单纯性肥胖患者的护理技术.docx

单纯性肥胖患者的护理技术【概述】1 .相关概念肥胖症是由遗传和环境等多种因素相互作用而引起的体内脂肪堆积过多、分布异常、体重增加的一组慢性代谢性疾病。通常认为体内贮积的脂肪量超过理想体重的20%,而不是指实际体重大于理想体重的20%o肥胖并非一种疾病，而是一种临床症候群。肥胖症根据病因可分为单纯性肥胖症与继发性肥胖症两大类。单纯性肥胖症是指非病理性因素引起的肥胖症，患者无明显的内分泌紊乱和代谢性疾病，肥胖症发生与年龄、遗传、生活习惯及脂肪组织特征有关。大多数肥胖者属于该种肥胖症。2 .单纯性肥胖症的分类单纯性肥胖症的分类方法有很多种。（1）按照病理改变分为增殖性肥胖症和肥大性肥胖症。（2）按照发病年龄不同分为幼年起病型肥胖症和成年起病型肥胖症。（3）按照脂肪的分布特点分为腹型（苹果型）肥胖症、臀型（梨型）肥胖症、均匀性肥胖症、向心性肥胖症、上身肥胖症或下身肥胖症等。该种分类方法对某些疾病的诊断和肥胖的预后判断有一定的帮助。如皮质醇增多症常为向心性肥胖；腹型肥胖者比均匀性肥胖者的预后差，容易引发许多疾病特别是心脑血管疾病及糖尿病。【病因及流行病学】1.病因单纯性肥胖症的病因和发病机制目前尚未完全阐明，一般是遗传因素和环境因素共同作用的结果。总的来说，热量摄摄入多于热量消耗使脂肪合成增加是肥胖的物质基础。2.流行病学单纯性肥胖症是各类肥胖症中最常见的一种，约占肥胖症人群的95%。2010年国际肥胖症研究协会报告显示，全球超重者近10亿，肥胖症患者4.75亿，每年至少有260万人死于肥胖及其相关疾病，在西方国家成年人中，约有半数人超重或肥胖。不同年龄段的患病率是不同的，许多城市的流行病学调查显示单纯性肥胖症患病率随着年龄的增长而增加，我国肥胖症患病率也迅速上升。2010年国民体质监测公报显示，我国成人超重率为32.1%,肥胖率为9.9%。肥胖症已成为重要的社会公共卫生问题。【发病机制及病理】1 .发病机制肥胖症的发病机制可归纳为下列5组因素。(1)遗传因素：流行病学研究调查显示单纯性肥胖有较明显的家族遗传倾向，但至今未能够确定其遗传方式和分子机制，不能排除共同饮食，生活习惯的影响。某些人类肥胖症以遗传因素在发病上占主要地位，如一些经典的遗传综合征，LaUrenCe-MOon-BiedI综合征和PradeLWini综合征等，均有肥胖。(2)神经-精神因素：人类下丘脑中存在着与摄食行为有关的神经中枢饱食中枢和饥饿中枢，两者在生理条件下处于动态平衡状态。血液中的葡萄糖、游离脂肪酸、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、胰岛素、瘦素等多种生物活性因子易通过下丘脑处血脑屏障向摄食中枢移行而影响摄食行为。摄食中枢的功能受制于精神状态。当精神过度紧张、交感神经兴奋或肾上腺素能神经受刺激时(尤其是Q受体占优势)，饱食中枢受抑制，摄食减少；当迷走神经兴奋、胰岛素分泌增多时，饥饿中枢兴奋，食欲亢进。神经，精神因素对肥胖症的发病机制目前尚未完全明确。(3)内分泌代谢因素：体内胰岛素、糖皮质激素等多种激素可能参与单纯性肥胖症的发病。单纯性肥胖症患者可能存在内分泌代谢系统功能的紊乱。近年来，高胰岛素血症在肥胖发病中的作用引入注目。肥胖症常与高胰岛素血症并存，两者的因果关系有待进一步研究，但一般认为系高胰岛素血症引起肥胖。(4)环境因素：社会发展的工业化、城市化，以及我国居民过度营养的现状与饮食结构的改变，不仅减少了人体热量消耗，而且导致热量摄取过剩，促进了单纯性肥胖症的发生。肥胖症又使人们活动日趋缓慢、慵懒，进一步降低热量的消耗，导致恶性循环，助长肥胖的发展。(5)脂肪组织和脂肪细胞的作用：近年来研究表明,作为一种高度分化细胞，脂肪细胞不仅具有储存能量的功能，同时还是一个活跃的内分泌器官，能分泌数十种脂肪细胞因子、激素或其他调节物，在机体的代谢和内环境稳定中发挥重要的作用。