宠物人兽共患病土拉菌病的诊治要点.docx

宠物人兽共患病土拉菌病的诊治要点土拉菌病(Tularaemia)又称土拉弗朗西斯菌病(Tularaemia),我国称之为野兔热(wildharedisease),是由土拉弗朗西斯菌(FranCiSeilatUlarenSiS)感染引起的类似鼠疫病的一种典型的急性自然疫源性疾病，主要感染野生啮齿动物，并可传染给其他动物和人类。1912年MCCOy和Chapin在美国加利福尼亚州的图拉县(Tularecounty)从一种黄鼠体内首次分离出本菌，随后在美洲、欧洲和亚洲的一些国家均有报告。士拉弗朗西斯菌是感染性最强的细菌之一，具有传播途径多、易传播、致病性强的特点，被视为非常危险的A级生物战剂，已经成为世界性重要的公共卫生问题之一。人可以通过接触感染动物尸体、饮食被污染的水或未煮熟的肉食品、被感染的婢或蜻叮咬等媒介而感染。多数兔源菌株对人具有高度传染性和致病性，少于10个菌即可感染。人感染后的潜伏期约5d,主要症状为高热、急性败血症和毒血症，病程约3周。一、病原(一)分类地位土拉菌病被列为B类动物疫病，但其病原土拉弗朗西斯菌被视为A类生物战剂。1970年国际系统细菌学分类委员会巴氏菌属分会将其归入费氏菌属(FranCiSeIIa),正式定名为土拉弗朗西斯菌。根据其培养特性、流行病学特征和对宿主的毒力，将士拉弗朗西斯菌分为A,B两个主要生物群。A群最常见于北美，主要经睥和蛰蝇叮咬传播，对人和家兔的致病力很强，能代谢甘油产酸，呈现瓜氨酸酰尿酶(Citrullineureidase)活性;B群主要在北美北部的水生啮齿动物(海狸、香鼠)及欧亚大陆北部的野兔和小型啮齿动物中流行，通过水或节肢昆虫传播，对人和兔的致病力小,不能代谢甘油产酸，不呈现瓜氨酸酰尿酶活性。后来根据遗传物质和地域特点又细分为4个亚种：士拉弗朗西斯菌全北区亚种(FranCiSeIIatUlarenSiSSUbSP.holarctica)、±拉弗朗西斯菌中亚西亚亚种(Francisellatularensissubsp.Hiediasiatica)、士拉弗朗西斯菌新凶手亚种(Fran-Cisellatularensissubsp.novicida)和土拉弗朗西斯菌士拉热亚种(Francisellatularen-sissubsp.tularensis)o(一)形态学及基本特征士拉弗朗西斯菌为革兰氏阴性多形态细菌，在患病动物的血液内近似球状，在培养基中则呈球状、杆状、豆状和丝状等，大小为0.2umx0.7uni。无鞭毛不运动，不形成芽抱，在动物组织触片可见菌体周围有一不着色的狭小荚膜。致病菌株荚膜较厚，无毒菌株或弱毒疫苗株荚膜较薄。不良条件下，可形成外膜突出或内陷。美蓝染色呈两极着色。（三）培养特性士拉弗朗西斯菌为需氧菌，为细胞内兼性寄生菌，营养要求和生化特性与布氏杆菌非常相似，但抗原性显著不同。本菌对营养要求较高，在普通培养基上不生长，在鸡胚中易生长，在葡萄糖血液琼脂平板和Dorset鸡蛋斜面能形成半透明小菌落。在巧克力琼脂培养基上菌落周围有褐色变色环。在弗朗西斯培养基上，菌落融合呈乳白色。（四）理化特性士拉弗朗西斯菌对外界环境的抵抗力较强，在低温下可在水、草、土壤、尸体及皮毛中存活数周，在蚊子体内存活2350d。可耐受-30。C低温，在冻肉中可存活3个月，在咸肉中也能存活1个月。