儿科流行性乙型脑炎中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”），是嗜神经病毒引起的中枢神经感染性疾病。好发于炎夏酷暑，属中医温病范围，与“暑温”、“暑痉”、“暑厥”相类似。病因系感受暑温邪毒，由表及里，燔灼气营。发病急骤，传变迅速。若受邪深重或治不及时，容易出现内闭外脱或留下严重的后遗症。【诊断】1.流行季节为酷暑炎夏（一般在7、8月份之间）。2 .发病急骤，以高热、昏迷、抽搐为三大主症。3 .检查颈部有抵抗，屈颈、抬腿和足跖反射均阳性。血液白细胞总数及中性粒细胞数均增多。腰椎穿刺：脑脊液压力增高，色清，蛋白试验阳性，细胞数增多，糖及氯化物正常。4 .观察抽搐、昏迷的程度，瞳孔等大与否，呼吸的快慢、深浅、节律等情况，注意是否并发脑水肿和呼吸衰竭。5.注意和脑型疟疾、中毒性痢疾、暑邪感冒夹惊相鉴别。脑型疟疾：热前有寒战，血液涂片可找到恶性疟原虫，脑脊液检查正常。中毒性痢疾：大便稀薄，有红白黏液。大便常规检查，有大量脓细胞，并可找到吞噬细胞，培养可分离出致病菌。暑邪感冒夹惊：热高时出现抽搐，但热退痉止（称为一过性惊厥），一般精神良好，无中毒症状，多见于周岁前后。脑脊液检查正常。【治疗】一、辨证论治主要按卫、气、营、血各期传变过程辨证论治。针对暑必夹湿、暑易化火的特点，以大剂清热解毒药为基础，并区别偏湿、偏热的不同，酌情处理。重证患者应予中西结合治疗。关键在于及时观察证情的变化，及早抢救。1.卫气证初起发热，或微恶寒，有汗或少汗，头痛、嗜睡，或有烦躁，颈项稍强，神志清楚，可有抽搐，舌苔薄白或淡黄。治法：清暑、透表、解热。方药举例：新加香需饮、白虎汤加减。邪在卫表偏于阴暑者，香需、葛根、连翘、金银花、豆卷各IOg,薄荷6g。邪在气分偏于阳暑者，石膏、板蓝根各30g,桅子、连翘、金银花、知母各10g,薄荷6g,甘草4g。加减：胸闷、舌苔白腻夹湿邪者，加蕾香10g,佩兰6g,厚朴5g。大便不通，加玄明粉、大黄各IOg。腹满加厚朴6g。热甚苔黄，加黄连4g,黄苓IOg。2 .气营证持续高热，神志不清，昏迷或狂躁澹语，项强抽搐，甚则喉有痰声，呼吸不利，便秘漫赤，舌苔黄糙或灰黄，舌质红绛，脉数大，邪陷心肝，气营并病。治法：清气，凉营，解毒。方药举例：清瘟败毒饮加减。生石膏、鲜地黄、大青叶各30g,焦桅子、黄苓、知母、牡丹皮各10g,黄连4g。加减：便秘，加生大黄、芒硝（冲入）各10g。抽风不已，加生石决明30g,钩藤15g,地龙12g,龙胆草46g。昏迷，加紫雪丹3g或安宫牛黄丸1粒化服。痰多，加猴枣散0.30.6g或王氏保赤丸半支口服，或用鲜竹沥2030ml口服,每日2次。3 .营血证神志昏迷，口噤目窜，项强肢搐，发热起伏，朝轻暮甚，蚓血发斑，二便不利，唇舌紫暗而干，舌质绛少津，甚则舌硬转动不灵活，脉象沉细而数。此邪入营血，心、肝、肾阴液大伤，劫液动风之候。治法：凉血，清心，增液。方药举例：水牛角30g,鲜生地黄30g,玄参、牡丹皮、赤芍、白芍各10g,黄连3g,鸡子黄1个，生鳖甲15g。加减：抽搐不止，加龙骨、牡蛎各1520g,珍珠母30go呼吸不规则或突然停止，面色晓白者，加西洋参5g另煎服，麦冬、石斛各IOgo吐出咖啡样物质或大便色褐者，独参汤合云南白药灌服（人参6g煎汤送云南白药1/4瓶）。腹胀明显，矢气不通，加生大黄IOg煎水口服或肛灌。外用阿魏丸研细，青葱管捣烂后加入少量植物油调敷全腹，以助排气通便。