侵袭性真菌病真菌学检查指南 2023（完整版）.docx

侵袭性真菌病真菌学检查指南2023（完整版）一、适应证1 .念珠菌菌血症和其他念珠菌感染：推荐对有临床特征（持续发热、规范抗细菌治疗无效）同时合并风险因素（抗菌药物的使用、持续粒细胞缺乏、实体器官或干细胞移植、置入导管、全肠外营养、腹腔手术、胰腺炎、糖皮质激素、其他免疫抑制剂的使用等）患者进行相关样本的念珠菌镜检和培养等检查4（强，中）。老年、入住重症监护室（ICU）、机械通气、器官衰竭评分高等也是侵袭性念珠菌病（invasivecandidiasis,IC）,包括新型冠状病毒感染相关念珠菌病（COVID-19-associatedcandidiasiszCAC）的风险因素。中心静脉导管感染需要特别关注近平滑念珠菌等。下呼吸道样本直接镜检和分离培养出的念珠菌无法区分定植与感染，临床意义有限，常规不推荐进行鉴定和药敏试验5（强，低）。对所有疑诊IC的患者，推荐进行血液真菌培养，以提高病原学诊断阳性率6（强，中）。一旦确定念珠菌菌血症的诊断，推荐规律复查血培养，直到至少连续两次血培养结果阴性5（强，中）。推荐进行真菌的（1,3）-D葡聚糖检测（G实验）（强，中），感染早期G实验即可呈阳性,阴性预测值（negativepredictivevaluezNPV）较高7。怀疑IC,尤其是念珠菌菌血症时，推荐进行血液样本直接聚合酶链反应（PCR）检测（强，高）。与常规血培养相比，该检查具有更高的敏感度，特异度为90%8o临床可考虑常规开展念珠菌对嗖类药物的敏感试验，耐药菌感染史、耐药菌高流行区、迁延不愈者,尤其应该进行敏感试验9,10（弱，低）。棘白菌素类药物敏感试验主要用于3种情况：近期有棘白菌素暴露史；近平滑念珠菌、光滑念珠菌、耳念珠菌所致感染需要用药；抗真菌治疗超过1周仍能分离出致病念珠菌9,11（强，低）。2 .曲霉病：推荐对具有侵袭性曲霉病（invasiveaspergillosisJA）风险因素或怀疑IA的患者进行相关样本的镜检与培养12（强，中）。IA风险因素包括血液系统恶性肿瘤、慢性肺部疾病、移植（实体和骨髓）、糖皮质激素治疗、中性粒细胞缺乏和慢性肝病，也包括使用免疫抑制剂、结构性肺病和肺部血管疾病、入住ICU、老年等。急性呼吸衰竭的新型冠状病毒感染（C0VID-19）患者,特别是有创通气时，使用糖皮质激素或托珠单抗治疗时，尤其需要注意COVlD-19相关肺曲霉病（COVID-19-associatedpulmonaryaspergillosiszCAPA）o考虑曲霉感染时，建议增加痰样本的送检次数，以增加IA诊断的阳性率3（弱，中）。痰样本T殳每天送检1次，不超过2次，连续23do支气管肺泡灌洗液（BALF）中曲霉培养阳性时，推荐结合临床表现和影像学有意义特征，考虑诊断为感染而非定植14（强，中）。怀疑IA时，推荐采集组织活检样本，可应用六胺银染色和过碘酸雪夫染色识别真菌形态和结构口5,16（强，中）。由于全球的曲霉耐药率仍然较低，初次治疗患者不推荐常规进行药敏检测。但如果出于流行病学和耐药监测目的，可对IA病例中分离的菌株进行药敏检测。治疗失败时，推荐进行药敏检测17,18,19,20（强，中）。由于特异性较差，T殳而言，不推荐G实验用于IA诊断21（弱，中）。建议G实验联合其他诊断方法（如GM试验、曲霉PCR检测）用于血液系统恶，附中瘤患者的IA诊断22,23（强，高）。建议G实验用于免疫抑制的重症患者IA的诊断和筛查24z25（强，中）。推荐血清半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）检测用于中性粒细胞缺乏患者疑似IA时的诊断26（强，高）。建议血清GM用于非粒细胞缺乏患者血液系统恶性肿瘤等情况时疑似IA的诊断（弱，中）27,280不推荐血清GM用于慢性阻塞性肺病等非免疫抑制患者的IA单独诊断29（弱，中）。