围手术期患者的营养支持.docx

围手术期患者的营养支持一、营养支持的基本知识何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。其是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官衰竭发生的治疗性措施。营养支持的目的有哪些？营养支持不能单纯地理解为提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。根据营养支持的目的，营养支持可分为三类：补充营养、支持营养与治疗营养。补充营养是为那些存在营养不足的患者补充较多的营养，以纠正营养不良；支持营养是为那些原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行；治疗营养是通过提供某些营养物质，以达到治疗的目的。哪些患者需行营养支持?患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟定实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；是否获得适当的补充路径。如果患者存在严重营养不足,或存在术后并发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。营养支持有何重要意义？患者在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，使患者对手术和麻醉的耐受能力下降，从而使疾病并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用的提高。因此，对患者进行营养支持对于疾病的转归有着重要的意义，同时可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，还能改善患者的生活质量，增强患者治疗疾病的信心。如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者准备抵御手术应激和减少手术风险。一般包括四个步骤，一是对患者的营养风险筛查和营养评估；二是营养支持计划的制订；三是营养支持的实施；四是对营养支持效果的评价。患者营养风险筛查，包括初筛和终筛两个步骤。初筛内容包括四项：近期摄取食物的能力及体重是否下降、目前体重指数(BMI)、疾病严重程度或预测其他营养不良风险，如有一个问题存在，即进入终筛，包括营养状况评分（03分）、疾病严重程度评分（03分）和年龄评分（01分）。营养评估是整个营养支持治疗的第一步，而疾病相关营养不良涉及多个系统的综合表现，很难用单一指标完成营养评估，营养医生通过获取资料及分析、评价临床信息，综合判断患者的医疗及营养摄入史，患者的体格检查、体重、临床生化指标、临床表现，患者功能状况等主观及客观因素，得出疾病相关的营养诊断。随后根据营养评定结果确定患者营养需求、营养支持途径以及营养监测指标，最终改善患者临床结局。营养支持计划的制订是营养支持治疗流程的第二步，根据营养评估的结果制订患者营养支持目标和实施计划，制订时综合考虑患者的营养状况、疾病特点、治疗方案以及可能的影响因素，其目的是要确保患者安全、治疗有效。营养支持的实施，要考虑的是如何选择营养支持方式，一般针对不同患者的营养状况评估的结果，患者肠道的耐受性等因素考虑患者是应用肠内营养或是肠外营养，或是两种营养支持方式相结合。在实施的过程中根据营养支持监测的结果进行适当的调整和完善。营养支持的监测是营养支持方案中必不可少的一部分，在进行肠内、肠外营养支持时，需要建立一套基本的管理制度和监测项目，对患者营养与代谢指标进行监测，其目的是评估患者的营养支持效果和预防并发症的发生。监测的项目包括体重、氮平衡、出入量及相关的营养参数（如上臂肌围、肌酎、身高指数等）；生化指标如电解质、血清白蛋白、总蛋白、胆红素、胆固醇、甘油三酯、血糖、血尿素氮及尿糖等；另外还要询问患者临床症状及有无并发症和有无恶心、呕吐、胀气、腹泻等肠道不耐受的症状，及时记录。肠内营养支持监测一般在开始时每周进行2次,管饲营养定量稳定后改为每周1次。肠外营养监测指标包括患者全身状况，体温、血压、脉搏、体重及24h出入量，有无神志改变、有无水钠潴留和脱水表现及电解质紊乱的症状；生化指标如肝肾功能、电解质、血糖、尿糖变化每周检测23次，高血糖患者每日监测血糖46次；每周1次营养指标监测，包括体重、上臂肌围、肌酎、身高指数、血清白蛋白等。营养支持包括哪些方式？营养支持是现代治疗学中的重要组成部分，在治疗疾病中有着不可替代的作用，包括肠内营养支持和肠外营养支持。肠内营养支持和肠外营养支持的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链和中链脂肪酸、糖类、平衡的多种微量元素及维生素等营养成分，与普通饮食的营养成分有着根本的区另h它不是单纯的提供营养素，而更看重的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或者接近正常的机体代谢，进而改善或帮助恢复组织、器官的结构与功能，使患者康复。