男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布在下腹部、臀部和大腿，称为“外周型”肥胖。中心性肥胖发生代谢综合征的危险性大。2 .病理正常脂肪组织主要由脂肪细胞、少数成纤维细胞和少量细胞间胶原物质组成。脂肪组织平均脂肪含量约80%,含水约18%,含蛋白质约2%。深部脂肪组织比皮下脂肪组织含水量略多，肥胖者脂肪组织含水量增多。当肥胖发生时，一般仅见脂肪细胞的明显肥大，但是当缓慢长期持续肥胖时，脂肪细胞既肥大，数量也增多。【诊断要点】1.病史(I)可伴有低出生体重。(2)可有家族肥胖病史。(3)可伴有2型糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病等代谢综合征病史。(4)排除多囊卵巢综合征、CUShing综合征、胰岛素瘤、下丘脑性肥胖、糖原贮积症、甲状腺功能减退症、药物性肥胖等继发性肥胖。2 .诊断标准(1)临床表现：不耐热、活动能力减低、轻度气促、睡眠打鼾等。(2)体重指数(BMI)：BMl值224kgm2为超重，28kgm2为肥胖。(3)腰围(WC)：WHO建议男性WC>94ci女性WC>80cm为肥胖。中国肥胖问题工作组建议我国成年男性WC285Cm和女性WC80cm为腹型肥胖。(4)2010年中华医学会糖尿病学分会建议代谢综合征中肥胖的标准定义为BMI225kgm2o3 .排除继发性肥胖症【治疗】对于肥胖的管理和治疗不应局限于减轻体重，还需兼顾减少有关健康风险、促进健康状况。单纯性肥胖症防治的两个关键环节是减少热能摄取及增加热能消耗。治疗方法强调以行为为主，包括饮食及运动的综合疗法，必要时辅以药物或手术治疗。4 .行为治疗通过健康宣教使患者及其家属对肥胖症及危害性有正确的认识，避免暴饮暴食、采取健康的生活方式，饮食习惯及运动习惯并自觉坚持。(1)饮食治疗：控制每日总热量的摄入，采用低热量、低脂肪饮食。制订患者能接受、且长期能坚持下去的个体化饮食方案，使其体重逐渐减轻到适当水平，再继续维持。(2)体力活动或运动：进行健康教育，并给予指导,制订适合患者的运动方式和运动量，循序渐进。有心血管并发症和肺功能不全的患者须慎重。在身体许可的状态下适当增加运动量。5 .药物治疗抑制食欲以减少能量的摄入和增加能量消耗而减肥。(1)儿茶酚胺刺激剂：如苯特明、组胺异呻噪、苯丙醇胺酯。(2)血清素能协同剂：芬氟拉明、抗抑郁药(如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林)。(3)血清素和去甲肾上腺素能重新摄取抑制剂，代表药物为亚美。(4)脂肪吸收抑制剂：奥利司他和西布曲明(5)增加胰岛素敏感性的药物：嘎嗖烷二酮类(如罗格列酮)、双胭类(如二甲双胭)。6 .手术治疗可选择使用吸脂术、切脂术和各种减少食物吸收的手术等。【主要护理问题】1.营养失调：高于机体需要量与摄食增加和消耗减少有关。7 .有感染的危险与机体抵抗力下降有关。8 .焦虑与疾病预后和担心治疗效果有关。9 .活动无耐力与身体活动能力减弱有关。10 自我形象紊乱与疾病引起的身体外形改变有关。11 气体交换受阻与肥胖所致气道阻力增加有关。【护理目标】(1)患者体重控制在理想水平。(2)能复述出预防感染的方法；无感染发生。(3)焦虑感减轻，能正常地进行工作和学习。（4）患者能参加一般的日常活动，能适当地进行体育锻炼和体力劳动。【护理措施】1.饮食护理（1）评估单纯性肥胖症可发生于任何年龄，但女性发病多在分娩后和绝经期后，男性多在35岁以后。患者喜欢进食肥肉、甜食、油腻食物或啤酒等容易导致发胖的食物，有的患者还喜欢睡前进食和多吃少动。