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最新：中国慢性肾脏病早期评价与管理指南摘要慢性肾脏病（CKD）已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。我国成人CKD患病率为10.8%,但人群知晓率和诊断率普遍较低。我国尚未建立规范的CKD筛查体系与标准诊疗路径。因此,加强CKD防控，推进疾病管理已迫在眉睫。本指南由中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会发起，采用牛津证据分级系统对相关证据质量和推荐强度进行分级,制订了38条推荐意见,旨在规范CKD的早期筛查、管理与诊疗，推动我国肾脏疾病的医防融合研究与实践。慢性肾脏病（CKD）因其高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率一一三高T氐的特征，已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题1】。全球疾病负担研究显示，2017年全球CKD患病率为9.1%zCKD12期为5.0%,3期为3.9%,4期为0.16%,5期为0.07%;据估计有6.98亿CKD患者,其中1/3在我国和印度，我国CKD患者有1.32亿。与发达国家不同，我国CKD早期阶段（即CKD12期）的患者比例高达84.3%,而CKD3期患者仅占14.8%（2o此外，我国CKD的知晓率和诊断率普遍较低，与其高患病率形成鲜明对比【21。CKD发病过程隐匿，患者通常在肾脏专科以外的科室就诊时发现，且发现时已是中晚期。CKD患者一旦进入终末期肾脏病（end-stagekidneydisease,ESKD）,需进行肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析或肾移植）以维持生命，不仅严重影响患者生活质量，且是致贫的重要原因之一131。然而，CKD在很大程度上是可防可治的。制订合理可行的人群防治策略，加强对人群的健康教育和机会性筛查，并进行早期干预，能够稳定或降低我国CKD和ESKD发病率和病死率，减少疾病负担及其对医疗卫生体系造成的影响。随着国内外CKD研究的进展，关于CKD评价和管理的循证医学证据快速涌现。自2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布CKD评价及管理临床实践指南以来【4，我国仅在2014年对该指南进行中文翻译,但一直缺乏适合我国国情的、指导CKD早期评价的高质量中文指南。此外，基于我国庞大的肾脏病患者基数，对CKD的早期筛查、早期识别的需要更为迫切。为此，中华预防医学会肾脏病预防与控制专委会组织专家,遵循临床实践指南的方法学，在专家充分共识的基础上，形成了本指南，旨在为临床工作者、基层医疗卫生和公共卫生人员，以及相关卫生政策制订者提供参考，用以提升CKD的认知、完善早期CKD的评价、促进早期CKD的合理诊疗及规范化管理，最终改善CKD患者的健康结局。一、指南制订方法1 .指南发起机构：由中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会发起,兰州大学健康数据科学研究院、北京大学健康医疗大数据国家研究院、浙江省北大信息技术高等研究院等单位共同完成。启动时间为2021年9月,定稿时间为2022年9月。2 .指南工作组建立：本指南成立了多学科工作组，由肾脏病学、公共卫生与预防医学、循证医学和中医学等领域专家组成。指南工作组包括指导委员会、专家共识组、证据评价组、指南秘书组和指南外审组。证据的检索和分级由兰州大学健康数据科学研究院完成。所有工作组成员均填写了利益冲突声明表，经指导委员会判定后，未见与本指南相关的经济和非经济利益冲突。3 .指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(PracticeguidelineREgistrationfortransPAREncy,PREPARE)进彳亍注册，注册号为IPGRP-2022CNo94。本指南的制订参考了世界卫生组织2014年发布的世界卫生组织指南制订手册【51和2022年中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则，并撰写了相应的计划书。4 .