肠内营养有经口摄食和管饲饮食两种方式。80%的住院患者是经口摄食的，根据患者疾病、消化功能和治疗的需要，可采取流质、半流质、软食和普通膳食，或者是需要调整某一样、某几样营养素以及称量食物重量的治疗膳食。经口摄食是最自然、最好，也是最应鼓励的进食方式。管饲饮食，可经鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造痿管、空肠造瘦管等将匀浆膳食或肠内营养制剂送入胃肠道。肠外营养也称静脉营养，需依据患者病情、疾病代谢、个体差异制订治疗方案，以降低分解，促进合成，改善氮平衡，增强免疫力，减少术后并发症，促进伤口愈合，降低死亡率，预防和纠正营养不良。如何评估患者营养状况？人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价内容有哪些？(1)体重(weight)：体重与体内能量平衡密切相关，是营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标。但是体重只是一个客观的数值，它考虑不到机体在组成成分上的差异；体重增加可能是水潴留所致；其次也可为肥胖所致。在很多情况下不容易得到准确的数据，如患者昏迷、瘫痪、水肿、有巨大肿瘤等，在实际应用中更重要的是观察体重变化情况。理想体重=(身高TOO)×0.9o(2)体重指数(bodymassindex,BMI)：即体重指数二体重(kg)/身高2(m2),亚洲人的正常值为18.524.0kgm2,若大于24.0kg112为超重，若小于18.5kgm2为慢性营养不良。(3)肱三头肌皮褶厚度(TSF)：是最常用评价脂肪储备及消耗的指标。测量肱三头肌皮褶厚度时，取后肩峰到尺骨鹰嘴中点前侧上方约2cm处，将皮肤连同皮下脂肪捏起，使脂肪和肌肉分开，用皮褶厚度计测量，共测三次取平均值。肱三头肌皮褶厚度男性平均为8.3mm,女性平均为15.3mmo(4)血清白蛋白(albumin)：有研究者认为血清白蛋白是营养不良状态高度可靠的指标，小于30gL的低蛋白血症是死亡最单一的指标。不管血清白蛋白是否可以反映营养状况，在临床上它不作为立即反映营养状况的灵敏指标。因为白蛋白体库大(45gkg),半衰期长(20日)，从肠内补充营养制剂或静脉输注外源性白蛋白，12周看不出白蛋白的变化情况，不能改善预后。(5)前白蛋白(prealbumin)：与白蛋白相比，前白蛋白的体库很小，半衰期短(1.9日)，在任何急需合成蛋白质的情况下，前白蛋白都会迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白敏感。陈焕伟等的实验亦证明血清前白蛋白浓度在给予肠外营养(PN)1周后显著升高(P<0.001),而白蛋白则无改变。(6)氮平衡(nitrogenbalance,NB)：是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。对住院患者，在一般膳食情况下，大部分氮的排除量为尿素氮，约占排出氮总量的80%,所以氮平衡二蛋白质摄入量(g)/6.25尿素氮(g)+3.5o尽管24h尿素氮容易被测定，但缺少精确度。无论采用何种营养支持，氮平衡是检测营养支持合理与否的重要指标。进行营养评价的目标之一是将患者的营养不良从罹患的疾病中分辨出来，如果拥有适当的评估工具，护理人员在患者入院时就对其进行营养评估，以便早期发现有营养不良风险的患者。营养评价有助于制订住院患者的营养治疗方案，是进行营养支持的依据，采用简便、客观、有效的工具综合评估患者的营养状况是可行和可靠的。二、围手术期患者对营养支持的要求及其意义哪些患者术前需要行营养支持？有何重要意义？并非所有的患者都需要行手术前营养支持，只有营养不良的患者需要补充。如消化系统恶性肿瘤、胃及十二指肠慢性溃疡等引起的慢性消化道出血而造成白蛋白丢失的患者；消化吸收障碍如食管癌、胃癌、幽门狭窄以及慢性胰腺炎等患者，可因消化酶的缺乏或不足影响脂肪、糖类、蛋白质的吸收而致营养缺失；另外还有发热、感染性疾病均需在术前补充营养。由于预计患者在手术后数日无法进食，术前就要给予一定量的营养支持，尽可能使患者有较好的营养状态，以供手术时的营养消耗及术后禁食的需要。营养支持不仅仅是维持患者的水、电解质、酸碱平衡，更重要的是维持和调理脏器、组织、免疫功能，促进器官及组织的修复，并且加速患者的康复速度。营养支持也是对手术患者治疗疾病的一种重要的保护措施。择期手术患者在术前补充比术后的营养支持效果要好得多。例如炎性肠道疾病患者，其营养状况均处于低危状态，如需进行外科手术，必须在手术前给予营养支持，以改善患者的营养及缓解临床症状，利于手术的实施，降低死亡率和术后并发症。大手术对机体的营养状况有何影响？