不推荐血清GM用于慢性肺曲霉病诊断30（弱，中）。推荐血清GM用于IA患者治疗效果的监测31（弱，中），但不建议其用于已使用预防性抗真菌治疗的无症状患者的监测和筛查32（弱，中）。对于非粒细胞缺乏患者推荐对BALF进行GM检测用于诊断I凡33,34,35（强，高）。对于影像学高度怀疑慢性肺曲霉病患者,推荐进行曲霉IgG抗体检测36,37,38,39（弱，中）。曲霉IgG抗体在曲霉结节中的诊断价值缺乏文献报道。怀疑IA时,推荐进行BALF的曲霉PCR检测（强，中）。推荐连续2次，或2个及以上样本检测40,41z42o血液样本曲霉PCR可用于血液系统恶性中瘤的IA诊断43（强，中）。3 .肺毛霉感染/毛霉病：已有基础疾病的患者发生发热伴咯血或其他呼吸道表现、且进展迅速，肺部CT提示局灶性实变、包块、胸腔积液或多发结节或真菌感染可能，推荐进行痰液、BALF、组织活检（针吸或切片）的真菌染色和培养检查44,45,46,47,48,49（强，高）。基础疾病包括：糖尿病（尤其是酮症酸中毒，或控制不佳）、中性粒细胞缺乏、实体器官移植和造血干细胞移植受者、恶性肿瘤、铁过载、脓毒症、HIV感染等。风险因素还包括：各种原因导致免疫功能低下、夕附、使用广谱抗细菌药物、抱子环境暴露等。罹患CoVlD-19时，血液病与实体器官移植、使用免疫抑制剂、粒细胞减少、糖尿病控制不佳、使用糖皮质激素,须注意C0VID-19相关毛霉病（COVID-19-associatedmucormycosis,CAM）o糖尿病（尤其是酮症酸中毒）患者发生发热伴或不伴鼻溃疡或坏死、眶周或面部肿胀、视力减退、眼肌麻痹、鼻窦炎、头痛、神志改变，需立即进行相应部位分泌物或组织（针吸或切片）的真菌染色镜检和培养45,46,47,48,49,50（强，高）。4 .耶氏肺胞子菌肺炎（PJP）/肺抱子菌感染：HIV感染者出现肺炎，亚急性起病，出现发热、干咳、进行性呼吸困难和低氧血症等临床表现，肺CT显示双侧多发弥漫性间质改变，累及肺门周围区域的双侧肺间质病变和肺泡浸润，双侧弥漫性毛玻璃样改变，推荐进行PJP病原学检测50,51,52,53（强，中）。PJP的风险因素包括：艾滋病、癌症、伴有器官移植（尤其是肾移植）的医源性免疫抑制、自身免疫性和炎症性疾病、肾病综合征等。检查方法包括特殊染色（如六胺银染色）、分子生物学检查（如PCR）、G实金口乳输兑氢酶（lacticdehydrogenase,LDH）o后两者NPV较高，美国移植学会强调G实验及LDH同时阴性对PJP有较高的NPVo非HIV感染的免疫缺陷患者（包括血液系统恶性中瘤、实体瘤、器官移植、自身免疫性疾病、接受化疗药物、免疫抑制剂或生物治疗）出现肺炎，急性起病，出现发热、干咳、呼吸困难、低氧血症，肺CT显示肺间质纹理增强，双侧磨玻璃样改变，伴片状实变，推荐进行PJP的镜检和核酸检测50,51,52,53（强，中）。非HIV感染的PJP患者治疗一周后推荐进行肺CT检查以评价疗效，对治疗失败者应再次进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗以证实有无合并感染。不推荐采用肺抱子菌的PCR结果和血清G实验进行疗效评价54（强，中）。PJP发生医院感染暴发时，建议对该病区患者（包括免疫抑制患者及免疫正常者）进行呼吸道样本耶氏肺泡子菌筛查，包括基因型别的筛查51,55,56（弱，低）。5 .肺隐球菌病和隐球菌脑膜炎：免疫功能低下的患者（如HIV/AIDS,淋巴瘤、实体肿瘤、长期服用糖皮质激素等）出现咳嗽、呼吸急促、咯血等呼吸道症状，肺CT提示肺部病变，高度怀疑为肺隐球菌病时，推荐进行痰液、BALF、细针抽吸物或肺活检切片的隐球菌染色和培养。有肺部症状且有胸腔积液时,推荐进行隐球菌抗原（CryPtOcoccusantigen,CrAg）检测57l58,59z60（强，高）。