不耐热，日光照射30min、55IOmin即可被灭活而失去感染力。对化学消毒药抵抗力弱，M3%来苏儿溶液、3%5%石碳酸溶液经35min可将其杀死。1%三甲酚溶液2min可杀死脾组织中的细菌。在体外对链霉素、四环素和氯霉素等抗生素敏感。在体内，如果在完全清除细菌之前停止治疗，则很容易复发。二、流行病学（一）传染来源在自然界中野兔、普通田鼠、松鼠等鼠类动物是本病的主要携带者及传染源，鸟类也可带菌呈现隐性感染，其中野兔是最大的保菌宿主。目前已经发现有145种哺乳动物、112种节肢动物可以自然感染本病。人与人接触一般不传染，不能作为传染源。人间土拉菌病的传染源主要是野兔，其次是被污染的地表水、未完全煮熟的肉食品及携带本菌的睥、螭等昆虫。（二）传播途径士拉弗朗西斯菌侵入机体后并不产生任何有效毒素，而是在宿主细胞内大量繁殖，致使动物血液、内脏、排泄物和分泌物里含有大量细菌。本病的传播途径多，主要是通过吸血昆虫的叮咬传播，也可以通过消化道、呼吸道及损伤的皮肤、黏膜、眼结膜感染。人类主要传播途径如下：1.虫媒叮咬传播媒介婢、蜻、蚤、虱、蚊子、臭虫等吸血昆虫吸食感染动物血液后，在叮咬人时便将本病传染给人。尤其是婢类,不仅是土拉弗朗西斯菌的主要传播媒介，而且能长期保菌。它从幼虫到成虫整个变态过程中都在动物身上吸血，如幼虫在患病的啮齿动物身上吸血而感染，从幼虫变为稚虫时，将病原体再带给某些小型哺乳动物，从稚虫变成成婢，再把病原体带给大型哺乳动物，所以这样的生物特性在整个吸血期间士拉弗朗西斯菌都能在其体内大量繁殖。2 .消化道传播当食用了被排泄物、分泌物污染的食物、饮水及未完全煮熟的感染动物的肉时，本菌便通过消化道侵入机体。3 .呼吸道传播在处理或使用被感染动物排泄物污染的谷物牧草时，可以通过呼吸道感染本病，发生肺型土拉菌病。另外，人也可以因实验室操作发生的气溶胶而感染。4 .直接接触传播在狩猎、剥食、洗涤感染动物或处理病死动物尸体，以及接触病死动物排泄物和污染物（水、食物等）时，本菌便直接或间接地经皮肤、黏膜、眼结膜侵入机体而感染发病。（三）易感宠物该病的易感动物非常广泛，在自然条件下，主要发生于兔子（家兔和野兔）、啮齿动物，尤其是田鼠、香鼠、松鼠和海狸鼠小型啮齿动物。此外，也可感染各种哺乳动物、鸟类、两栖动物和无脊椎动物。（四）流行特征土拉菌病在世界各地广泛分布，是一种自然疫源性疾病,主要分布于30oN-71oN的地区。目前，发现美洲的加拿大、美国、墨西哥、委内瑞拉，欧洲的法国、德国、西班牙、比利时、荷兰、芬兰、波兰、捷克、罗马尼亚、匈牙利、南斯拉夫和苏联，亚洲的土耳其、日本为本病的自然疫源地国家。我国也存在土拉菌病的疫源地，如内蒙古通辽；黑龙江杜尔伯特；新疆塔城、温泉；青海柴达木；西藏波密、洛隆、丁青、类乌齐、昌都、察隅、墨脱、当雄、林周、仲巴、拉萨、普兰、嚼尔、日土、革吉。除上述一些地区外，还通过人群和动物血清学检测证实的有山东、陕西、甘肃、宁夏等地。本病全年均有发生，一般在春末夏初季节由于啮齿动物及吸血昆虫的繁殖滋生多发，一般呈地方性流行。夏、秋季多因吸血昆虫叮咬、进食污染的食物与水而感染。流行季节也因各地狩猎季节不同而异，以秋、冬季多发。野生啮齿动物中常呈地方性流行，在发生洪水或其他自然灾害时呈现大流行。我国土拉菌病以散发为主，在国外，特别是苏联、东欧和北欧地区曾报道多次较大规模的暴发或流行。