指南使用者与应用目标人群本指南供肾脏病诊疗管理的临床医学工作者(包括肾脏专科医生、全科医生、护理工作者、临床药师等)、基层医疗卫生和公共卫生人员，以及卫生政策制订者使用。指南推荐意见的应用目标人群为成年CKD患者。5 .证据检索：证据评价小组对CKD相关文献进行系统检索和评价。检索数据库和平台包括MEDLlNE、CochraneLibrary.Epistemonikosx中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网数据库，并补充检索了UpToDatexDynaMedx英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE）、苏格兰校际指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetworkzSIGN）、美国心脏病学和肾脏病学会官方网站、欧洲心脏病学和肾脏病学会官方网站、谷歌学术以及百度学术。纳入文献类型包括指南、专家共识、系统评价/Meta分析、随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究、病例系列研究、横断面研究等。检索时间截至2022年3月，为保证证据时效性，证据评价小组于2022年8月对部分内容再次进行补充检索。6 .证据分级：本指南使用牛津证据分级系统U）对证据质量和推荐强度进行分级。证据等级及推荐强度见表1。表12009版牛津证据分级系统推苻强度证据水平定义（以治疗/预防为例）13纳入一致性线发的IS矶对照的系统评价AIbIC全成无诬S（有治疗前.所有全看均死亡；育治疗后,有愚有娶存活.或有治疗的,汪分惠君死亡；有治疗后.无意看死亡）2d纲人一直性三叁的队列年份2b单个以列才完（或任亥量附叽对照试验）B2c生声研究Bd纳入一致性较表的病洌对照研究的系统评价3b单个分例时照研究C4病例奈列（WW质量队列译究或将例国货承充）DS专家意见7 .推荐意见形成：证据评价小组基于当前国内外的CKD研究现状,综合考虑患者偏好价值观、干预措施的成本和利弊等因素，形成证据总结和初拟的推荐意见。为使本指南及其推荐意见更加科学且符合临床实践，指南工作组分别于2022年3月和7月通过邮件邀请专家组成员进行意见反馈,共收集49条反馈意见；并于2022年5月至7月举办了两次线上指南讨论会。指南秘书组针对修改意见进行回复和修改，并形成最终推荐意见。8 .指南更新：本指南将在发表后，每年对新发表的证据进行动态追踪与评价，计划在35年内对推荐意见进行更新，更新方法参考国际指南更新的方法学8】。二.CKD的诊断与分型1. CKD的诊断CKD是指肾损伤和/或肾功能下降持续超过3个月14CKD的诊断标准包括白蛋白尿尿白蛋白/肌好比值（UACR）30mg/g、尿沉渣异常、肾小管功能异常引起的电解质及其他异常、肾组织学异常、肾影像学异常或肾移植病史中任何一项肾损伤指标，和/或肾功能降低肾小球滤过率（GFR）<60mlmin-i1.73m-2持续时间超过3个月。如果肾损伤或肾功能异常持续时间不清楚，应临床评估以区分CKD、急性肾损伤（AKl）（即肾功能改变在27d内发生）、急性肾脏病（即肾损伤或肾功能下降持续3个月）。2. CKD的分期和危险分层：基于KDIGO制订的指南，建议CKD患者基于GFR、UACR及CKD病因进行分期和诊断（表2）4】。CKD根据GFR分期和尿白蛋白分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，见表3。GFR越低、尿白蛋白水平越高,CKD患者发生心血管事件、肾衰竭和死亡的风险越高4。表2慢性肾脏病分期分期JS小3过窣(mmn'11.73m-)Gl%90正常或升?5G2期60-S93EXLSG3M45-59G3bVg3(½44G4K15-29里度显上3期<15表3慢住肾脏病危险分层CKD分明IS白雷白/9IlH比值Al(<30mo/o.正常好度增加)A2(3030011K)0.中直ISM)A3(>300moo.显著增MI)Gl(GFR>90mimin'11.73m2)碗中信G2(GFR6089mmin11.73m2)中总G3a(GFR45Wmmin11.73<n2)中危三极高危G3b(GFR30田mmin-11.73m2)SfS饭高危G4(GFR1529mlmin11.73m2)极？