护士要评估患者发病的原因，仔细询问患者单位时间内体重增加的情况、饮食习惯、体力活动量、肥胖病程及肥胖家族史等，了解患者每日进餐量及次数、进餐后的感觉和消化吸收情况、排便习惯。观察是否存在影响摄食行为的精神心理因素。（2）制订饮食计划和目标与患者商讨，制订合适的饮食计划和减轻体重的具体目标，饮食计划应为患者能接受并长期坚持的个体化方案，使体重逐渐减轻（每周体重降低0.5lkg）到理想水平并继续维持，护士要监督和检查计划执行情况。1）总热量的摄入：采用低热量、低脂肪饮食，控制每日总热量的摄入。2）饮食种类：减肥的饮食有两种，低热量饮食800120OkCaI每日6283kJkg（理想体重）和极低热量饮食V800kcal每日V62kJkg（理想体重）,要交替选择极低热量饮食与低热量饮食。每日摄取1200kcal以下饮食可能导致微量营养素的缺乏，一个较为简单的方法是在习惯饮食的基础上减少15%30%的能量摄入，这对于稳定的患者是合适的，或是每天减少能量摄入600kcal,这样有可能达到每周减轻体重0.5kgo3)采用混合的平衡饮食：合理分配营养比例，进食平衡饮食：饮食中糖类、蛋白质、脂肪所提供能量的比例，分别占总热量的55%65%、15%20%和20%25%°4)合理搭配饮食：饮食包含适量优质蛋白质、复合糖类(例如谷类)、足够的新鲜蔬菜(400500g/d)、水果(100200g/d)、豆类、谷物及坚果的摄入，适量补充维生素及微量营养素，同时减少单糖类的摄入。5)禁饮高酒精度酒。6)避免进食油煎食品、方便面、零食、快餐、巧克力、甜食等，可增加胡萝卜、芹菜、黄瓜、西红柿、苹果等低热量食物来满足“饱腹感”。7)提倡少食多餐：每日45餐，每餐78分饱，因为有资料表明若每日2餐，可增加皮脂厚度和血清胆固醇水平。8)鼓励患者多饮水。(3)采用饮食日记有助于对食物进行定量的评估。(4)饮食行为教育。1）指导患者的食物行为（选购、贮存、烹饪）和摄食行为（应定时定量进餐）。2）指导患者建立良好的进食习惯：教导患者改变不良饮食行为的技巧，如增加咀嚼次数、减慢进食速度；进餐时集中注意力，避免边看电视、边听广播或边读书边吃饭。避免在社交场合因为非饥饿原因进食。3）对因焦虑、抑郁等不良情绪导致进食量增加的患者,应该针对其精神心理因素给予相应的辅导，使其克服疲乏、厌烦、抑郁期间的进食冲动。对于有严重情绪问题的患者建议转心理专科治疗。2.运动护理运动促进物质的利用和消耗，有助于降低体重和强健身体。（1）评估患者的运动能力和喜好。（2）与患者一起制订个体化运动方案并鼓励在实施制订运动方案前，应做全面的身体检查，包括心血管系统检查和呼吸系统检查等，并随时根据患者的感受和运动效果调整方案。1）有氧运动。2）根据患者的年龄、性别、体力、病情及有无并发症等情况确定运动方式及运动量，同时要尊重患者的喜好和方便。运动方式包括散步、快走、慢跑、游泳、跳舞、做广播体操、打太极拳及各种球类活动等。每次运动3060分钟中等强度体力活动，必要时为了控制体重需要增加运动强度。(3)运动指导1)运动要循序渐进并持之以恒，避免运动过度或过猛,避免单独运动。2)患者运动期间，不要过于严格控制饮食。3)运动时要注意安全，运动时有家属陪伴。3.用药护理(1)口服药物治疗：不是肥胖症患者的首选或单独治疗方法，而是饮食、运动、生活方式干预的辅助或补充。但长期的生活方式干预对肥胖症患者来说感到难于坚持而疗效又缓慢，相比较而言，患者更愿意选择药物治疗。护士应耐心向患者讲解药物治疗的适应证、禁忌证和作用。1)适应证：在饮食控制过程中，有难以忍受的饥饿感或难以克制的食欲；合并有高血糖、高胰岛素血症、高血压、血脂异常和脂肪肝；合并有严重的骨关节炎；合并有反流性食管炎；肥胖引起的呼吸困难或合并有睡眠呼吸暂停综合征；BMI224kg112有上述情况，或BMI28kgm2不论是否有以上合并症，经过36个月单独采用饮食和增加运动量治疗仍不能减低体重5%,甚至体重仍有上升趋势者，可考虑应用药物辅助治疗。