注意试剂盒说明书样本范围。免疫功能低下的患者（如HIV/AIDS,淋巴瘤、实体肿瘤、长期服用糖皮质激素等）出现头痛、精神错乱、视力和听力障碍等中枢神经系统的症状，高度怀疑为隐球菌脑膜炎时，推荐进行脑脊液隐球菌培养、脑脊液墨汁染色、脑脊液CrAg检测等57,58,59,60,61（强，高）。影像学检查（特别是肺部及颅内）发现异常，而怀疑隐球菌病的患者，推荐进行血培养、血清隐球菌CrAg检测57,59,62,63（强，中）。不推荐对隐球菌感染患者常规进行抗真菌药敏试验。以下情况进行药敏试验57x63:（1）与氟康嘤最低抑菌浓度（MIC）增加相关的格特隐球菌感染者;（2）初始治疗失败或复发的新型隐球菌感染者；（3）近期有抗真菌药物暴露（如氟康嗖预防使用）的隐球菌感染者；（4）无法准确区分新型隐球菌和格特隐球菌时（强，中）。6 .马尔尼菲篮状菌感染：怀疑马尔尼菲篮状菌感染时，推荐采集感染部位样本进行真菌涂片镜检、培养、PCR或宏基因组下T七则序技术（mNGS）等方法检测（强，低）。可以考虑外周血液和骨髓样本。HIV阳性患者感染马尔尼菲篮状菌常表现为播散性感染，侵犯多个器官。马尔尼菲篮状菌侵袭性感染的风险因素包括：急危重症和免疫功能低下者,如艾滋病患者（风险因素是CD4计数低）、癌症或器官移植患者。对于局部感染为主要表现，考虑为该菌感染的患者，推荐采集感染部位的样本进行真菌培养、涂片镜检、PCR或mNGS方法检测4,64,65K强，低）。对于疑似肺部马尔尼菲篮状菌感染患者，推荐采集痰液、BALF、肺病变部位细针抽吸物或肺活检切片进行染色镜检、培养、PCR或mNGS方法检测（强，低）。首发症状在皮肤，且考虑皮肤马尔尼菲篮状菌感染时，或确诊了皮肤马尔尼菲篮状菌感染时，除皮损部位分泌物或皮肤活检外，建议进行系统性判断，看是否播散性感染（弱，低）。7 .镰刀菌感染：当免疫缺陷人群发生肺部、皮肤等部位的感染、且对经验性抗菌治疗没有反应时，需要检测是否存在镰刀菌感染，推荐采集感染部位的样本进行真菌涂片镜检、真菌培养、PCR或mNGS方法检测（强，低）。侵袭性镰刀菌感染的风险因素包括急性髓系白血病、异体造血干细胞移植、巨细胞病毒再激活和基线时镰刀菌阳性皮损的存在。少数情况下，镰刀菌感染的患者可能表现为单一器官受损伤，如关节炎和鼻窦炎，或导管相关真菌血症4,66。推荐采集关节穿刺液、鼻窦吸出物等感染部位的样本进行涂片染色镜检、培养、PCR或mNGS方法检测（强，低）。8 .赛多抱感染和多育节荚泡霉感染：赛多抱是一种透明丝状真菌，广泛存在于土壤和污水中。赛多泡和多育节荚抱霉是引起人类感染的2种重要的丝状真菌。我国波氏赛多泡较为常见（约占60%）。多育节荚泡霉更为致命，死亡率高达77%o赛多抱感染病例在世界各地均有报道，从局部感染到播散性疾病不等。赛多抱感染的风险因素包括恶性肿瘤、实体器官移植、溺水和雪崩等，可以引起各个部位感染，没有具体器官的嗜好性。多育节荚泡霉可引起院内感染。对于疑似赛多抱感染引起的足菌肿的患者，推荐采集皮损部位分泌物或皮肤活检进行染色镜检、培养、PCR或mNGS方法检测（强，低）。疑似赛多抱引起软组织和手术伤口感染、关节炎和骨髓炎、耳真菌病、鼻窦炎、支气管过敏、眼部感染、血管假体感染、心内膜炎和播散性感染、中枢神经系统感染时66z67,68,推荐采集感染部位的样本进行真菌培养、涂片镜检、PCR或mNGS方法检测（强，低）。对于溺水、雪崩患者，高度怀疑赛多抱引起肺部感染时，推荐采集BALFx胸腔积液、肺病变部位细针抽吸物或肺活检切片进行染色镜检、培养、PCR或mNGS方法检测（强，低）。二、样本重视微生物学样本的采集和送检对于诊断IFD非常重要69。相对于细菌、病毒感染，真菌感染样本采集具有一定的特殊性。表2汇总了常见真菌在不同系统感染中的采集要求和策略。对于临床疑似真菌感染的患者，推荐先采集微生物样本送检，再使用抗真菌药物进行治疗70（强J氐）。