本病不分年龄和性别均可通过各种途径感染发病，患病职业也多样化,其中有农民、工人、猎人、渔夫、家庭妇女和学生等。三、致病性（一）对宠物的致病性兔、大鼠、地鼠感染后，急性病例常不表现明显的临床症状而呈全身性败血变化，迅速死亡。海狸鼠、麝鼠等小型啮齿动物感染后症状比较轻微，感染后期以死亡而告终。犬、猫等动物可以通过昆虫叮咬或食用感染的兔肉或饮用污染的水而发病。犬患病后可以引起死亡，慢性病例经过治疗大多能康复。猫、鸟类感染后，一般症状轻微，呈现隐性感染，成为细菌携带者。貂感染后流行早期多为急性经过，12d或数天内死亡，流行后期多为慢性经过。（一）对人的致病性多数兔源菌株对人具有高度传染性和致病性，皮下感染剂量可低至10个以下细菌。局部感染后形成的脓肿可迅速扩散至肝和脾，引起急性败血症和毒血症。约30%的未经治疗患者发生死亡。经消化道感染后，引起伤寒样肠道疾病。四、诊断（一）临床诊断要点1 .宠物临床诊断要点通常以体温升高、衰竭、麻痹和淋巴结肿大为主，各种动物和每个病例的症状差异较大。潜伏期为19d,但以13d为多。（1）兔子。急性病例呈败血症死亡，多数病例病程较长，病程715d。表现体温升高、精神萎靡，厌食、高度消瘦、运动失调；出现浆液性鼻漏，并伴有咳嗽等症状；体表淋巴结肿大、化脓，并以死亡告终。（2）犬、猫。感染后主要表现为发热、厌食、淋巴结炎，脾出血、黄疸、脓肿和肝出血。（3）貂。流行早期多为急性经过，表现突然拒食，体温升至42。C左右，精神沉郁，呼吸困难，气喘，后肢麻痹,12d或数天内死亡。流行后期多为慢性，表现食欲不振，极度消瘦，精神萎靡，四肢无力，步态不稳，喜卧少动，鼻镜干燥，眼角有大量脓性分泌物，皮肤出现溃疡。有的排带血稀粪，体表淋巴结肿大，有时化脓或破溃向外排脓。（4）大鼠。急性感染病例常未呈现症状就突然死亡；有的精神沉郁，拒食，颈部淋巴结肿胀、化脓、破溃，鼻流浆液性或脓性鼻汁，咳嗽，呼出气较臭。（5）地鼠。急性感染通常发生全身性败血变化，迅速死亡。轻症者颈部淋巴结肿胀、化脓或破溃，体温升高，精神倦怠，被毛逆立，食欲下降，或出现鼻漏、咳嗽等症状。（6）海狸鼠、麝鼠。结膜充血，口黏膜发炎，咳嗽，流脓性或浆性鼻液，下痢。肩前淋巴结肿大，触诊肝部有疼痛反应。后期拒食，极度虚弱，爪水肿。死前不安、痉挛,继而痴呆。（7）鸟类。感染后不表现明显的症状，呈隐性感染。2 .病人临床诊断要点潜伏期l10d,短者仅数小时，长者1421d,通常37do发病急，体温迅速升高到394（TC,全身乏力，畏寒、头痛、背痛、肌痛或痉挛。随着病情发展，出现谙妄、昏睡、烦躁不安等急性全身中毒症状，患者体温再次上升，高热持续1421d,逐渐下降。士拉弗朗西斯菌侵入部位的局部淋巴结首先有痛感。2d内皮肤上呈现原发病灶，多发生于手或手指。开始呈红丘疹，继而发生脓疱，破溃后形成中心性坏死，逐渐变成边缘较硬的溃疡。肿大的局部淋巴结亦可破溃,病程一般持续34周，恢复缓慢，需23个月或更长。本病可分为7型：(1)溃疡腺型。此型最常见，占50%80%。一般症状同前，大多数表现轻微少数严重者表现有菌血症症状。(2)腺型。占发病的10%15%。病原多经皮肤直接感染，主要表现体温升高、淋巴结肿大，不出现皮肤原发性病灶，一般全身症状轻微。(3)眼腺型。病原体通过污染的手或污染的尘埃、水侵入眼结膜导致结膜炎，局部明显充血，眼睑水肿，出现涩明、流泪及弱视等症状，严重者角膜可出现溃疡导致失明。