最新：mNGS被写入《中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）》.docx

最新：mNGS被写入中国毛霉病临床诊疗专家共识(2022)刖三毛霉病(mucormycosis)是由毛霉目真菌引起的感染性疾病,好发于免疫功能低下患者，一旦发生，病情进展迅速，病死率较高。早期诊断和及时开展有效治疗是降低病死率的关键。为提高临床医生对毛霉病的诊治水平，中国医药教育协会真菌病专业委员会、中国毛霉病专家共识工作组近期在中华内科杂志发表了中国毛霉病临床诊疗专家共识(2022)。该共识参考最新国际毛霉病诊疗指南，结合我国毛霉病发病特点和治疗需求，内容涵盖病原学、高危因素和易感人群、临床类型.影像学表现、病原学诊断、临床诊断.治疗和预防八个方面，以下为共识重要内容一览。一病原菌毛霉病致病真菌属于毛霉目，广泛分布于空气、发霉食物和土壤中，其泡子可通过吸入、食入或外伤等途径感染人体引起毛霉病。我国报道的毛霉病中，对致病真菌种类报道的比例较低，以根霉和横梗霉多见，其中皮肤毛霉病中不规则毛霉感染的病例较多见。值得一提的是，目前临床医生可通过宏基因二代测序(metagenomicsnext-generationsequencingfmNGS)检测毛霉目真菌，但不同公司的mNGS毛霉目命名有细微差异,建议mNGS检测单位可依据权威网站获得病原真菌的最新准确信息。我1致病性毛零目JwE唐E仲“丑啜6(敏皿BSmxmpoaa).>,!P5(的皿XxS11iAa.黄俣OrfA),净氏冷5(例皿Xtf<M>7Uz)合93：期区MS)一¾tff(KtmMM9cn：.专5(gpujcwtucv5).嗤僚G(gw即6r).wufJdVW.重!第(LtWwnq)6分吱IEt(Wdgerg；.(UchthemsQyy成mj.曾窃匕核以头把&0心COfymbffm).UchtheimaCmaQ.FR划毛(欣WATgXys.曾锦爱根毛qt3x田|例fts).卷曲毛(*s的0曲*).K(WiiarATCfcvs).®S三1cor>状毛K(rrxc9nasus)、茁士毛星(XuwMvn超)专到B'(MUgXor)超小/毛易(HhtxomucorPUSiIuS>.K基模毛马(fthaomucornr)小兄重汉背灰色小兄很汉an”uwftiKrr。2).N欢小克银汉(QeRiwVgub).而技出Mwr£(CunEum爱耳SnM)多£29(SMserwMfbrma).SjAswwfytfvosporj.3jvhmjCbiOnSW<CfiS三三!flCS(4p0pstx>cwew).冬克蛹25.(APB>r11xr»«2W5).Apog3hysoaycwxwx.如OMrKmEW(ApophysctrTyces)OSStfbrW效力毛R*.m&OTJ三(Actfncfnxor(AcOnomucof)ktckn>wense(11wmrtum)fe(GofcpTOTKW)Wfitllrtl(Gmt7esrecrv0JS)MOftterefbpciycefMa.二.高危因素和易感人群毛霉病通常发生于患有严重基础疾病的患者，如控制不良的糖尿病（酮症酸中毒或高渗昏迷等）、血液系统恶性肿瘤或造血干细胞移植、糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗、实体器官移植等患者。长期以来，控制不良的糖尿病是我国毛霉病最重要的危险因素；接受糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗是毛霉病发病率增加的重要原因。三临床类型（一）肺毛霉病由呼吸道吸入毛霉抱子所致,病死率接近40%。临床表现缺乏特异性，表现为持续高热、咳嗽、可伴咯血和胸痛、抗细菌治疗无效。（二）鼻-眶脑毛霉病发病从副鼻窦开始，然后波及眼眶、面部、腭和/或脑，是一种急性.进展快速.病情凶险的感染。常继发于严重的糖尿病酮症酸中毒或血液病，病死率较高。（三）皮肤毛霉病轻型毛霉病，病死率较低。主要分为急性坏死性、亚急性或慢性皮肤毛霉病两种临床类型，好发于面部和四肢暴露部位，表现为皮肤斑块、肿胀，逐渐出现破溃。（四）肾毛霉病多为单发肾脏毛霉感染，常发生在肾移植患者或免疫抑制患者，也可发生在无明显基础疾病者。（五）胃肠毛霉病由食入污染了真菌泡子的食物所致，主要继发于慢性消化道溃疡患者。（六）播散性毛霉病病死率最高，可达80%o常见于器官移植或血液系统恶性病伴有严重中性粒细胞缺乏的患者，肺部是最常见的受累部位，其次是中枢神经系统、鼻窦、肝和肾。四.影像学表现根据毛霉侵犯的不同部位，可选取相应的影像学检查，其影像学特点见表2。表2毛带病影像学评估窟苻影像学龄H方法影0字袤现Wfi川KTF：毛祥累期胃覆枝不：MEMRl：诙鼻KaiR欠住改竞WW死.鼻突我式1!及皎Kl.2iax厚、扣维3.。头分MRIg:辽具怀侬财推券头裁埴强MRI1.3SM占位俘周（g水弊2 .占位内累住叫m3 .