三急极专危极度意G5(GFR<15mlmin11.73m2)板高念极专危吸育危注：GFR为今小场If过率:A为民日密日分或老年CKD群体是肾功能快速进展和死亡的高危人群。随着年龄增长，GFR有生理性下降。因此，如遵循与青年人相同的诊断标准，可能导致老年CKD过度诊断。目前，对老年人群是否采用和非老年人群统一的CKD分期和危险分层标准一直存在争议。2018年中华医学会老年医学分会肾病学组制订的老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识(2018)【9】，建议使用2012年KDIGO制订的CKD定义和分期系统，对老年群体的CKD进行诊断；对基于肌酊的CKD流行病学合作研究(CKD-EPIcr)公式计算的估算GFR(eGFR)为45-59mlmii1.73m-2,且缺乏其他肾损伤证据的老年人群，建议进一步采用基于肌肝和胱抑素C联合(CKD-EPIcr-cyst)公式计算eGFR,明确是否为CKD,以减少CKD3a期的过度诊断。一项加拿大的队列研究【1。】(观察组为127132例,对照组为81209例)旨在比较固定eGFR值与适应年龄的eGFR值对CKD诊断率的差异，结果显示，与适应年龄组比，使用单一的、固定的eGFR值，使CKD诊断率增加60%o虽然与非CKD组比，CKD组年龄小于75岁人群发生肾衰竭和死亡的相对风险增加，但其死亡的可能性远远大于发生肾衰竭的可能性。提示，对老年患者eGFR应根据年龄进行适应性调整，尤其需要考虑使用与年龄相适应的eGFR值来定义CKDo综上,本指南建议使用2012年KDIGO制订的CKD定义和分期,对老年CKD患者进行诊断，此外需关注肾小管功能评估。三.CKD的筛查1.CKD筛查人群推荐意见：推荐对糖尿病（1a,A）、高血压（1a,A）心血管疾病（2c,B）、老年群体（2b,B）进行CKD的定期筛查推荐意见：建议对CKD高危人群的筛查每年至少一次，筛查内容包括尿白蛋白.基于血肌酥计算的eGFR;如无尿蛋白定量检测条件，可考虑尿常规进行初步筛查，如有异常再行尿白蛋白（或蛋白）检测（5,D）2021年KDIGO发布的CKD早期识别和干预争议会议共识【”建议，糖尿病和高血压患者应筛查CKD,且针对高危人群的筛查具有成本效益。一项纳入9项研究、针对CKD筛查成本效益比的Meta分析显示【12，糖尿病或高血压患者定期筛查CKD,是一项具有成本效益的干预措施。我国一项成都市纳入7384例CKD高危人群的流行病学研究发现13,CKD检出率为10.8%,以G2期为主，占52.5%;危险分层以低危为主,占51.1%;糖尿病（O/?=1.818,95%C11.3962.369）和高血压（O/?=2.375,95%C71.780-3.168）患者中CKD的检出风险较高，应重点筛查和监测。心血管疾病亦是CKD的重点筛查人群。一项上海市纳入1265例心血管内科住院患者的横断面调查显示W,心血管内科住院患者的CKD患病率为42.1%,显著高于普通人群。一项美国全国性横断面研究显示【”】，61675例有糖尿病、高血压,或有肾病、糖尿病、高血压家族史的调查对象中，16689例（27.1%）筛查后确认为CKDe老年、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压和心血管疾病与CKD的发生显著相关（A0.05）。老年人群合并疾病多，是CKD发生、肾功能恶化的高危人群。一项加拿大的队列研究（30801例CKD患者）显示16,CKDG4期的年发病率随年龄增长急剧增加，每10万人中65岁以下人群中新增病例约20例，65至74岁人群中新增250例，75岁至84岁人群中新增750例，85岁以上人群中新增病超过1500例。综上，糖尿病、高血压、心血管疾病及老年人群罹患CKD的风险较高,存在较大的疾病负担。因此,对其进行CKD的早期筛查具有较高的成本效益。除上述因素外，CKD危险因素亦包括社会人口学因素（如遗传，性别，种族）、合并疾病（如肥胖、非酒精性脂肪肝、血脂异常、高尿酸血症）、AKl史或肾脏病家族史I”,18、长期服用肾毒性药物（如解热镇痛药、含马兜铃酸类中草药19、环抱素A或他克莫司等免疫抑制剂【2。、锂剂、免疫检查点抑制剂等新型靶向抗肿瘤药物21）,以及环境因素（如大气颗粒物及气态污染物暴露、环境温度）22,23,24等，上述人群亦属CKD高危群体，临床中需重视对其肾脏损伤指标进行监测和评估，以提高CKD的诊断率，利于早期干预。2021年KDIGO制订的CKD早期识别和干预争议会议共识【”建议，CKD筛查内容包括eGFR和UACRo本指南亦建议,对CKD高危人群优先使用UACR和基于血肌肝计算的eGFR进行筛查。