大手术时机体通常处于高分解的代谢状态，心排血量、耗氧量和二氧化碳生成均增加。由于体温上升，蛋白质分解和脂肪氧化加速，静息能量消耗也会增加。静息能量消耗增加的程度与疾病严重程度和持续时间有一定关系。对无并发症择期手术的患者,术后其机体能量消耗可增加10%；严重创伤尤其是合并感染时，能量消耗可增加20%50%o手术过程中可导致患者体内蛋白质大量丢失，各类手术丢失蛋白质情况大致如下：甲状腺大部切除术，平均蛋白质丢失113g；腹-会阴式直肠切除术，平均蛋白质丢失75g；手术导致的失血，每100nIL相当于19g蛋白质。手术后蛋白质还会持续一段时间丢失，这就是负氮平衡状态，此阶段被称为术后分解期，比如胃部分切除术后蛋白质分解期可持续5日，平均蛋白质丢失338g；乳腺癌根治术后蛋白质分解期持续10日，平均蛋白质丢失94g等。选择营养支持的原则是什么？(1)首选肠内营养，符合生理，有利于维持肠道功能，实施方便，并发症少，易于长期应用。若不能耐受或无法进行时,才选用肠外营养。(2)纠正老年人的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量。(3)在纠正营养不良时，应积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正营养不良。术前如何对患者进行营养支持？机体的营养状况对患者的手术耐受力及术后的康复十分重要，尤其对于术前营养状况较差的患者尤为重要。通常，术前患者的最低营养标准是血清总蛋白为60gL以上，血中血红蛋白为90gL以上。术前患者的饮食要注意：给予高热量饮食，以补充患者的热量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原的合成和储存，防止低血糖；给予高蛋白饮食，以纠正患者因病程时间长而引起的蛋白质的过度消耗，防止患者因低蛋白血症而引起的低蛋白水肿;给予高维生素饮食，维生素C可降低毛细血管的通透性，促进伤口愈合；维生素K参与凝血过程，有利于伤口止血及修复；维生素A能促进组织细胞新生，加速伤口愈合。各类疾病患者，术前营养需求均不一致，应根据不同疾病,做好相应的营养支持。(1)对于合并高血压患者，使用降压药治疗的同时，应给予低盐、低胆固醇饮食，待血压控制到一定程度再行手术治疗,以防止术中出血过多，并发脑血管意外。(2)对于合并糖尿病患者，除给予胰岛素治疗外，术前应调整饮食结构，按糖尿病饮食要求供给，尽量在血糖正常或接近正常水平、尿糖定性阴性后手术，防止术后伤口愈合不良。(3)对于伴有贫血和低蛋白血症患者，术前及时进行输注压积红细胞，补充血浆或人血白蛋白，还应通过饮食给予足够蛋白质及热量，争取纠正后再行手术。(4)对于伴有肝功能不全患者，术前应通过各种途径尽力改善全身营养状况，增加肝糖原储备。可以少量多次输注新鲜血浆及凝血因子，以纠正贫血，增强凝血功能；同时还可以输注人血白蛋白，改善血浆蛋白水平。饮食上给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食，各种蔬菜及水果，以补充维生素，促进肝细胞再生，恢复肝功能，增强抵抗力。(5)对于恶性肿瘤患者，较瘦的患者术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，使患者在短期内增加体重；较胖的患者给予优质蛋白、低脂肪饮食，以储存部分蛋白质并消耗体内脂肪，因为体内脂肪蓄积过多会影响伤口愈合。对于不同部位肿瘤患者,要有针对性地安排饮食。术后进食时宜采取何种体位？术后进食时能坐起者取坐位，不能坐起者可将床头抬高。行管饲肠内营养的患者，胃内输注时，患者应取头高30°45°卧位，以减少误吸发生率。三、肠内营养的概念及相关知识何谓肠内营养？肠内营养(enteralnutrition,EN)是经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。广义的肠内营养包括住院患者经口摄入的普通饮食、软食、半流食、流食等医院常规膳食，以及各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。肠内营养有何作用？外科手术、创伤、休克等产生的血流动力学改变，可导致肠道的低灌注状态，损害肠道黏膜屏障功能，进而导致细菌易位的发生。术前或术后蛋白质营养不良时，由于机体免疫功能下降、肠黏膜损伤及肠道菌群失调，也容易发生细菌易位。肠内营养有助于维护肠黏膜细胞结构和功能的完整性，保持胃肠道固有菌群的正常生长，刺激各种激素的分泌，促进胃肠蠕动，从而减少各种并发症的发生。早期的肠内营养支持主要目的是减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构与功能，参与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍的发生。在手术后期，肠内营养进一步加速组织的修复，促进患者的康复。哪些患者需行肠内营养？