护理病例讨论记录表.docx
护理病例讨论记录表时间20x-x地点行政楼1号会议室主持人记录人病例属性J疑难病例罕见病例死亡病例口其他讨论目的参加人员一、基本资料病区：床号：58姓名：性另小年龄：入院日期：20xx年XX月X日住院号：诊断：L腹痛；2.腹腔感染（小肠造口术后）；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症二、简要病史患者于XX月X日，48小时余前出现腹部不适，为隐痛，不剧，无发热畏寒，无恶心呕吐，当地医院查血常规提示血常规16.0*109L,血钾8.Ommol/Lo现来我院继续就诊，急诊拟“腹痛待查”收住入院。入院查体：T：36,P110次/分,R20次/分，BP13188mmHg,急性面容，精神软，腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动波,可见一回肠造口,粘膜色泽正常.排气排便正常；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分。入院后医嘱予二级护理，低盐糖尿病半流质饮食，鼻导管吸氧、心电监护，予还原性谷胱甘肽针护肝治疗，哌拉西林钠他理巴坦钠针抗炎，复方氨基酸针（18AA-V）及复方氯化钠针补液，患者躁动，不配合，汇报医生，医嘱予约束护理，予地西泮针IOmg肌肉注射，予测BP.P.q8h、空腹+三餐后2h末稍血糖测定。完善各项检查。治疗经过和主要病情经过：XX月X日：患者躁动，主诉腹痛，NRS疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmolL,主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmolL,实际碳酸氢盐12.9mmolL,医嘱予碳酸氢钠针25OnIl静滴纠酸治疗并予改I级护理，病危，请ICU会诊后转ICU进一步治疗XX月XX日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有澹妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。医嘱予I级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧,氧气雾化吸入，肠内营养TPF-DlOOOml鼻饲.XX月XX日：医嘱予11级护理，停留置导尿，最高T：38.5,医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。测餐后血糖19.9mmolL医嘱予胰岛素注射液（中性胰岛素）6单位皮下注射，复测血糖12.1mmoll0夜间入睡困难，医嘱予地西泮针IOmg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白39.2gL,偏低，患者自身合成蛋白能力下降,且进食较少，人血白蛋白针IOgivgttqd,予输注，无不良反应。XX月XX日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。对比2018T1T9CT片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少XX月XX日：患者测末梢血糖：2.6mmolL,医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖:4.3mmolL,今医嘱予停测空腹+三餐血糖改测Q8h血糖，头胞哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗XX月XX日：今医嘱予行床边PICC置管术患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾3.81mmolL,肠内营养TPF-DlOOOml鼻饲,留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200mldo继续予头抱哌酮钠舒巴坦钠针及氟康噗氯化钠针抗炎、氨湿索针化痰、肠内营养乳剂TPF-D营养、泮托拉喋钠针护胃、人血白蛋白针等治疗三、讨论分析重点1 .患者长期卧后:致活动无耐力，有脑梗塞史，怎样预VTE发生？是否需要预防性用药？是否需要进行肢体的康复锻炼？2 .患者因反复留置导尿，予拔除尿管后，自解小便困难，现阶段应如何训练患者？如何预防泌尿道感染？3 .患者术后发生肺部感染，咳痰无力，护理要点是什么？4 .患者有糖尿病史，血糖控制不佳，在2.6T9.9mmoll,建议口服给药还是皮下给药？如何避免血糖波动大或低血糖等并发症？5 .该患者长期肠内营养,请教如何预防并发症？四、讨论记录：问题1：CaPrini评分芸5分为高危，该患者评分为7分，为高危患者，应采用物理加药物治疗双管齐下，改患者有脑出血史，建议阿司匹林要继续服用，不建议用泵，增加主动被动及踝泵运动训练，不要局部按摩，活动增加时要用助行器，建议再次做下肢超声B超；关于患者康复锻炼，只要患者病情稳定，可以进行，比如做些可行的训练：交班时和患者握握手，翻身，主动被动训练问题2：现仍建议不用进行膀胱训练，但建议膀胱B超做一下，查残余尿；拔管前建议吃哈乐胶囊，留置导尿开放引流，已达到膀胱肌放松问题3：常规的雾化吸入加扣背，患者长期鼻饲，很容易导致呛咳，首先要做饮水实验，看看患者能否口服进食，同时鼓励患者多下床活动，呼吸训练器，吹气球等锻炼患者的肺功能问题4：加强对患者的督促，孚来迪继续餐前吃患者为糖尿病半流质饮食，米汤不可以进行管饲，可喂食水蒸蛋建议继续胰岛素针剂治疗血糖低时什么时间段，此时是否还在鼻饲，查明原因问题5：卧床建议30-45。，防堵管，防吸入性肺炎患者肺炎，观察是否与反流有关进食后3(inTh后可以把床缓缓摇下来长期鼻饲，要4h冲NS30ml,防堵管五、总结通过今天的讨论，我们根据现存的护理重点和难点问题，大家从不同方面提出了相关的护理建议，介绍了宝贵的经验，请病区综合各位老师的意见，制定护理措施，解决护理问题，更好的完善护理工作。危重患者的管理是我们护理工作的关键环节,大家既要有高度的责任心，又要有扎实的专业技能，才能保障护理安全。六、科护士长检查予监督1 .疑难病例讨论按计划如期举行。2 .相关科室的护理人员全部到位3 .科室提出的讨论问题针对性强，对于本科室的护理措施落实确实有难度4 .大家提出的措施、合理化的建议对改患者的护理有明确的指导和帮助。本次讨论达到预期的目标5 .但是责任护士在汇报病情演变的过程中的检查报告有疏漏，分析问题不够全面。希望在临床实际工作中对潜在的并发症有预期的评估，保障患者的安全。