2)禁忌证：儿童；孕妇、哺乳期妇女；对减肥药物有不良反应者；正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂者。(2)向患者讲解药物可能出现的不良反应，观察和及时处理药物的不良反应。1)服用西布曲明患者可出现头痛、厌食、口干、失眠、心率加快、血压轻度升高等，禁用于患有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和脑卒中的患者。2)奥利司他主要的不良反应是胃肠积气、大便次数增多和脂肪泻、恶臭、肛门周围常有脂滴溢出而容易污染内裤，应指导患者及时更换，并注意肛门周围皮肤护理。4,心理护理单纯性肥胖症患者常因身体改变和体力减弱及内分泌紊乱而出现自卑、抑郁、自闭等心理，不愿与人交流、交往。护士应注意以下几点：(1)鼓励患者表达自己的感受。(2)与患者讨论疾病的治疗及愈后，增加患者战胜疾病的信心。(3)鼓励患者进行自身修饰。(4)加强自身修养，提高自身的内在气质。(5)提供心理支持：建立良好的家庭互动关系，鼓励家属主动与患者沟通，互相表达内心的感受，促进家人之间的联系，改善互动关系，鼓励家属主动参与对患者的护理，以减轻患者内心的抑郁感，及时发现患者严重情绪问题，建议心理专科治疗。【并发症的处理及护理】一般单纯性肥胖症患者无自觉症状，但严重肥胖者和中心性脂肪沉积者可发生高血压、心脏病、下肢静脉曲张、静脉血栓形成，严重肥胖者甚至可出现缺氧、发劣、高碳酸血症、肺动脉高压和心力衰竭，还可出现睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome,SAS)及睡眠窒息。同时并发高胰岛素血症、血脂异常症、高尿酸血症、糖尿病等代谢紊乱疾病。身体长期负重也容易引起腰背及关节疼痛。皮肤皱褶处容易发生擦烂、皮炎，并发化脓性或真菌感染。因此，护士要注意观察：(1)患者的体重、生命体征、睡眠、皮肤状况、血气分析、血脂系列等变化。(2)评估患者的营养状况，是否对日常生活产生影响或引起并发症。注意有无热量摄入过低及由此引起的衰弱、脱发、抑郁，甚至心律失常，如有异常及时按医嘱处理，(3)对于焦虑的患者，应观察其焦虑感减轻的程度,有无焦虑的行为和语言表现。(4)对于活动无耐力的患者，应观察活动耐力是否逐渐增加，能否耐受日常活动和一般性运动。【预防】1 .积极干预要阻止单纯性肥胖的流行，应该从预防开始。特别是对有肥胖家族史的儿童、妇女产后、绝经期妇女、男性中年以上或疾病后恢复期要特别注意。2 .宣讲肥胖的危害对患者及家属进行健康教育，讲解疾病知识，提供有关资料说明肥胖对健康的危害性，使他们了解肥胖症与心血管疾病、高血压、糖尿病、血脂异常等患病率密切相关。宣讲基本的营养、饮食知识，培养患者养成健康的饮食习惯。3 .重建健康的生活方式向患者宣讲饮食、运动对减轻体重及健康的重要性，指导患者坚持运动，告知他们只有坚持每天运动才能达到减轻体重的目的，短暂、间歇性的运动没有任何治疗效果。对因焦虑、抑郁等不良情绪导致进食量增加的患者，应针对其精神心理因素给予相应的辅导，使其克服疲乏、厌烦、抑郁期间的进食冲动。同时还要鼓励患者家属共同参与运动计划，这样一方面可以给予患者无限的精神支持，同时也可降低其家属患肥胖症的可能。【特别关注】(1)单纯性肥胖患者有感染危险的护理。（2）健康指导。【前沿进展】目前，手术治疗是使重度肥胖患者获得长期而且稳定减重效果的有效手段，根据减轻体重的原理不同，分为减少摄入、限制吸收和两者兼有。目前，共有5种治疗病态性肥胖病的手术方法得到临床验证，即：可调节胃绑带术（限制摄入）、胃短路术（限制摄入和减少吸收）、垂直绑带式胃减容术（限制摄入）、袖状胃切除术（限制摄入）和胆胰旷置术与十二指肠转位术（主要是减少吸收）。