(1)经口摄食不足者：营养素需要量增加而摄食不足，如烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢、癌症化疗及放疗等患者不能经口摄食者：如口腔、咽喉炎症或食管肿瘤手术等患者有经口摄食禁忌者：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽等患者。（2）胃肠道疾病者：短肠综合征、胃肠道瘦、炎性肠道疾病、胰腺疾病、结肠手术与诊断准备、憩室炎、吸收不良综合征及顽固性腹泻等。（3）其他：术前或术后营养补充、心血管疾病、肝功能与肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等。哪些患者不宜行肠内营养？肠梗阻或肠道缺血的患者，给予肠内营养可以造成肠管过度扩张，肠道血供恶化，甚至肠坏死及穿孔；腹腔间室综合征或者严重腹胀患者，肠内营养可增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，使患者呼吸、循环等进一步恶化；对于严重腹泻、腹胀，经一般处理无改善的患者，也应暂停肠内营养。肠内营养有哪些途径？肠内营养的途径主要取决于患者胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的有口服、鼻胃管、鼻肠管、空肠造瘦管等。此是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创（内镜协助，胃造痿管）和外科手术下的各类造口技术。临床上应用较多的是鼻胃管或胃、空肠造瘦管。各种肠内营养的途径分别有哪些特点？口服对胃肠道功能的要求较高，适合于能口服摄食但摄入量不足者。口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注,充分发挥胃肠道的消化吸收功能。鼻饲管应用最为广泛，主要用于短期（一般小于4周）需要营养又不能经口进食的患者，管端置于胃、十二指肠或空肠等部位。鼻胃管适用于胃肠道连续性完整的患者，喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，缺点是有反流与误吸的危险，而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整（胃瘦、幽门不全性梗阻、十二指肠屡、十二指肠不全性梗阻等）和（或）胃十二指肠动力障碍的患者，此法可基本避免营养液的反流或误吸。对于营养支持时间需超过30日或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造瘦术。经胃造瘦管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、PH值监测、给药等。胃造建可采取手术（剖腹探查术或腹腔镜手术）或非手术方式。经皮胃镜下胃造覆术无须全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。空肠造建可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造建或空肠切开插管造瘦，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病以及需要长期营养支持的患者。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带1520CIn为宜。如患者经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。空肠造建患者外观见图21-7。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠痿等，现临床已不推荐广泛使用。肠内营养有哪些给予方式？(1)分次推注：将配制的或成品肠内营养液置于注射器中，在5IOnIin内缓慢注入胃内，每日200400mL,每日46次。适合于胃肠功能好，且无反流、误吸风险的患者。喂养途径为鼻胃管，由手术中胃造口或经皮内镜下胃造口。(2)间歇输注：间歌输注是将肠内营养液经喂养管缓慢滴入胃肠道的方法。根据胃肠的适应情况，以25200mLh的输注速度，每次持续23h后停止滴入，每日46次。适合于胃肠功能尚好的患者，喂养途径可为鼻胃管、经皮内镜下胃造口、鼻肠管、术中空肠造口或经皮内镜下空肠造口。有条件者使用喂养泵控制输注速度。(3)连续输注：是将给予患者一日的肠内营养液1620h内经喂养管持续匀速输入胃肠道的方法。适合于危重症患者，胃肠功能较差患者以及有反流、误吸风险的患者。使用喂养泵控制输注速度。从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量逐渐增加，通常肠内营养液的起始浓度为8%10%,容量为500mLd;维持浓度为20%25%,容量为20002500mLd;最大浓度为25%,容量为3000mLd,若能在35日内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。