推荐从无菌部位采集样本；从有菌部位采集样本时，应尽可能减少正常菌群的干扰64z71（强，低）。推荐真菌样本送检前填写真菌检验申请单，申请单除常规内容外，建议添加真菌感染的风险因素、真菌感染的症状和体征、生物标记物如：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、GM.G实验等结果等63（弱，低）。«2不同系统的“地出案推松的A曲学检检项H际年小烟*偏送KtKH停为WW¼*往。地念珠msj»a.HffHHAA.»ASl.4尔尼(FSttA给祚金度“)&幺.有条匕可培加“qik；悴疑号廿WXtti<iftflt.ftBHlftI）已使用沆A6马将U九建议使用含中机场机培除籁（2）当¥色性t长曲给9HL证a隹K培作时M«14J或史K）（3）注意觎焙祚曲君阳件不全必内睢G赏龄湎Jug源术管聚集的脉4MIl（”搭作用于念球曲角Ba的修防、山川Ja球的和G4114M2><WWBJ.静I粮药E点病情遭Ui用采硒*6球阕荚0抗很怜僚AiflJV隹理M或分离较东口管菜集>*14ml捧行用尉球倘惨去的快速检M核收检御血浆用3R博枭最IMT*Sml修祚用于少比，1常少染的住测；非血液系馈的H曲络耍.Hl*»iojRIJtt<r嘴柒却K的济感染曲0M.至石U.球后.3岁化莉*.4乐尼体签状的曲塔界.小“4（i.R三f>>t*（KOiHKK.六燃掖染色,过姐0%大耍e或美无集祖）,核核杼港«JHLHWrtttW.儿同摊作；货XUmLHALF>3m）样本茶泉行及时送仁,不愿过2h离床医学<.M.,(,BAlJIk湾JUfiRfluBAmSml备艇锻制或介隔术餐UA>lk4ml“）情林网Fr粒M患笈的曲StfKtM42>aKRH!i2第3饯样本边忏性消赛/7H1TQ缎电跳之、统公n*flSMn80公网曲耳y;小体*清k仅凝剂或分离依米管采集惮肱京4斓»nmIISK曲哥弘架的检费般感染.M.«.HftRiW(H«BfltRA倒塔界.前濠片检尉MOH乐片或&先多色，.柱放匕酒.<；WffRiIt无的择体；栗做*帜M3-Sad«T£iW«器中；才即送检代薄培不”.理议力3-5mJ*件.梃焙*同性事MH>½fiCS危域前属.念AMU.A可M、其健Nie珞片,废汁朱色,在的英光染色,枝僚桁MMttM.AttffldlJKn疗制液无前株ft.妾集如机或依育液至少ll置无荫容2S室0,？即送（nK9XftMWMH.fti211I5一曲.旨做病你学除岛C）卡温保",不可冷藏（3）R*培林N应堆MWdM.建成注入直曲il培养额堵等目球两英0抗摩检测MffiK修也用助埠俏蜡e的快速检测皮队软斓统盛½念尊话属,再WH.Wn.其他真M色,核股检测OMtWM5mm.n丁儿倒容器中,立冏法冷工至单纯皮队才染.不属TIFbMFI>可以耳及蝇软州烟K般感染念珠倒修4曲烙养.点他&尤染色.核RS检源优弊枳液JV般用施液无桶操作次集枚般In液或Bl般引液液3-5-LW，无前容七.。即送衿“薄培养时.他议将收舲祗液注入商品化机培修蜜培养.N森焙聚阳性蛤果氽路然堂念残就日在的用养、革二案色.U由英光碘色M儿值拴年聚集中殴限3-4mi.JXl涔.立即送怜次械分离株.休庭区分定精R管相英矮婆*偏珞养悌给仪翻钟.喟诙管等JifliWft.劭取分管尖t5vm.ltffl湾,上螂送检号盅”管和共性做IIIr时.在议MM齿粉恃管血.丹丹珞第3询管和明液液分离体,注道区分定航鼻宴第柒A«®.CWn.小n.Hffc丝tt11M4W.ASt¾色.核限检刑“安妙织.棺费物雄斗求或户内睡,无苗慢作.采集绿染亳位的蛆组成输啜物.曾十无倒齐骞.JuHfi军孤焰柒曲用”偷M.杂多胞施S.M色汽就等我做培Jf.真例先光朱色.核微楼禽用阪利取物.玻璃体勘men?无偷操作.果集述条位的分泌物置JX前容H.辽即送g，唯伊少时建设床例更静和XP!