由于UACR或其他尿蛋白定量检测技术尚未在我国普及，可考虑将尿常规检测作为CKD初筛的手段之一。筛查场所可以是村卫生室、乡镇卫生院、社区服务中心等。筛查人员应为具备CKD筛查相关知识和技能的临床医师或公共卫生医师。筛查指标的确定需要考虑不同医疗机构的筛查条件，如基层医疗机构仅可检测尿常规，因此在CKD初筛中可使用标准尿试纸试验进行初检，若显示尿常规异常，可重复检测进行验证，并在有条件的情况下同时结合基于血肌酢计算的eGFR进行评估。目前缺乏针对CKD筛查频率的研究，相关推荐多基于专家意见。2007年KDIGO发布的立场声明推荐,应根据目标群体设定相应的筛查频率,在无特殊情况下，筛查次数每年不超过一次【25】。美国糖尿病协会制订的基层糖尿病防治指南126】推荐，糖尿病患者每年应进行不少于一次的肾脏疾病筛查。2021年中国糖尿病肾脏病防治指南27亦推荐，病程5年以上的1型糖尿病和2型糖尿病患者，每年应至少筛查1次糖尿病肾病。本指南推荐对CKD高危人群的筛查每年应不少于一次。对有定期体检和其他就诊的人群，医护人员应及时提醒就诊人员留意体检中尿常规指标，如有异常及时至社区服务中心等基层机构进行检查。2. CKD高危人群危险因素的管理推荐意见建议在管理CKD危险因素时,重点关注高血糖和高血国2a,B)推荐意见：推荐钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的CKD一级预防(1b,A)早期识别和管理CKD高危人群，并通过采取针对性措施消除和控制CKD的危险因素是预防新发CKD的有效措施。数据显示，成人2型糖尿病患者合并CKD比例达25%40%,高血压患者合并CKD比例达28%28。因此，一级预防需重点关注CKD的两大危险因素，即高血糖和高血压。包括糖尿病控制和并发症试验研究(DCCT研究)等多项RCT研究显示，强化降糖治疗可显著降低白蛋白尿发生、发展及肾功能恶化风险；改善血压亦是CKD一级预防的重要措施。韩国一项1050万人的队列研究29显示，收缩压与CKD的发生相关,与基线人群的收缩压120-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)比，收缩压130139mmHg的人群发生CKDG3期G5期的HRH.1%,95%C71.09-1.12,收缩压140mmHg的人群发生CKDG3期G5期的HRH.3。,95%Qr1.281.31;且收缩压每升高IommHg,CKDG3期G5期发生风险增加35%。降血压药物对糖尿病患者CKD的预防可能有一定作用。英国临床糖尿病学家协会和英国肾脏协会制订的成人糖尿病肾病患者高血压和阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的管理指南【3。】指出，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂可有效预防或减缓CKD进展,并推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作为2型糖尿病患者一线降压药物，若ACEl治疗有禁忌或不能耐受,应考虑血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。一项评估降压药物对糖尿病患者益处和风险的系统评价1311,纳入26项RCT,61264例基线无肾脏疾病、合并或不合并高血压的糖尿病患者，结果显示，与安慰剂比，ACEI可降低新发微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的风险（/?/?=0.71,95%C70.560.89）,且在合并或不合并高血压的患者中有相似的益处（AO74）;与安慰剂比，ARB在预防糖尿病肾病方面缺乏证据，亦需要更多的研究阐明ARB及其他降压药物在预防糖尿病肾病中的作用。有研究显示,新型药物如SGLT2抑制剂可能预防糖尿病患者发生CKD的风险。一项关于SGLT2抑制剂预防2型糖尿病患者心肾事件的Meta分析32（纳入4项RCT和9项队列研究,564771例2型糖尿病患者）显示，SGLT2抑制剂显著降低三组糖尿病患者（分别为不合并心血管疾病，合并心力衰竭，合并肾脏疾病）的复合肾脏终点风险（即主要不良心血管事件、心血管死亡或心力衰竭入院，及CKD进展），AR分别为0.60（95%C70.50-0.73）、0.60（95%670540.67）、0.62(95%C70.51-0.75),提示SGLT2抑制剂可能在2型糖尿病患者的CKD一级预防中具有应用前景。