4 .邪恋正虚证出现余热未尽、痰迷心窍和阴虚风动三个证候。（1）余热未尽：证见低热绵绵，皮肤灼烫无汗，热时两颔潮红，虚烦口干，便秘尿赤，舌苔光净，为余邪未尽，阴虚内热之证。治法：养阴清热。方药举例：青蒿鳖甲汤加减。青蒿、鳖甲各15g,银柴胡、地骨皮各IOg,牡丹皮10g，知母6g。（2）痰迷心窍：证见昏迷、狂躁、痴呆、失语或失聪，苔腻舌红，为痰浊痰火迷阻心窍，神明失常所致。治法：开窍、化痰、清心。方药举例：苏合香丸合龙胆泻肝汤加减。苏合香丸1粒,分2次化服或鼻饲，龙胆草、石菖蒲、广郁金各6g,焦桅子、生地黄各10g,朱砂0.3g冲入汤药内服或鼻饲。加减：狂躁不安，舌红苔薄黄腻，去苏合香丸改用牛黄清心丸1粒，2次分服。（3）阴虚风动：参见小儿惊厥节慢惊风阴虚风动。二、简易方药大青叶、板蓝根、草河车各30g,连翘15g,水煎服。适用于乙脑初起卫气轻证。明矶2份，雄黄粉0.5份，天竺黄3份，冰片少量，研为细末，石菖蒲IOg煎汤，分次喂服，每次1g，每日2次，连服1星期。适用于痰浊证神志不清及痴呆症。鲜竹沥IOmL每日2次口服，连服7天。适用于喉间痰声辘辘等症。猪胆汁20ml肛门灌入，每日23次，连用57天，可以退热。靳蛇L5g,研细末吞服，每日2次，适用于乙脑后期出现肢体强直、震颤、抽搐等症。三、针灸疗法1.急性期症状的治疗（1）高热、惊厥、昏迷、呕吐的针灸治疗，参考第五章高热、惊厥、呕吐节。（2）吞咽困难、失语、面瘫、运动障碍的针灸治疗，参考内科章脑血管疾病；尿闭的针灸治疗参考第五章癖闭节。（3）呼吸衰竭体针：会阴（留针强刺激1020分钟，捻转1次）。耳针：肺、交感、枕、肾上腺、平喘（强刺激35分钟捻转1次）。（4）循环衰竭体针：内关透间使（强刺激捻转23分钟，1020分钟后再捻转1次）,足三里、太溪（轻手法捻转、留针）。耳针：心、交感、神门、小肠（强刺激、留针）。（5）痰阻（喉头痉挛）体针：天突、丰隆、足三里、内关、列缺。耳针：神门、平喘、肾上腺、肺（强刺激，留针）。（6）脑水肿体针：复溜、合谷、阴陵泉、百会透四神聪。耳针：皮质下、神门、脑点。（7）腹胀（肠麻痹）体针：天枢、关元、足三里。耳针：小肠、腹区。2.恢复期及晚期症状的治疗（1）颈项僵强，角弓反张，抽搐体针：大椎、后溪、委中、人中、长强。耳针：颈、皮质下、脑干、神门。（2）震颤体针：少海、曲池、郊门、后溪、阳陵泉。耳针：肝、肝阳、脑干、枕、颈椎。（3）精神兴奋，狂躁不安体针：内关、神门、足三里、通里、三阴交、太溪、太冲。耳针：皮质下、脑点、脑干、心、神门。（4）痴呆体针：百会、四神聪、印堂、通里、大陵、劳宫。耳针：肾、脑干、神门、皮质下。（5）眼球震颤及斜视体针：攒竹透鱼腰，风池、瞳子醪、睛明、合谷。耳针：肝、肾、神门、眼。(6)失明体针：攒竹透鱼腰，睛明、合谷、光明、太溪。耳针：肾、肝、眼。(7)意识障碍体针：百会、四神聪、风池、风府、大椎、神门。耳针：皮质下、脑点、神门。【预防与护理】1.灭蚊防蚊，早期隔离病人。2 .注射乙脑预防疫苗。3 .乙脑病人的病室及其周围应加强灭蚊措施。4 .病室宜保持通风凉爽，病人床下应放置冰块或凉井水，或将冰袋凉井水外敷病人的头额、腋下、腹股沟等体表部位，协助降温。5 .密切观察体温、神志、呼吸、脉搏等变化，以注意病态动向。6.昏迷患儿要经常翻身，变换体位，清洁皮肤，防止褥疮。7 .注意适当的营养，宜予清淡流质饮食，吞咽困难者，采用鼻饲(包括药汁