念珠倒属.新.a«a1attff色、核RS核汨粒胶ML猾脱爆织通过外科方式.£葡擢II：.采集JS沐陆位的燃SL或机液,7»FX丽容Jl中,立即送心住IC实Ji为U.3）n）*帼检满;CM重验为半乳甘理聚除修测;曝；为免Wtitflh'I;IULF为支'（归"海底流法1.血液：以下情况推荐进行真菌血培养。包括：血流感染（考虑酵母样真菌、丝状真菌和双相真菌）、导管相关性血流感染（考虑酵母样真菌）、心包炎和心肌炎、免疫受损患者会厌炎和声门上炎（考虑曲霉、其他丝状真菌）、免疫受损患者肺部感染（考虑镰刀菌属、荚膜组织胞浆菌）、烧伤创面感染（考虑念珠菌、曲霉、镰刀菌、链格抱、毛霉目）、手术部位感染（考虑念珠菌）、皮肤和皮下组织真菌感染（考虑申克泡子丝菌、地霉、马拉色菌、毛霉目）、自体瓣膜心内膜炎且患者吸毒或有严重基础性疾病；人工瓣膜心内膜炎；新型隐球菌脑膜炎或肺炎66z71（强，中）。成人进行血培养后，如果病情持续或加重而临床始终不能除外菌血症，且首次血培养4872h阴性，建议隔12d后重复进行12次血培养，每次2套4瓶70（强，中）。2.骨髓：推荐骨髓穿刺首选解剖部位是骼后崎。如果患者不能活动，可以使用器前靖。婴儿可使用胫骨内侧表面67（强，低）。3呼吸道样本（痰液、BALF等）:推荐刷牙漱口后采集自气管深部咳出的晨痰，体积0.5mlo推荐挑取含脓液、血液、黏液的部分进行镜检及培养64（强，低）。怀疑曲霉感染时，建议进行大体积的未处理痰液和BALF培养68（弱，低）。对于疑似真菌感染患者，收集BALF样本时应不添加任何固定液，立即送检，不推荐冷藏样本择期送检（弱，低）。推荐用BALF检测GM以诊断是否为侵袭性真菌感染72（弱，中）。4 .脑脊液：注意脑脊液采集的适应证（如考虑中枢神经系统感染，不除外真菌病原的情况）、禁忌证（如颅内高压）。墨汁染色、隐球菌荚膜抗原检测等是急查项目，采集后推荐立即送检，实验室接到后立即处理、报告。脑脊液涂片、培养等阳，性结果按照危急值进行处理58,61（强，中）。5 .眼部样本：采集样本时若病变处分泌物过多，先用无菌湿棉签去除分泌物再选取病变处样本，立即送检。常温保存不超过2h（强，低）。直接显微镜检查有助于结膜炎的初步诊断，推荐采集2根拭子，1根用于培养，另1根用于制备涂片（强氐）。曲霉属推荐进行KOH涂片镜检，镰刀菌及暗色真菌推荐进行真菌培养，若发现真菌成分并结合临床症状可确诊侵袭性真菌感染71（强，高）。6 .穿刺液（胸腔积液和腹腔积液）：对于念珠菌性腹膜炎患者，建议早期进行腹腔积液样本培养。推荐手术或经皮穿刺收集的坏死或化脓性样本作为念珠菌腹膜炎微生物学诊断的样本，当怀疑有念珠菌时，推荐收集至少1ml腹腔液体或1g组织接种到培养基73（强，高）。对于继发于肺隐球菌感染的胸腔积液，推荐在真菌培养阴性时，检测样本中的新型隐球菌荚膜抗原74（强，高）。推荐在没有分子诊断资源的地区，采集足量组织样本以同时进行组织病理学和真菌涂片镜检、培养以诊断真菌感染75（强，高）。对于C0VID-19相关的肺毛霉病（CoVlD-19associatedpulmonarymucormycosis,CAPM）,建议进行经胸穿刺活检，以诊断外周胸部病变患者的CAPM76（弱，中）。7 .鼻窦样本:推荐采集感染部位23块的组织或抽吸物送检（强，低）。当真菌侵袭鼻窦部引起慢性鼻窦炎时，建议样本仅从鼻腔较大的一侧收集并在24h内送往真菌学实验室77（弱，低）。三、检验技术（略）四、会诊IFD的会诊，推荐医务部门安排感染病学、临床微生物学、临床药学、影像医学、病理学和相关基础疾病的专科一起参与形成多学科团队会诊（强,高）。临床微生物学参与会诊，不必拘泥于是否有执业医师执照。具备一定的临床和微生物学经验，能够结合会诊患者的实际给出具体解释和建议，即可参与会诊（弱，低）。IFD的确诊和极似诊断都需要相应层面的微生物学证据。