亦有研究提示，胰高血糖素样肽-1(glucagon-likepeptide-1zGLP-1)受体激动剂(GLP-1receptoragonist,GLP-1RA)对2型糖尿病患者的CKD预防可能具有影响。一项关于GLP-IRA对2型糖尿病患者心血管事件益处和风险的系统评价和Meta分析33(纳入8项RCT,60080例2型糖尿病患者)显示,GLP-1RA能降低14%(HR=G.86,95%C70.800.93/<0.0001)的2型糖尿病患者的主要不良心血管事件，同时可减少21%(HR=0.79,95%00.730.87,P<0.0001)的复合肾脏结局风险(包括大量尿蛋白、血清肌酊加倍或eGFR下降至少40%,肾脏替代治疗或肾脏疾病导致的死亡)。需要指出的是，上述研究纳入的人群主要是合并心血管疾病的群体，这两种降糖药物在CKD(包括糖尿病肾病)高危人群中的一级预防证据仍缺乏，需要后续更多的高质量临床研究进行验证。CKD高危人群亦应积极管理心血管疾病，对血脂异常、高尿酸血症等代谢性疾病行积极治疗，同时注重调整生活方式，包括规律作息、健康饮食、适当运动、控制体重和戒烟戒酒等，并注意药物的肾毒性作用。一项关于可改变的生活方式因素对CKD一级预防影响的Meta分析34(纳入104项观察性研究，2755719例非CKD患者)显示，较高的膳食钾和蔬菜摄入量，及身体活动与CKD发生风险降低相关，而较高的盐摄入量、久坐、吸烟等与CKD发生风险显著增加相关。3. CKD发生风险预测：风险预测模型可对未来发生CKD的风险程度进行预测，为高危人群设定筛查频率提供重要参考。CKD发生风险预测模型主要基于年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、血肌酊、血尿素氮、血尿酸等危险因素建立。目前，我国已有针对高危人群的CKD预测模型研究【35,36,37,38,39,但存在样本量较小，缺乏高质量的外部验证等局限性；尚无针对我国一般人群的CKD风险预测模型。一些国外CKD预测模型可用于一般人群，包括Chien临床模型4。、O,Seaghdha方程【小】、Nelson等42开发的5年CKD风险预测公式。Chien临床模型在我国心血管队列人群验证后鉴别度降低，而0,Seaghdha方程未在我国人群中进行外部验证。一项34个国家（包含我国）的队列研究，使用500多万个体数据建立了糖尿病患者与非糖尿病患者的模型，用于预测5年CKD发生风险。该模型在不同人群中显示了高度的鉴别度（糖尿病患者模型C指数=0.85,非糖尿病患者模型C指数=0.80）,并经过多样化人群的外部变量校准42,此预测模型亦被KDIGO制订的CKD早期识别和干预争议会议共识所推荐11O需注意的是，CKD预测模型存在变异性，如疾病病理生理过程中的生物学变异、临床治疗与伴发疾病的差异，以及与行为环境的交互作用。同时，遗传、种族等因素亦与CKD进展密切相关。因此，应限定模型应用在与开发公式人群特点类似的人群中，如未经外部验证，则不推荐将基于西方人群建立的CKD预测模型直接用于我国人群。未来期待我国高质量的队列研究，建立真正适用于我国人群的CKD预测模型。四.CKD的管理（一）CKD治疗主要目标推荐意见：CKD治疗的主要目标应为延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。推荐将eGFR（2a,B）和尿白蛋白（1afA）作为反映主要目标的临床观察指标eGFR是反映肾功能的重要指标【43】，定期监测CKD患者eGFR的下降速度，有助于了解CKD进展，从而调整治疗和管理措施。我国健康人群eGFR每年下降0.50.75mlmi-11.73m-2,年均eGFR下降加速与全因死亡和心血管疾病风险增加密切相关44,45,46。一项关于既往eGFR斜率和当前eGFR水平与ESKD风险的Meta分析47（纳入22项队列研究,232250例CKD患者和847973例非CKD患者）显示，若CKD患者既往3年的年均eGFR下降速度3mlmini1.73m-2,ESKD风险增加1.73倍,非CKD患者中亦发现类似趋势。我国一项关于肾功能与心血管疾病病死率关联的回顾性队列研究48（64732名65岁以上老年人）显示，65岁以上老年人群中，肾功能快速下降（每年eGFR下降速度5mlmin-i1.73m-2）的男性和女性，其心血管死亡风险分别增加2.24倍和1.83倍。