开始输注时速度宜慢，每小时2030mL,如无反应，逐日增加，最后每小时滴注100125mL。输人体内的营养液温度以接近体温（37。C）为宜，不宜过冷或过热。在持续输注过程中，应每隔4h即用2030mL温水冲洗导管，在输注营养液前后也要冲洗导管，以防止堵管。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，酌情使用特制的导丝通管。给予肠内营养可能发生哪些并发症？1）胃肠道并发症（1）腹泻：引起肠内营养患者腹泻的原因主要有以下六个方面。药物因素：抗生素的使用使得肠道内正常菌群发生改变，细菌过度生长而引起腹泻；西咪替丁和其他H2受体拮抗剂影响胃酸分泌从而引起细菌过度生长，出现腹泻；高渗性药物可以引起渗透性腹泻。营养不良：营养不良时小肠绒毛数目减少和高度减小，刷状缘水平降低，使小肠吸收力下降。低蛋白血症:血浆白蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有一定关系。饮食因素：饮食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是可能引起腹泻的原因。对于这类患者可早期以等渗液开始，逐步变为高渗膳食，帮助患者逐渐适应肠内营养，避免使用可引起腹泻的营养物质。细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。在制作过程中可通过严格无菌配制和输注时避免污染等来预防此现象发生。营养液温度过低,推注或输注速度过快也可引起腹泻。在输注营养液时可使用持续加温器，保证营养液的恒定温度，采用经专用喂养泵连续输注的方式以避免腹泻的发生。（2）腹胀、恶心、呕吐引起原因有：食物种类（高浓度、高脂）；药物；肠麻痹；胃无张力；其他疾病（如胰腺炎、营养不良、糖尿病等）；输注溶液的浓度、速度和温度。处理应根据患者的具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对冷营养液加温，逐渐增量，使肠道有一定的适应过程，减轻或避免营养液引起的腹胀等不适现象。2）代谢并发症（1）糖代谢异常：多见于进行高热量膳食、糖尿病、高代谢及激素治疗期间，也可见于糖耐量不足的老年患者。在使用管饲期间应每46h检查尿糖和酮体一次，当营养液输注达到全浓度和最大量至少48h后，检查结果持续阴性，可改为每12h一次或停检，如出现高血糖，应给予胰岛素治疗。（2）高碳酸血症：给予高碳水化合物的膳食时，呼吸量、肺泡通气和CO2产生增加，易出现高碳酸血症，可通过减少碳水化合物用量来预防。（3）电解质和微量元素异常：多见高钠或低钠血症、高钾或低钾血症、高磷与低磷血症、低镁血症等，应定期检测，及时处理。主要原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，以及摄入不足或过多。(4)维生素和必需脂肪酸缺乏：长期应用低脂肪营养液或者应用自制匀浆膳食，易发生维生素、必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏，可在营养液中适当补充。(5)水代谢异常：对患有心、肾功能不全的患者，行肠内营养时应严格控制出入量，防止水钠潴留，尤其在用高渗和高蛋白配方时要注意适当增加水分，防止脱水发生，每日严密监测出人量和电解质情况。3)感染性并发症一一误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一，是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因；与患者情况相关的原因有气管切开、胃排空障碍、机械通气和长期卧床；喂养管材质较硬，管道较粗，置管不到位也可引起误吸；推注或输注速度过快；昏迷。处理应根据患者的具体情况，意识障碍患者、老年患者鼻饲前给予翻身并吸净呼吸道分泌物；病情允许鼻饲时床头抬高30°45°,并在鼻饲后0.5h内仍保持半卧位；每4h测定胃内残留量，大于150mL,应暂缓肠内营养使用；选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管，优先选择螺旋形鼻肠管；插管时保证胃管末端达到胃幽门后；采用经专用喂养泵持续滴入的方式输注营养液；肠内营养行人工气道患者需每4h行声门下吸引一次；腹腔高压的患者定时测定腹腔压力。4)机械性并发症一一管道堵塞此为肠内营养的机械性并发症，保持营养管道通畅是肠内营养成功实施的重要环节。针对导管堵塞，防大于治。常见堵管的原因是：导管固定不牢，导管异位；喂养管较细；导管留置时间长；营养液浓度高，温度低；冲洗导管不充分；药物研磨不细。