急危重症患者VTE风险评估技术规范.docx

急危重症患者VTE风险评估技术规范【名词定义】静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE),是全球性的医疗保健问题。VTE风险评估技术是使用标准化的静脉血栓栓塞症风险评估量表对住院患者进行风险评估从而采取有效的预防措施【适应证】每位患者入院时均应进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用CaPrini评分量表，对非手术患者建议采用PadUa评分量表。【目的】1.有效识别高危人群，及时预防。2 .降低住院患者发生DVT-PTE甚至死亡的风险。3 .根据评分能够尽早进行危险分层并给予规范化治疗,进行个性化和精细化管理。4 .为制定治疗方案和护理计划提供依据。【住院患者发生VTE的危险因素】1 .住院患者发生VTE的危险因素(1)患者因素：卧床272小时，既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖(BMI>30kgm2)、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等。(2)外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等。(3)内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖型疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等。(4)治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。2 .VTE风险评估：建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用CaPrini评分量表，对非手术患者建议采用PadUa评分量表。【出血风险评估】鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面。(1)患者因素：年龄275岁；凝血功能障碍；血小板<50×109L等。(2)基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压(SBP>180mmHg或DBP>110mmHg)；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤。【评估工具】1. Caprini评分量表是美国外科博士JosephA.Caprini研制，发表于2005年，2009年修订，该量表包含36个不同的VTE形成的危险因素，基本涵盖了手术患者和住院患者可能发生VTE的所有危险因素，根据其对VTE发生的影响赋予分值对患者进行VTE风险评分，所有因素分值累加总分为患者的VTE发生风险分值，分为低危（02）分；中危（34）分；高危N5分，不同的VTE风险等级推荐不同的预防措施。包括基本预防、机械预防、药物预防等。2. Padua评分量表是有意大利Padua大学多学科协同完成，包含11个不同的VTE形成的危险因素，所有因素分值累加总分为患者的VTE发生风险分值，分为低危（03）分；高危24分，低危患者根据情况建议采取基本预防和机械预防，高危患者采取基本预防、机械预防、药物预防等措施。1分2分3分5分年龄4160岁年龄6174岁年龄£75岁脑卒中（VI个月）小手术关节镜手术VTE病史择期关节置换术体质指数25kgm2大型开放手术（45分钟）VTE家族史脆、骨盆或下肢骨折下肢肿胀腹腔镜手术（45分钟）凝血因子VLeiden突变急性脊髓损伤（Vl个月）静脉曲张恶性肿瘤凝血酶原G20210A突变妊娠或产后卧床72小时狼疮抗凝物阳性有不明原因或者习惯性流产史石膏固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法中央静脉通路血清同型半胱氨酸升高脓毒症（Vl个月）肝素诱导的血小板减少症严重肺病，包括肺炎（VI个月）其他先天性或获得性血栓形成倾向肺功能异常急性心肌梗死充血性心力衰竭（VI个月）炎性肠病史卧床患者注：低危：O2分；中危：34分；高危25分。内科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表（Padua评分表）伺险因素评分活动性恶性肿瘤、患者先前有局部或远端转移和或6个月内接受化疗和放疗3既往VTE病史3制动，患者身体原因或遵医嘱需要卧床休息至少3天3评分己有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或蛋白S缺乏，VLeiden因子、凝血酶原G20210A,抗心磷脂抗体综合征3近期（WI个月）创伤或外科手术2年龄70岁1心脏和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和或缺血性脑卒中1急性感染和或风湿性疾病1肥胖（体质指数230kgm2）1正在进行激素治疗1注：低危=O3分；高危24分。外科住院患者出血危险因素基础疾病相关手术相关活动性出血腹部手术：术前贫血/复杂手术(联合手术、分离难度高或超过1个吻合术)3个月内有出血事件胰十二指肠切除术：败血症、胰瘦、手术部位出血严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭肝切除术：原发性肝癌，术前血红蛋白和血小板计数低血小板V50。