因此，临床医生需关注eGFR的变化。一些具有肾脏保护作用的药物（如RAAS抑制剂或SGLT2抑制剂）,可影响肾小球内血流动力学，使患者eGFR短期内下降，但长期使用可减缓eGFR下降速度，因此，在初始使用或调整药物剂量期间，需监测eGFR变化，并避免其他影响血流动力学的因素。尿白蛋白是衡量肾小球毛细血管壁对大分子的渗透性指标，许多肾脏疾病尿蛋白增加早于GFR下降49。多项关于UACR与心肾事件的队列研究证实，UACR与不良临床结局相关,如进展至ESKD,发生心血管疾病和死亡等5。，51,52,53。一项关于尿白蛋白变化作为肾脏疾病进展的替代终点的Meta分析54（纳入41项RCTz29979例CKD患者）显示，积极控制UACR可显著改善CKD患者临床终点事件，当患者基线UACR>30mg/g时，其干预效果更强（胫=0.72,95%C70.050.99）尽管降低尿蛋白水平与延缓肾病进展相关，但采取何种干预措施更为重要。一项来自36个国家853个医疗中心的评估阿利吉仑能否降低心血管和肾脏不良事件风险的RCT55（8561例2型糖尿病患者）显示，阿利吉仑能降低2型糖尿病患者的UACR7但未证实其对肾脏具有保护作用（HR=I.03,95%670.871.23）o另一项来自40个国家评估雷米普利、替米沙坦及其联合用药对糖尿病患者影响的多中心RCT56（25620例55岁以上动脉硬化性血管疾病患者或伴有器官损伤的糖尿病患者）显示，相较于单用替米沙坦或雷米普利，替米沙坦和雷米普利联用可降低55岁以上的动脉硬化性血管疾病患者或伴有器官损伤的糖尿病患者尿白蛋白水平，但却增加主要肾脏终点（开始透析、血肌酊翻倍及死亡）的风险（HR=I.。9,95%C71.01-1.18）o因此，不推荐ACEI和ARB类药物联合使用，亦不建议与肾素抑制剂合用【57】。（r）CKD重要危险因素控制目标1.控制血压推荐意见：建议非透析CKD患者血压控制在V130/80mmHg（2a,B）,如能耐受，可进一步将收缩压控制在120mmHg以下；建议老年CKD患者血压控制在V140/80mmHg以内（2b,B）根据2017年美国心脏病学会/美国心脏协会制订的高血压指南【58】中血压130/80mmHg,我国非透析CKD患者中高血压的患病率达79.8%59。高血压是CKD发生和进展的主要危险因素之一16。】。血压水平与心血管疾病发病风险间亦存在密切的因果关系【61】。一项关于高血压患者收缩压降低目标的Meta分析（纳入42项RCTJ44220例高血压患者）显示，平均收缩压与心血管疾病风险、死亡风险存在线性关系，当收缩压为120124mmHg时风险最低t2L因此，合理的降压治疗对CKD患者有双重获益，既可延缓肾功能进展，又能降低心血管疾病风险。多年来CKD患者血压控制目标一直存在争议，国内外高血压防治和管理指南针对CKD患者推荐的血压控制目标亦有不同（表4）,主要在<140/90mmHgx<130/8OmmHg或收缩压<12OmmHg之间。不同指南针对不同人群的血压控制目标亦不一致，如2017年中国台湾心脏病学会和中国台湾高血压学会制订的高血压管理指南63、2018年中国高血压防治指南64均建议，根据尿白蛋白水平确定降血压目标，当尿白蛋白<30mg/d时，降血压治疗的靶目标为<140/90mmHg,当尿白蛋白30300mg/d时，降血压治疗的靶目标为<130/80mmHg,60岁以上的CKD患者可适当放宽降血压目标。2021年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的CKD评估与管理指南65则根据UACR确定血压控制目标。表4国内外高血压防治和IE理揩南推荐CKD合并高血压患者的血压控题目你将HomieT173eXXD.ES的B!动叱2皿压MtW标量<12OmmHJ灯题白WS也-WCxD.mmHQrW三B三三W-<l*XD.H压国苏力<UCVBOmmHg.Jtne<*9oehoWSSVSrCKDBaWt5atS<1XVWmmH0201眸因涉加将创$L压字*Tgt,一,E=WE好ecD.由18至130739EMg年餐>5（净.QWRl0x且«SZH2-；8OEHQ第.eSE<120whq（S三filS2020年HaXwLSIoe订的整立£皿【"】计最）不SW&人多a.M沃<110mmHQ（M也旺两JfS三f!Oe.