处理要点包括：妥善固定，定期更换喂养管；选择适宜管径大小的喂养管，每次喂养前后以温开水或生理盐水交替进行冲管；持续滴注时每4h用30mL温开水脉冲式冲管一次；尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射；在输注营养液时可使用持续加温器，保证营养液的恒定温度，采用经专用喂养泵连续输注的方式进行；一旦发现堵管，应及时用20InL注射器抽温开水反复冲吸。肠内营养有哪些优点？(1)营养素经门静脉吸收后输送到肝脏，符合生理，也有利于肝脏蛋白质的合成和代谢。(2)可维持肠管黏膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌易位。(3)更有利于促进虚弱患者的身体恢复。(4)使用方便，对技术和设备要求低，经济实惠，便于临床管理。如何对患者行家庭肠内营养?肠内营养是指通过口服饮食无法满足身体需要或者不能正常饮食时，经肠道给予营养制剂的过程。家庭肠内营养(homeenteralnutrition,HEN)是指在家中进行肠内营养。营养支持技术和肠内营养制剂的发展使患者能够在家中安全地接受营养支持。1) HEN的使用条件HEN适用于非自愿性经口摄入不足或不能经口摄入足够的营养素以维持机体的最低需要而肠道有功能并且能应用的患者。符合下面5个条件者推荐使用HEN：预计HEN时间在1个月以上;肠内营养在医院内开始，耐受良好1周以上；患者病情稳定，允许在家庭接受治疗；患者或照看者得到充分的训练并掌握HEN相关的知识和能力；家庭和社会环境能保证HEN安全实施。2) HEN成功有效地实施需要具备的条件适合HEN的患者；能定期获得营养液及消耗品(如输液管、喂养泵、加热器等)；能获得HEN相关护理的培训(如泵的管理、常见问题的处理)；有营养师定期评估营养状态和选择合适的营养制剂；出现问题时知道如何紧急处理；有专业的支持小组监测临床情况、营养管理及是否需要继续HEN。包括在吞咽功能改善后由言语治疗师评估口服饮食的安全性；能获得相应的支持，以满足HEN患者情感、社会和家庭的需要，使HEN得到有效管理。3) HEN的适应证可用于很多疾病，从吞咽障碍到短肠综合征。凡是经口摄入不足而肠道具有一定功能的患者都可采用HEN。(1)胃肠道功能障碍：肠痿、短肠综合征、胰腺炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、炎性肠梗阻、非特异性消化不良或吸收不良。(2)不能自主进食：脑卒中、脑创伤后昏迷、意识障碍，神经-肌肉疾病，咽喉部或食管麻痹导致吞咽障碍，头颈部肿瘤放射性损伤。(3)自主摄入不足：酗酒、长期抑郁、神经性厌食；老年咀嚼功能下降，慢性疾病或精神异常。(4)上消化道梗阻：如鼻咽癌、食管癌、胃癌等。(5)康复期：手术、创伤、重大疾病后严重营养不良。4) HEN常见问题与处理HEN是肠内营养支持技术在家庭环境中的应用，如果缺乏有效监测和管理，患者营养状况得不到改善并且容易出现并发症。最常见的是导管并发症。导管放置在小肠时，由于导管长且内径小，极易发生堵管，在剧烈咳嗽、呕吐等情况下容易移位到胃内，选择合适的营养制剂并加强管道冲洗可有效降低堵管的发生率。经皮内镜下胃造口周围易发生感染，保持切口清洁、干燥可有效预防。长期使用还存在导管变质、腐败的问题。对胃肠功能障碍的患者来说容易并发肠道并发症，如腹胀、腹泻，多与营养液输注方法不当或对营养液不耐受有关。选择合适的营养制剂和正确的输注方法可降低并发症的发生率。长期使用肠内营养还存在代谢并发症的问题和微量元素不足或过量的危险，尽管肠内营养配方中有足够的微量元素，但由于肠道吸收功能差异和生物利用率不同就有可能引起严重问题。因此，专业人员定期的监测和随访是必要的。四、肠外营养的概念及相关知识何谓肠外营养？肠外营养(parenteralnutrition,PN)是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内，其能供给患者足够的能量，合成或修复人体组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，使患者在不能进食和高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状况，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体度过危险的病程。肠外营养的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素、电解质以及微量元素，各种成分又有不同的分类与选择，以适应于不同的营养需求。如何配制全营养混合液？在临床行全肠外营养(TPN)支持时，为了保证机体组织的合成与利用，应将各种营养物质混合输注。近年来，倡导将各种营养物质混合置于一个大容器中，以替代以往脂肪乳剂与其他营养液分别输注的方法。