耳前腺和颈部淋巴结可见肿大。(4)咽腺型。儿童多发，出现体温升高，吞咽困难，颈部淋巴结肿大，扁桃体上有假膜和脓点，病情严重者可因气管梗死而致死。(5)胃肠型。由染菌食物和水引起，常呈急性发作，体温升高，伴有痉挛性腹痛和水泻。偶尔引起腹膜炎、呕吐、黑粪便等。(6)伤寒型。通常无原发病灶和局部淋巴结肿大。由士拉弗朗西斯菌进入血流而引起败血症，临床与伤寒很相似。肝、脾常肿大，有压痛，偶有皮疹(瘀点、斑丘疹、脓疱疹等)，伴有胸闷、肺部严重感染以及腹泻，甚至出现脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎和腹膜炎等。(7)肺型。士拉弗朗西斯菌经呼吸道黏膜侵入。出现鼻卡他症状，咳嗽无痰，胸痛。肺门淋巴结肿大，有的发生肺炎。土拉菌病绝大多数预后良好，伤寒型和肺型病死率可高达30%,经抗生素治疗后很少发生死亡。(二)实验室诊断要点根据流行特点及淋巴结、脾、肝、肾肿大，有坏死结节等病变可以做出初步诊断。还需要通过实验室检测进行确诊。需要注意与结核、真菌感染、炭疽、细菌性肺炎、淋巴瘤、布氏杆菌病、伤寒、斑疹伤寒、白喉、扁桃腺炎、疟疾、马鼻疽、流感以及肺癌等相鉴别。特别是鼠疫的鉴别诊断很重要。1 .细菌学检测在有病变的肝、脾、淋巴结、肺、肾和血液等新鲜或固定组织的压片中都可以检查到病菌。革兰氏染色后，本菌呈非常细小的小点状革兰氏阴性菌，同样也可以采用May-Grunwald-Giemsa或酚硫堇染色法染色观察。分离到病原体是确定土拉菌病的最直接证据，但由于土拉弗朗西斯菌对营养要求苛刻、生长十分缓慢、感染力强等原因，很难从死亡的动物和尸体内分离到土拉弗朗西斯菌。本菌在普通培养基上不生长，必须用葡萄糖半胱氨酸血琼脂培养基、巧克力培养基(ChocolateAgar)、含有羊血的Cyste-ineheartagar(CHAB)、ModifiedThayer-Martin和Martin-Lewis等培养基进行分离培养，少数菌株还可用哥伦比亚血平板或胰酶大豆(TryPtiCaSeSOy)培养基培养。在CHAB平板上，士拉弗朗西斯菌菌落的直径24mm,呈绿色或白色，光滑湿润。2 .动物实验取淋巴结和内脏病变组织制备成组织悬液，皮下或腹腔接种小鼠或豚鼠。接种部位有出血性水肿，颈部、腋下和腹股沟淋巴结干酪性肿大等特征性变化。接种4-10d死亡。死后采血或病变组织分离细菌，经纯培养后进行鉴定。3 .变态反应诊断用土拉弗朗西斯菌素皮内注射于豚鼠、家兔的脊背或大腿部，猪耳部、羊尾下的皱褶处或腋下，经过24h后若发现局部发红、肿胀、发硬、疼痛、红肿区超过0.5Cnl时判为阳性。4 .血清学试验病原菌的分离培养难度较大，同时又存在感染检测人员的风险，血清学方法在很长时间内都受到重视。如人及具有相当抵抗力的犬、兔、啮齿动物等可以利用血清凝集试验、血凝抑制试验、间接血凝试验、乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验(ELISA).免疫荧光、免疫组织化学及胶体金免疫层析等方法进行诊断。其中血清凝集试验是诊断本病最常用的方法，凝集价1:100以上判为阳性，1:50判为可疑，1:50以下判为阴性。5 .分子生物学检测随着分子生物学技术的发展，PCR技术被应用于环境中士拉弗朗西斯菌的检测和实验室基因分型。