非无菌样本如果培养阳性或其他检查结果阳性，但不具备临床表现和影像学特征，考虑为定植（弱，低）。1 .侵袭性念珠菌病:血液、其他深部组织样本和无菌体液（24h内的手术部位样本和/或引流液湍攵生物学涂片检查和/或组织病理学检查发现念珠菌可以确诊强,高非培养方法（G实验、念珠菌抗原和抗体检测、PCR检测等）可作为极似诊断的微生物学证据，结合患者临床严重程度、风险因素可形成极似诊断111,112（强，中）。非无菌部位的样本发现念珠菌通常是定植状态，不能单独用于相应样本部位的侵袭性感染的确诊或极似诊断，但是如果有多部位定植（指同时在2个或2个以上部位分离出念珠菌,即使菌种不同）或某一部位持续定植（指每周至少2次非连续培养阳性）可作为IC的风险因素（弱，低）。对C0VID-19患者早期评估CACz念珠菌评分可能没有意义（弱，低）。会诊最佳策略是通过评估临床风险因素和定植状态，结合非培养方法结果,考虑IC极似诊断的可能性，及早启动抗真菌治疗。经验性治疗首选棘白菌素（强，高）。非重症无氟康嘤暴露患者也可选择氟康嗖治疗（强，高）。经验性抗真菌治疗45d症状无改善,在启动经验性治疗后没有发现侵袭性念珠菌感染证据，或非培养方法阴性且具有较高的NPV,建议停止抗真菌治疗（强，低）。推荐每天或隔天进行随访血培养，确认念珠菌是否清除，从而评估抗真菌治疗的疗程，在确认培养阴性、病原菌清除后再继续用药14d（强，中）。建议对所有培养到的耳念珠菌进行药敏试验，包括定植。耳念珠菌对三嘤类及两性霉素B耐药率高，推荐经验性治疗首选棘白菌素类；对中枢神经系统或者尿路感染，推荐两性霉素B,或者同时联合氟胞口密咤（弱，低）。IC的预防用药推荐氟康嗖（强，高）。明确念珠菌菌血症诊断后，会诊时应指导迁徙部位的评估，重点包括眼底检查以排除眼内炎，完善肝脏、肾脏CT以排除感染，腰椎穿刺脑脊液进行培养等检查以排除中枢神经系统感染（强，高）。目标性治疗无效，往往没有充分评估感染迁徙部位，感染灶没有彻底清除,选择的抗真菌药物在感染灶分布浓度低，比如中枢和肾脏感染，棘白菌素类不能到达，需要联合其他种类的敏感抗真菌药物，或需要外科干预去除感染灶。2 .隐球菌病:血液、其他深部组织样本和无菌体液（脑脊液等）涂片墨汁染色阳性、培养阳性和/或组织病理发现隐球菌可以确诊。脑脊液、血液的隐球菌荚膜抗原检测阳性也可作为隐球菌病的确诊证据（强，高）。痰液、BALF等隐球菌可定植部位样本培养出隐球菌不可作为确诊指标，但可作为肺隐球菌病极似诊断的微生物学证据。非培养方法PCR等分子诊断方法也可作为极似诊断的微生物学证据（强,高）。非侵袭性隐球菌病首选氟康理治疗，重症播散性感染推荐应用两性霉素B脂质体联合5-氟胞口密咤强化治疗，巩固期选用氟康理治疗113（强,高）。伏立康嘤和泊沙康理用于补救治疗，而棘白菌素类（阿尼芬净、卡泊芬净和米卡芬净）对隐球菌没有体内活性。持续感染及复发者，推荐测定最初分离菌株和复发菌株的MICo如果MIC较前升高3个稀释度或更多，需考虑可能已经产生耐药。另外，如果菌株对氟康嗖的MIC16mg/L或氟胞Il密咤32mg/L,要考虑耐药，更换药物。已经使用过嘤类药物者，单独增加嗖类药物剂量通常无效，不予推荐。脑脊液的培养、墨汁染色以及血清抗原滴度的连续监测不是治疗反应的可靠指标，疗效需要临床综合评估。3 .曲霉病：无菌样本真菌涂片和培养发现曲霉，或组织病理发现曲霉是确诊标准（强,高）。CoVID-19相关曲霉病：尚无诊断的金标准,建议参考ECMM和国际人与动物真菌学会共识定义114（弱，低）。呼吸道样本（痰液、气道吸出物和BALF）培养出曲霉往往很难除外污染和气道定植，但是直接镜检发现曲霉菌丝临床意义大，可以指导临床开始经验性抗真菌治疗（强，中）。如果培养阳性，需要结合涂片结果，单独培养阳性需要结合患者的风险因素和影像学特征作出肺曲霉病的极似诊断（强，中）。