即将全肠外营养液中含有的营养素，如碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等按一定的比例混合，置于一玻璃瓶或塑料袋中(醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋)。这就是美国肠外与肠内营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）的东西。正确的配制方法和严格的无菌操作规程，是保证静脉营养液质量的关键。1）建立营养配制室全肠外营养具有许多优越性，但也可以引起一些较严重的并发症，有由导管引起的感染，输入高营养液引起的代谢紊乱、过敏反应等，而感染是其中较常见的一种，可以是腔静脉置管时无菌操作不严，对导管入口处护理不当，以及营养液被污染而引起。空气中的细菌和配制室台面的细菌是污染营养液的一个重要因素，应尽量避免，建立一个相对无菌的环境专供配制营养液用十分重要。（1）配制室要求：设专用房间。选择通风干燥的房间，室内应装有电子灭菌灯或紫外线灯，空气净化台、空调，墙面、地面均能耐受水和消毒液的冲洗。另有过渡间（准备间）。有条件最好在层流室内配制。配制室每月做空气培养和物体表面细菌培养。（2）净化工作台（层流空气操作台）或层流室：依据空气层流原理来防止污染的装置。室内空气经过预过滤并由多叶离心式风机压入静压箱，再经过高效过滤器过滤，以比较均匀的风速通过限制在一定空间范围的截面积而形成层流空气（平均风速0.5ms）,将该区域范围内的灰尘带走，以达到一定洁净度的工作环境。通过净化工作台面的空气达到无菌的要求。2）配制前准备(1)配制前一日准备：清洁各种液体和针剂，用消毒巾擦抹或冲洗并使其干燥(晾干或除湿)；操作台面用消毒液、清水擦抹后，再用消毒巾擦干；配制室的其他台面和墙壁要保持清洁、干燥，每日用清水擦抹；地面用清水拖地干燥后，再用84消毒液擦地消毒。配制室内通风不少于Ih,梅雨季要除湿。(2)配制当日准备：每日配制前，配制室和准备间用紫外线灯或电子灭菌灯照射30min0层流台提前开机20min,营养液配制操作台面在操作前后用75%乙醇或氯己定拭抹，在配液前，根据医嘱单或肠外营养单准备好各种物品，配液前再洗手，穿消毒衣，戴口罩、帽子。3)配制方法(1)肠外营液的方法有多瓶配制法和TNA配制法。由于多瓶配制法无法将所有营养物质在同一时间内均匀输入，而出现某一物质在同一阶段时间内输入较多的现象，不利于机体吸收利用,并发症机会多，反复穿刺瓶塞而导致污染，致使导管感染。稍不及时更换输液瓶还有空气栓塞的可能。故现采用TNA配制法。(2)注意事项：配制后溶液，应保存于4。C冰箱内，要求配制后2448h内输注。如室温超过25匕，脂肪乳剂应从另一静脉通道输注，避免脂肪乳滴破坏，液体变质。配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀。TNA的葡萄糖最终浓度应小于25%,钠、钾离子总量应小于15OmmC)I/L,钙、镁离子应小于4mmolL0TNA液的PH值应大于5.0,应含足量的氨基酸液，且不加入其他药液，目的是防止脂肪乳滴被破坏。哪些情况下需行肠外营养？(1)胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等。(2)胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠痿。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7日。重症急性胰腺炎。(3)高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。(4)严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养者。(5)大手术、创伤的围手术期：合理的营养支持可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行710日营养支持，预计大手术后57日胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至患者能有充足的肠内营养或进食量。(6)肠外瘦：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘦自愈。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及覆液的流量，控制感染，改善营养状况，提高治愈率，降低并发症和死亡率。(7)炎性肠道疾病：克罗恩病、溃疡性结肠炎等。(8)重要脏器功能不全：肝功能不全，心、肺功能不全等。进行肠外营养的途径有哪些？肠外营养输注途径的选择取决于患者的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院患者最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院的长期治疗患者，以经外周静脉置入中心静脉导管(图21-13)或输液港(implantablevenousaccessport,PORT)最为常用。