（XeS<WOmmHQ（2宣皿无）2021冬改全球串经.经篇®P期订的IL任百SWn耐贯BrCXDaE由笈氏人毋日既京发C20E（宁量UKjfi用于*驻军*w受鱼R喻Mr）S!自.白r>ttl<7EmmoeM人.IL短制自号于HoemHo（S9120139mmH0>.mmHQ2021具EKBB卫生与SMt化研笫f"三KX"BBB>tt三70mrnrnoeM.113三*SXrrniHg不W坦（65）（自云三12glZmmHg）,门EHQeBfir>tt三>70mg/mMAIJWJ少年OcD.Itl&S例目近星门Q依S1三不遣角5三5½sr注：OX<<i!fl:3I£（三÷>l/NBJ*ig）.氏Heo分所：ciH4WS向RB见:却图由侬螺定于有用3Kg.Gj三aataa三口即涉还同叨照用幅嗔侬应用3回电加可能展畲星节yes*Be（秆Ni个管计便机执行财的元贰事住SSm所那元；.m人这研劝常加分好4>分制酝证RfiB至僵州晒推VglX旦田OM：1mmHQ<mg目前评估CKD患者最佳血压控制目标的RCT证据有限。美国一项高血压患者收缩压干预试验（RCT,9361例高血压患者）69显示，无糖尿病的CKD和高血压患者，强化降压较标准降压能降低主要心血管事件（HR=Q75.95%a0.640.89,4O.OO1）和全因死亡的风险（HR=013,95%C0.60.9,P=0.003）,但对主要肾脏结局无显著影响（HR=G89,95%670.421.87,AO.76）。一项强化降压与CKD患者全因病死率的Meta分析（纳入18项RCT,15924例CKD3-5期患者）【70】显示，强化降压（收缩压132mmHg）较标准降压（收缩压140mmHg）能降低CKD35期患者14%的全因病死率（。生0.86,95%C70.760.97,P=0.01）o另一项关于非糖尿病CKD患者强化血压控制与肾脏疾病进展的Meta分析（纳入9项RCT,8127例非糖尿病CKD患者）71显示，与标准降压（血压140/90mmHg）比，强化降压（血压130/80mmHg）并未显著改善CKD不合并糖尿病患者的复合肾脏结局（即血肌酊水平加倍,GFR下降50%或ESKD）（RR=G.99,95%C70.81.21）或全因病死率（/?/?=0.81,95%0.641.02）,但非黑人（白人、亚洲人）、尿白蛋白水平较高（1g/d）的患者，在强化降压治疗后表现出肾脏疾病进展风险降低的趋势。Tsuchida-Nishiwaki等172通过分析日本肾脏结局改良前沿（frontierofrenaloutcomemodificationsinJapan,FROM-J）整群随机对照研究中年龄40-74岁的CKD患者的数据（2100例），旨在评价基线及1年后不同高血压范围的肾脏结局风险,结果显示，肾脏结局风险在基线收缩压为120129mmHg组最低,在基线收缩压130mmHg组显著增加（P0.05）,基线舒张压水平与肾脏结局的相关性弱于收缩压，仅舒张压90mmHg组较舒张压70-79mmHg组肾脏结局风险显著增加（Ao.05）;基线有尿白蛋白的患者，基线血压130/80mmHg组显著降低了肾脏结局风险，无尿白蛋白的患者亦有降低趋势；与基线收缩压130mmHg且1年后收缩压130mmHg者比，基线收缩压130mmHg且1年后收缩压130mmHg者肾脏结局风险增加了3.1倍，基线收缩压130mmHg且1年后收缩压130mmHg者中增加超过80%,基线收缩压130mmHg且1年后收缩压130mmHg者中亦有增加，但与基线及1年后收缩压均130mmHg者比，基线收缩压130mmHg且1年后收缩压130mmHg者肾脏结局风险降低了42%;舒张压变化对肾脏结局风险无显著影响。该研究提示，将CKD患者的目标血压设定为130/80mmHg对预防CKD进展更为可取。英国一项针对老年CKD患者的大型回顾性队列研究165324例CKD34期老年患者）【73】分析CKD34期老年患者（无糖尿病或白蛋白尿）的10年病死率和心血管结局，结果显示，6069岁患者收缩压120150mmHg与死亡风险增加有关，70岁以上患者收缩压为140169mmHg者较收缩压130140mmHg者未显著增加死亡和心血管事件风险，但收缩压120129mmHg和12OmmHg与预后更差相关。提示，老年CKD患者的血压管理不同于一般人群，需要在具有代表性的老年患者中开展进一步的前瞻性研究，以确定老年CKD患者的最佳血压目标值。因此,本指南推荐未接受透析的CKD患者将血压控制在130/80mmHg以内。