适用于早期诊断,克服了传统诊断方法慢、阳性率低、危险性高及血清学方法无法对急性期感染进行诊断的缺点。五、防控措施（一）监测对土拉菌病自然疫源地，每年定期对土壤、水、谷物牧草等用PCR方法进行检测，对疫区内的犬、猫、兔（家兔、野兔）、鸟类、松鼠类啮齿动物等采用血清学与PCR技术相结合的方法进行监测。全面了解疫区土拉弗朗西斯菌的宿主及脾、螭、蚊子等传播媒介种类、分布。（一）预防菌苗接种是预防人类土拉菌病流行的最有效的手段。目前已研制的土拉菌病疫苗既可以保护人类免受感染，也可以用于保护动物，但仅限于高危地区。应该做好自然疫源地动物监测，加强人群防疫措施。深入开展健康教育，普及防病知识，提高群众的自我防护意识和能力。改善自然疫源地的生态环境，减少储存宿主的数量。加强肉品的卫生检验，禁止私自饲养、滥食野生啮齿动物。养成良好的卫生习惯，不喝生水，不吃生肉和开锅肉及烤兔肉，食物要充分加热，确实做到生熟分开，防止污染物经口传播给人类。给宠物进行疫病诊疗的兽医及动物护理员要做好个人生物安全防护，防止被宠物咬伤、抓伤。对犬、猫、鸟类等宠物定期进行体外驱虫。在野兔密度较高的病区，进行狩猎时应加强狩猎者个人防护，合理安排狩猎时间。实验室工作者更应有严格的防护设备，操作应在生物安全三级实验室进行。建立屏障隔离系统和严格检疫制度。严防野鼠和吸血昆虫侵入，定期进行灭鼠、杀虫和驱除体外寄生虫，消灭疫源和传播媒介。特别是对引进的大鼠进行隔离、观察，在确定无病后才能混群饲养。禁止用患土拉杆菌病的畜禽、兔肉及下脚料饲喂动物，来自疫区的饲料需进行细菌学检查，可疑饲料必须煮熟后饲喂。防止饲料、水源被啮齿动物污染。经常进行运动场舍及用具的消毒。发现患病动物立即扑杀，将分泌物、排泄物、尸体进行焚烧或深埋。需要治疗的可在严格的隔离条件下使用抗生素进行治疗，并注意自身防护。（三）疫情处置士拉菌病虽然被列为B类传染病，但却被视为A级生物武器。当发生土拉菌病疫情后，应以最快的方式向卫生主管部门、卫生防疫部门和当地动物防疫监督机构报告。划定疫区范围，严密封锁疫区。人发生土拉菌病后应在严格的隔离条件下，及早使用链霉素、庆大霉素、四环素氯霉素等抗生素进行治疗，同时采用对症处理和支持疗法。肿大淋巴结如无脓肿形成，不可切开引流。对病人的排泄物、分泌物、用具等应进行消毒处理。链霉素是土拉菌病临床各型治疗的首选药，成人治疗每日1g,分2次肌肉注射，连用10-14do庆大霉素是链霉素的替代药物，每天每千克体重5mgo也可以口服四环素，每天2g,分4次服用，14d一个疗程。对重症患者可用四环素注射液，开始23d内剂量为每日每千克体重30-50mg,以后可减少至1520mg。氯霉素治疗也有效，儿童每日每千克体重30mg,成人每日23g,口服或静脉滴注，1014d一个疗程。动物患病后要及时隔离处理，无治疗价值动物要及时扑杀处理，尸体及分泌物和排泄物进行深埋或焚烧。污染的场所及用具可用1%3%来苏儿溶液、3%5%石碳酸溶液等消毒剂进行彻底消毒。同群动物可用变态反应或血清凝集反应进行普查，淘汰或扑杀阳性动物。对经济价值大的动物可用链霉素、金霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素、卡那霉素和土霉素等在发病初期进行治疗。链霉素IOmg每日肌肉注射2次，连用714d,手术切除坏死淋巴结。