床应用管理办法，在抗菌药物应用专项培训课程基础上，根据不同岗位设置针对性的考核体系及考核标准，参加培训并考核合格者，授予抗菌药物处方或调剂资格。通过开展培训与考核，提高1科医生、药学人员对细菌真菌感染性疾病的诊治能力和对抗菌药物的认知和应用水平。2.2 完善和更新儿童感染性疾病的抗菌药物诊治指南和临床路径不同国家、不同地区细菌耐药率差别大。即使在我国，各地区细菌耐药性差别也较大。对11家儿童医院细菌耐药监测发现，不同医疗机构碳青霉炸类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率波动在O7.9%和5.9%44.0%,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌检出率3.1%74.1%150需要根据不同地区的细菌种类及耐药性特征，制订针对当地微生物学特征的抗菌药物指南，以指导当地医生的J闲抗菌药物使用。本行动计划执行期内，预计制订儿童感染性疾病的抗菌药物使用指南13部。单病种临床路径管理较指南更简洁，操作性更强，发挥感染相关疾病的临床路径及单病种质量控制的作用，促进抗菌药物合理使用。有研究发现，儿童肺炎病例中，临床路径管理组的抗菌药物使用率更低，使用天数、联合用药及使用级别均低于非路径管理组，临床路径管理组中29.1%的病例未使用抗生素16o选取儿童常见感染性疾病510种，制订临床路径，规范医生诊疗行为。2.3 完善儿童抗菌药物应用及细菌耐药监测网,持续开展儿童细菌耐药和抗菌药物使用的监测抗菌药物使用与细菌耐药监测数据，是各地区制订针对性抗菌药物使用指南、管理策略以及监测细菌耐药变化趋势的基础，并可以作为评价干预策略效果的指标。在目前的儿童抗菌药物应用和细菌耐药监测网基础上，增加纳入医疗机构覆盖范围，形成覆盖不同级别、不同区域、不同医疗机构类型的抗菌药物应用及细菌耐药监测网。监测内容方面，增加与抗菌药物使用相关的患者特征信息、炎症指标、微生物学检测结果、用药种类、疗程等信息，分析影响医生处方抗菌药物的因素，为抗菌药物管理制订针对性干预策略提供数据。2.4 发挥临床药师作用发挥临床药师作用,落实抗菌药物处方事前审核、反馈，并对儿童抗菌药物使用进行综合评价。临床药师作为抗菌药物合理使用技术支撑体系之一，在抗菌药物科学化管理中担负着重要作用。临床药师工作的切入点主要是抗菌药物个体化治疗方案的制定、药学信息的提供、对医护人员和患儿家长的药学培训、治疗药物的药学监护等。临床药师对抗菌药物处方进行事前审核，并将结果及时反馈给医生，可有效减少不合理用药及不良事件的发生率。现阶段智能化合理用药软件的应用日渐广泛，批量处理海量药学信息，能有效控制用药差错和降低事故发生率，提升合理用药水平。研究儿童抗菌药物处方合理性评价的方法、流程，对儿童真实世界抗菌药物使用进行多维度全面评价，探索建立适用于J用的抗菌药物管理指标及评价体系。综合解剖学/治疗学/化学分类系统（AnatomiCal/Therapeutic/ChemiCaI,ATC）、WHOAWaRe分类体系-可广泛使用类（Access）/谨慎使用类（Watch）/保留类（Reserve）及中国抗菌药物分级管理体系（非限制级/限制级/特殊使用级）评价抗菌药物种类，探索适合于儿童抗菌药物使用强度评价的指标。2.5 建立和完善区域性、医疗机构的抗菌药物合理应用管理机构建立和完善各地区、医疗单位的多学科抗菌药物合理使用委员会，专家委员会成员应包括感染、呼吸、血液及重症等临床专业，以及临床微生物学、药学、医疗质量控制、医院感染控制等专业的人员。抗菌药物合理使用专家委员会应承担本地区及本医疗机构抗菌药物分级管理目录制订、抗菌药物合理使用培训I、评价等，减少不合理的使用，对接相应省内医院、基层卫生院、私人诊所等，为更多的患儿提供医疗支持。对于临床多发病种，以区域或医疗机构为基础的感染细菌分布及其耐药性的监测数据、药物可获得性等为基础，感染病学专家联合其他临床科室专家、药学、微生物学专家制订地方性抗菌药物诊疗指南，促进本地区抗菌药物合理规范使用。2.6 提高病原检测能力促进抗菌药物合理使用抗菌药物不合理使用的主要原因之一是病原诊断不明，如流感病毒、呼吸道合胞病毒等病毒感染时，因病原未得到诊断，常因反复发热而被给予抗菌药物治疗，这些抗菌药物是不必要且无效的。