109/1心脏手术：体外循环时间较长未控制的高血压胸部手术：全肺切除术或扩张切除术腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4小时至术后12小时开颅手术、脊柱手术、脊柱外伤、游离皮瓣重建手术同时使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物凝血功能障碍活动性消化性溃疡已知、未治疗的出血疾病内科住院患者出血危险因素具有以下1项即为出血高危具有以下3项以上即为出血高危活动性出血年龄285岁3个月内有出血事件肝功能不全(INR>1.5)具有以下1项即为出血高危具有以下3项以上即为出血高危血小板V50X10°/L严重肾功能不全GFRV30ml/(minm2)入住ICU或CCU中心静脉置管风湿性疾病现患恶性肿瘤男性【制度与依据】1.本文理论部分主要依据：2012年美国胸科医师学院抗栓治疗和血栓预防指南(ACPP)第9版进行描述，同时参照2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断和处理指南、2016年美国胸科医师学会抗栓治疗指南中华医学杂志2018年发布的医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议中国血栓性疾病防治指南。中华医学会外科学分会2016年发布的中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南，并且随着临床实践和循证医学研究的不断开展，新的证据将陆续出现，本操作规范也将随之进行动态修订。2本文实践部分主要依据：中国危急病急救医学中低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞以及2006年AMulti-Center,ProspectiveEpidemiologicalStudyinJapan中对住院患者是否评估静脉血栓栓塞风险以及有无采取措施，住院患者VTE的发生率的改变。证据显示，如及时有效地进行静脉血栓栓塞风险评估并及时采取有效的预防措施，DVT相对风险可降低50%60%,PE相对风险可降低近2/3。【准备】1 .用物准备：嵌入VTE风险评估量表的PDA或纸制版VTE风险评估量表、笔。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手。4 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作，无法配合的患者，请助手协助。【操作流程】1.准备1,服装整洁、洗手2,备齐用物，携用物至床旁5 .核对信息反问式核对姓名，查对腕带信息6 .解释评估目的L入院时、手术后6小时、病情发生变化、出院时进行VTE风险评估2.告知患者/家属VTE风险评估的目的3.评估患者的意识、理解力以及配合程度7 .应用手持PDA进行VTE风险评估1.打开PDA的VTE风险评估量表，外科选择Caprini量表，内科选择PadUa量表2.按照评估表的各项内容对患者进行评估，并勾选，分数自动汇总3.根据评分判断不同风险等级5 .做标识1.将评估结果通知医生，根据不同的VTE风险层级，医护共同采取标准预防措施2.在病历、床头、一览表做好VTE警示标识，提醒患者、家属、医生共同关注6 .纸质版VTE评估量表如果应用纸质版VTE评估量表,重复3、4步骤7,整理用物整理用物，洗手、记录【预防措施】1. 根据评估的VTE风险程度和患者的具体情况采取预防措施，包括基本预防、药物预防、机械预防等。(1)基本预防：对患者加强健康教育，手术后麻醉未醒或制动者尽早开始下肢主动或被动活动：如踝泵运动、下肢按摩等；尽早下床活动；避免脱水，保证有效循环血量;有创操作动作轻柔精细，尽量微创。无论VTE风险程度，所有患者均应采取基本预防。(2)机械预防：包括足底静脉泵(VFP).间歇性充气加压装置(IPC)和梯度压力袜(GCS)o(3)药物预防：抗凝药物如低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、华法林、新型口服抗凝药(利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等)，根据患者出血风险选择。2. VTE风险程度低危(02分)患者：采取基本预防和机械预防。3. VTE风险程度中危(34分)患者：采取基本预防和机械预防。4. VTE风险程度高危(25分)患者：评估患者出血风险，出血风险低，首选药物预防，联合应用基本预防和机械预防。患者出血风险高危或活动性出血患者，应用基本预防和机械预防，一旦出血风险降低仍应采取药物预防，注意观察用药后不良反应。【注意事项】1 .新入院患者2小时内完成评估与记录，手术后6小时内、出院时再次评估，患者出现病情变化随时评估，如卧床、呕吐、中重度腹泻、下肢水肿等。2 .中、高危患者每周复评12次。3 .在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。4 .一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早给予规范治疗，进行个性化和精细化管理。5 即使采取有效的基本药物和机械预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生。6 .VTE的药物预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少（HlT）；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡。7 .机械预防过程中可能会出现肢体的变化，应该关注肢体的颜色、温度、供血等情况。【前沿进展】1 .目前住院患者VTE风险评估对手术患者建议采用Caprini评分量表,对非手术患者建议采用PadUa评分量表，且均适用于成人，尚未发现儿童VTE风险评估量表。2 .对于妇科、产科、重症、肿瘤等患者目前各专业委员会相继推荐了专业化的VTE评估量表，但因缺乏足够的循证医学依据，目前尚未广泛应用，尚需临床进一步验证。