经外周静脉途径行肠外营养适用于哪些患者？有何优缺点？经外周静脉途径行肠外营养适用于：短期(V2周)肠外营养、营养液渗透压低于120OmOSn/(kgH20)者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。经外周静脉途径行肠外营养的优点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，不宜长期使用。经中心静脉途径行肠外营养适用于哪些患者？有何优缺点？经中心静脉途径行肠外营养适用于：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于120OnlOSni/(kg-H20)者。置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉置管。经中心静脉途径行肠外营养的优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，穿刺时可能引起气胸；经颈内静脉置管使转颈丐动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多；PICC可避免气胸等严重并发症。不宜采用的肠外营养途径为经颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症发病率高。肠外营养可能会发生哪些并发症？肠外营养并发症可以分为技术性、代谢性、感染性并发症。1)技术性并发症这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。(1)气胸：多发生在比较瘦弱、营养不良的患者，由于机体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当进行锁骨下静脉穿刺置管时穿刺方向不对或因患者体位不当，就极有可能穿破胸膜和肺组织而发生气胸；另外，因锁骨下静脉的解剖特点，如进针角度过大或潜行过深均易刺破胸膜和肺组织，导致气胸的发生。这时患者会出现胸部剧痛或咳嗽，应立即拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点。如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并拍X线胸片明确诊断，少量气胸，肺压缩小于20%可在数日内自行吸收，常可不予以处理。重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管予以引流。(2)血管损伤：导管穿刺时穿破锁骨下静脉可导致血胸，如穿刺时损伤锁骨下动脉，可引起局部皮下大范围的淤血及血肿形成。有时也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。(3)神经损伤：锁骨下穿刺时穿刺点太靠近锁骨中点外侧，可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能损伤膈神经、迷走神经或喉返神经，而产生相应的一系列症状与体征。（4）胸导管损伤：中心静脉置管时有可能损伤胸导管主干及其分支而导致术后乳糜胸。（5）空气栓塞：空气栓塞是肠外营养严重的并发症之一，可发生在置管、输液及拔管过程中。空气大量进入人体血管后，患者会出现呼吸困难、发给、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。因此，在进行静脉插管时应置患者于头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针接头部位，导管护理时要有防止接头脱开的保护措施。2）代谢性并发症从发生原因可归纳为三方面：补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。（1）补充不足：血清电解质紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏。（2）糖代谢异常：由于大量葡萄糖的输入，机体不能及时利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症，患者可出现脱水、多尿、嗜睡或昏迷。（3）肠外营养本身所致：胆囊内胆泥和结石形成；长期过高的能量供给，葡萄糖、脂肪与氮量提供不合理致胆汁淤积及肝酶谱升高；长期肠外营养支持可破坏肠道黏膜的正常结构和功能,导致肠黏膜上皮萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，从而使屏障结构受到影响，功能减退。还可导致肠道细菌移位而引起肠源性感染。3）感染性并发症感染性并发症主要指与中心静脉导管相关感染，其因素有：穿刺置管时没