非培养方法包括GM试验（血液、BALF和脑脊液）和PCR检测可以作为极似诊断的微生物学证据（强，中）。肺曲霉病患者优选BALF的GM试验，该试验可以帮助区分培养阳性是定植还是感染（强，高）。对于正在进行曲霉病预防治疗的患者，诊断突破性侵袭性感染，血清GM试验敏感性低，容易导致假阴性，但是BALF的GM试验有临床意义，可以单独或联合PCR检测协助诊断新的突破性感染（强，低）。推荐伏立康作为治疗IA的一线治疗药物,推荐监测药物浓度（强,高）其他新型三嘤类抗真菌药，如艾沙康陛也可作为一线治疗药物，特别是在严重和长期免疫抑制，不能除外合并其他真菌时（强，高）。推荐泊沙康嗖作为挽救性治疗（强，中）。脂质体两性霉素B可作为三嗖类不耐受者的替代治疗（弱，中）。棘白菌素类可考虑作为伏立康嗖、艾沙康嘤之后的二线治疗或挽救性治疗（弱，中）。GM试验的结果变化可用于临床疗效评估（弱，中）。三嗖类预防治疗发生突破性感染时推荐应用脂质体两性霉素B（强,高）。如果脂质体两性霉素B治疗时出现突破性感染，推荐改用伏立康嘤或艾沙康嗖（强，高）。曲霉特异性IgG水平升高可以是慢性曲霉病极似诊断的微生物学证据，曲霉特异性IgE水平升高可以作为变应性支气管肺曲霉病诊断的微生物证据75,115（强，高）。4 .肺泡子菌肺炎：通过组织、BALFx痰液以及诱导痰的常规六胺银染色镜检，发现肺泡子菌特征性微观结构如包囊或滋养体可作为PCP的确诊证据（强，高）。核酸检测（PCRxmNGS等）方法阳性，需要除外定植状态，结合患者风险因素和影像学特征可以作为极似诊断的微生物学证据，从而开始早期的治疗（弱，中）。G试验也可作为极似诊断的微生物学证据，但其升高程度与病情严重程度无相关性（强，中）。美国移植学会强调G实验及LDH同时阴性对PJP有较高的NPVo推荐免疫抑制患者应以预防为主，尤其是有定植的患者。复方磺胺甲嗯嘤是目前临床预防和治疗PJP的首选药物116（强,高）。有磺胺类过敏史的患者因病情所需却无更好的替代药品治疗时，可以尝试脱敏治疗。因肾脏功能受损，限制了磺胺药物的足量应用而影响疗效，可以联合卡泊芬净以达到较好的治疗效果（弱，低）。5 .毛霉病：从感染部位获得的无菌样本（手术、内镜或CT引导下穿刺组织）涂片镜检、培养或组织病理发现典型的特征可以确诊（强，高）。COVID-19确诊后，建议关注CAMo鼻眶脑毛霉病患者的鼻腔样本、肺毛霉病的BALFx痰液样本，若涂片和培养发现典型的毛霉特征可以为极似诊断提供微生物学证据（强，高）。核酸检测（PCR.mNGS等）方法也可以提供极似诊断的微生物学证据（弱，低）。GM和G实验可用于其他真菌的鉴别诊断或混合感染（弱，中）。对确诊或极似诊断毛霉病的患者，推荐紧急启动临床处置，使用两性霉素B脂质体进行一线抗真菌治疗,备选方案为艾沙康嘤或泊沙康哦强,高除了系统性抗真菌治疗外，推荐尽早进行外科手术治疗44（强，高）。推荐严格控制血糖，并优化糖皮质激素的使用（强，低）。6 .其他深部真菌病：包括马尔尼菲篮状菌、镰刀菌、赛多泡以及地方性真菌病等。确诊标准是血液、其他深部组织样本和无菌体液涂片、培养阳性或组织病理发现典型的真菌结构（强，高）。mNGS检测可以作为极似诊断的微生物学证据（弱，低）。侵袭性感染的治疗：马尔尼菲篮状菌推荐两性霉素B诱导治疗+伊曲康嘤巩固治疗的序贯疗法；镰刀菌推荐两性霉素B脂质体治疗，备选是伏立康嗖、泊沙康嘤；赛多抱推荐伏立康嘤治疗,必要时考虑手术干预（强,高）o参考文献CarrollKC,PfaIIerMA.Iffi床微生物学手册M.王辉，马筱玲钱渊，等，译.12版.