对老年CKD患者，建议放宽至140/8OmmHg。但在临床实践中，仍需结合患者的实际状况（如年龄、合并的危险因素、并发症等）和患者意愿，确定个体化的治疗目标。2 .控制糖化血红蛋白推荐意见：推荐未接受透析CKD合并糖尿病患者，糖化血红蛋白目标值应个体化。如健康情况良好.无低血糖病史者糖化血红蛋白6.5%;如有严重低血糖事件史.预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者，糖化血红蛋白8.0%（1b,A）糖化血红蛋白是血红蛋白发生非酶糖化的产物，其中珠蛋白链N端缴氨酸残基与葡萄糖发生非酶糖化形成的Amadori产物称为糖化血红蛋白，是糖尿病患者血糖评估的金标准，对糖尿病的病情评定和预后评估具有重要意义。针对糖尿病合并CKD患者，控制糖化血红蛋白水平具有重大意义。2020年KDIGO制订的CKD患者糖尿病管理临床实践指南174厢2021年CKD35期非透析中西医结合诊疗专家共识75均建议，未接受透析的CKD合并糖尿病患者,糖化血红蛋白目标值应个体化，如健康情况良好、无低血糖病史者，糖化血红蛋白6.5%;如有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者，糖化血红蛋白8.0%。一项系统评价【76（纳入11项ReT,29141例糖尿病患者）评估强化血糖控制和标准血糖控制对预防肾脏疾病的作用，结果显示，相较于标准血糖控制，强化血糖控制(糖化血红蛋白7.0%)降低了非致死性心肌梗死(RR=O82.95%C70.67-0.99)和微量白蛋白尿进展(RR=059,95%a0.380.93)的风险。美国和加拿大联合开展的RUH77吩析了10251例2型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变进展率，结果显示,相较于标准血糖控制(糖化血红蛋白目标值7.0%7.9%),强化血糖控制(糖化血红蛋白目标值6.0%)患者糖尿病视网膜病变进展率为7.3%,而标准血糖控制为10.4%(OR=667;95%C70.510.87;9=0.003)0英国一项RCT/8分析了3867例2型糖尿病患者强化血糖控制(糖化血红蛋白为7.0%)和常规血糖控制(糖化血红蛋白为7.9%),结果显示，与常规血糖控制组比，强化血糖控制组的糖尿病相关终点(包括猝死、高血糖或低血糖死亡、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、卒中、肾衰竭、截肢、视网膜病变、失明等)降低了12%(95%C71%21%,Ao.029),任何糖尿病相关死亡降低10%(95%C7-11%27%,P=034),全因病死率降低6%(95%CI-10%20%,P=0.44)o3 .控制血脂推荐意见：建议未接受透析的CKD合并高脂血症患者血脂控制目标为:高危人群低密度脂蛋白胆固醇(LDL)v1.8mmol/Li极高危人群LDL-C1.4mmol/L(2bfB)脂代谢异常在CKD患者中较为常见，可诱发和加剧肾损伤，促进肾小球硬化79。CKD患者合并高脂血症增加了CKD进展和心血管疾病发生的风险。2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会制订的血脂异常管理指南【8。】和2021年欧洲心脏病学会制订的心血管预防指南81】，对CKD患者血脂控制目标均推荐，高危人群LDL-C<1.8mmol/Lr极高危人群LDL-C<1.4mmolLo1.DL-C持续降低与动脉粥样硬化性冠状动脉疾病风险降低相关。2017年欧洲动脉粥样硬化学会制订的低密度脂蛋白导致动脉粥样硬化性心血管疾病共识声明82,通过评估大量证据发现，高LDL-C可以导致动脉粥样硬化性心血管疾病。一项Meta分析83(纳入26项RCT,170000名参与者)评估了他汀类药物强化控制LDL-C的有效性和安全性，结果显示，LDL-C每降低1mmol/L,主要心血管事件降低22%(RR=O78,95%C70.760.80,P<0.0001),全因病死率降低10%(/?/?=0.90,95%C70.870.93,A0.0001)o韩国一项针对LDL-C与CKD患者心血管不良结局风险的队列研究(1886例CKD患者)显示84,相较于LDL-C<1.8mmol/L组，LDL-C1.82.6mmol/L组、LDL-C2.63.3mmol/L组、LDL-C3.3mmol/L