快速准确地识别感染病原体是精准抗感染治疗的关键，可以减少不必要的初始抗菌药物使用和持续使用。各级医疗机构应提高感染病原体检测能力，包括提高送检率和开展先进的检测技术，从而实施更精准的抗感染治疗。我国已经把病原送检率作为合理使用抗菌药物的考核指标之一。美国、韩国等已经把病原体快速检测技术作为抗生素管理项目(antibioticstewardshipprogram,ASP)的重要内容进行推荐17-18o呼吸道感染是儿童最常见的感染性疾病，也是儿童使用抗菌药物最多的疾病。近年来呼吸道病毒及非典型病原体等多重分子检测技术的应用，大大提高了下呼吸道感染病原体的检出率，可以使儿童下呼吸道感染的病原检出率达到70%80%,从而降低抗菌药物使用率，缩短其使用时间，且减少胸片检查等其他医疗资源的使用19-24o2.7 重视特殊病原体的早期诊断肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae,MP)是引起儿童呼吸道感染的重要病原体。我国是MP大环内酯类药物耐药严重的国家之一25o临床上需要正确解读MP感染相关的实验室检查结果，避免MP感染的过度诊断进而带来的大环内酯类抗菌药物的过度使用，导致耐药进一步加重。另外，四环素类和瞳诺酮类抗菌药物对耐药MP仍有良好的抗菌活性，当大环内酯类药物疗效差,临床效果不佳，及时考虑到MP耐药的可能，根据病情及早更换为有效的药物，避免无效抗菌药物的持续使用26-280结核病是严重危害儿童健康的重要疾病，且发病并不少见。基层医院常缺乏儿童结核病诊断相关基础设施，同时基层医生对于儿童结核病的认识不足，导致结核病患儿长期被误诊为肺炎，并给予不必要且无效的抗菌药物治疗。应进一步提高儿童结核病早期诊断率，避免因结核病延迟诊断导致的抗菌药物过度使用及延误结核感染的治疗。随着肿瘤化疗以及器官移植技术的开展，儿童真菌感染呈明显上升趋势。延误诊断真菌感染常导致抗菌药物的过度使用。儿科医生需加强真菌感染诊断能力，及早诊断真菌感染，减少抗细菌药物的不必要使用。2.8 探索降低抗菌药物对儿童微生态影响的干预策略抗菌药物可以降低肠道菌群的多样性、减少双歧杆菌和乳杆菌等有益菌群的丰度，降低肠道短链脂肪酸产生，降低胆汁酸的肠肝循环，从而改变机体免疫反应和代谢的模式29-31Jo研究表明，12岁内使用抗菌药物是日后发生肠道慢性炎症性疾病、过敏性疾病、超重/肥胖和孤独症系谱障碍等的重要高危因素32-34o对使用广谱、经肝脏代谢或胆汁排泄、粪便中浓度高的抗菌药物和使用疗程8d以及有基础病（早产儿、低出生体重儿）的患儿，在抗菌药物使用的同时或尽可能早使用益生菌预防抗菌药物相关不良反应，疗程为用至抗菌药物使用结束或结束后1周3502.9 加强对公众细菌耐药及非药物干预策略的宣传通过如戴口罩、手卫生等非药物因素及接种疫苗可大大降低儿童感染性疾病的发生，同时阻断耐药菌在人群中的传播36o目前仍存在患儿家长手卫生、戴口罩等非药物干预措施依从性低的情况，以及对耐药菌危害性认识不足和重视程度不够，隔离及手卫生等防控措施意识不足，这将导致耐药菌在人群中传播。通过网站、义诊、视频、纸质媒介、电子媒介等方式，向公众宣传保持社交距离、戴口罩、手卫生等非药学干预措施的有效性和作用，增强公众对非药学干预措施执行的依从性，从而降低呼吸道感染发生率，进而减少抗菌药物使用。在社区、幼儿园、中小学等场所广泛开展科普宣传，举办提高抗微生物药物认识周活动，积极主动向公众宣传抗菌药物使用的指征、过度使用抗菌药物的危害、疫苗预防感染的有效性，减少公众自主盲目使用抗菌药物，提高现有有效疫苗的使用率，从而减少感染，减少抗菌药物使用量。2.10 广泛开展国际交流与合作面对全球微生物耐药挑战，积极进行国际交流，进一步主导或广泛参与儿童抗菌药物管理、抗菌药物使用及细菌耐药监测的全球合作，学习借鉴国际儿童抗菌药物合理使用先进理念，同时也向国际社会介绍和分享中国儿童抗菌药物使用管理经验及方案，促进全球儿童抗菌药物的合理使用。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突