黎曲1逑化及JMiK8KT8：了归口管较水左有奇群NSCT多发第长83班2.2»3 .极形实料时的受4 .g*Q:是征5 .由曾J三G诉朝漕强CTaaS壬彻MRI1多发防发占位住水骅2 .厚爱S（不2着或*毕斯里苔:三g3 .械内出的注：CT用于即2叁性出血（O-7d内）MRJ详售登船性*8出血（大于35d）五.病原学诊断（一）微生物学诊断真菌直接镜检：痰或BALF可直接涂片，若查到毛霉样菌丝，则高度怀疑毛霉感染。坏死组织或活检组织压片后进行荧光染色，发现毛霉样菌丝可以作为毛霉病确诊证据。真菌培养.鉴定及体外药敏试验：可对合格的下呼吸道标本、坏死组织或活检新鲜组织进行真菌培养。血培养一般无法培养出毛霉目真菌（血培养阳性提示污染可能性大）。毛霉目真菌种水平鉴定可以借助DNA测序方法或基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱，体外药敏结果仅供临床参考。（二）组织病理学诊断对活检组织进行组织病理学检查是毛霉病确诊的重要手段。推荐对组织进行过碘酸希夫（PAS）染色或六胺银染色，可使真菌成分更为清晰。毛霉目真菌的菌丝有时难以和曲霉菌丝区别，需要专业人员辨认，也可以进一步采用免疫组化方法或分子生物学方法对二者进行区分。（三）分子生物学诊断对于疑难重症病例，怀疑感染（包括毛霉感染）且常规方法检查阴性时，可以采集非污染组织标本.血液.脑脊液.浆膜腔积液以及BALF等进行mNGS检查。mNGS无偏性的特点，在相对罕见的毛霉感染以及混合感染诊断层面具有一定作用，尤其通过mNGS将病原菌鉴定至种级别，可对临床用药起到指导作用。就mNGS报告解读而言，毛霉目真菌中横梗霉科、毛霉科根霉科、小克银汉霉科等多个科有导致人类疾病的报道，血液检测中发现上述菌种且序列数较多支持感染的可能。但对于mNGS检出的毛霉目真菌低序列（一般Vlo条），尤其是非无菌部位，不能排除试剂污染或环境来源污染，应进一步开展研究，建立此类样本的mNGS报告基线，临床医生更要结合患者临床表现、常规微生物学和组织病理学检查结果综合判断。病例一：男，45岁，AML移植术后，发热、咳嗽咳痰，临床怀疑细菌或真菌感染，培养无菌生长。遂送检美格医学血液mNGS,结果显示检出横梗霉7025条、微小根毛霉8条。2.检出真菌列表类型拉丁文名序列数相对丰度F横梗霉LiChtheimiaramose702599.89%0.37%高F微小根毛霉RhizomucorpusiIlus80.11%0.01%低嵯：F(TO)病例二：男，72岁，糖尿病患者，CT表现为弥漫性磨玻璃影，临床表现为呼吸困难，肺炎，肝、心功能不全。院内培养鲍曼，针对性治疗效果不好。遂送检美格医学BALFmNGS,结果显示检出嗜肺军团菌131条.米黑根毛霉697条，抗感染治疗和挽救治疗后好转。1 .检出细菌列表类型中文名拉丁文名序列或相对丰度G-，年军产；Legionellapneumophila13115.78%雌：G+（革兰氏阳性醯）G（革兰氏阴性菌）2 .检出真菌列表类型中文名拉丁文名序列数相对丰度F米黑根毛森Rhuomucormiehei69783.98%0.32%高F白色念珠的Candidaalbicans20.24%0.01%低姬：F（Mw六临床诊断毛霉病临床诊断依据：（1）宿主因素；（2）临床表现：肺部出现特征性影像学表现，或急性面部疼痛（可放射至眼部）、鼻部溃疡焦痂、病变从鼻窦扩散到骨及眼眶，或头颅CT或MRI有特征性表现;（3）微生物学证据：痰、BALFx支气管刷取物、鼻窦穿刺吸取物病原学诊断发现毛霉目真菌。同时具备宿主因素.临床表现和微生物学证据为临床诊断毛霉病。只具备宿主因素和临床表现为拟诊毛霉病。七治疗毛霉病的治疗首先要积极处理基础疾病，包括控制血糖、纠正酸中毒、提高粒细胞水平、尽可能减少或停用糖皮质激素或免疫抑制剂药物、停用去铁胺等。毛霉病的系统性抗真菌药物治疗也是十分必要的，可选药物包括两性霉素B脂质制剂及脱氧胆酸盐、艾沙康哩.泊沙康理等。（详情见原文）表3两性毒素阡同制剂的特征比较特征AmBDABCDABLCL-AmB结松皎但构盘状结构多段帝三行单层球形困超（X行大小（nm）35122x41600-ll00080急性蛇液反应蛟高最言雌Sy三身残害风险忌E三通常目球剂量（mgkg"dT）0.5E.7343535国外指有毛重病推荐剂量（mgkg-1d1）无无5-10510疝注速度>6h儆1mgkg1h1,最少2h2.5mgkg*1h105lh.剂量>5mgkgt三>72h用前调渊量可透建议无Sg注：AmBD为两性毒素B脱氧胆盐:AecD为两性霉妻B股状分散幺;ABLC为两性毒熏设旨质及合物;L-Ame为两性霉索B海质住八.预防积极控制易感人群基础疾病。存在高危因素的患者应避免接触被毛霉污染的食物、生活用品及医疗护理物品，积极改善居住环境，避免潮湿、通风不良，做好防霉菌措施。对曾经患有毛霉病的患者，治疗完全缓解或部分缓解后，再次接受化疗或造血干细胞移植治疗时，可以给予前次治疗有效的药物。