北京:中华医学电子影像出板社2021:1925-2060.WorldHealthOrganization.WHOfungalprioritypathogenslisttoguideresearch,developmentandpublichealthactionEBOL.Geneva:WHO,2022.https:/www.who.int/news/item/25-10-2022-who-releases-first-ever-list-of-health-threatening-fungi.3HoenigIM1SeideID,SpruteR,etal.COVID-19-associatedfungalinfectionsJ.NatMicrobiol,2022,7(8):1127-1140.DOI:10.1038s41564-022-01172-2.4DonneIIyJRChenSC1KauffmanCA,etal.Revisionandupdateoftheconsensusdefinitionsofinvasivefungaldiseasefromtheeuropeanorganizationforresearchandtreatmentofcancerandthemycosesstudygroupeducationandresearchconsortium(J.ClinInfectDis,2020,71(6):1367-1376.DOL10.1093cidciz18.5BarantsevichN,BarantsevichE.DiagnosisandtreatmentofinvasiveCandidiasisJ.Antibiotics(Basel),2022,11(6):718.(X)I:10.3390antibiotics11060718.6中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识组中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识叫.中国医学前沿杂志(电子版)，2020,12(1):35-50.DOL10.12037/YXQY.2020.01-06.7ChumpitaziBF,Lebeau8zFaure-CognetO1etal.CharacteristicandclinicalrelevanceofCandidamannantestinthediagnosisofprobableinvasivecandidiasisJ.MedMycol,2014,52(5):462-471.DOL10.1093mmymyu018.8AvniT,LeiboviciL,PauIM.PCRdiagnosisofinvasivecandidiasis:systematicreviewandmeta-analysisJ.JClinMicrobiol,2011,49(2):665-670.DOL10.1128JCM.01602-10.9NinanMM1SahniRD,ChackoB,etal.Candidaauris:clinicalprofile,diagnosticchallengeandsusceptibilitypattern:Experiencefromatertiary-carecentreinSouthIndiaJ.JGlobAntimicrobResist,2020,21:181-185.DOI:10.1016j.jgar.2019.10.018.NunnaIIyNS,DammT,LockhartSR,etal.Categorizingsusceptibilityofclinicalisolatesofcandidaauristoamphotericinb,CaspofunginlandfluconazolebyuseoftheCL5IM44-A2diskdiffusionmethodJ.JClinMicrobiol,2021,59(4):e02355-20.DOI:10.1128JCM.02355-20.11UKritikosA,NeofytosD1KhannaN,etal.AccuracyOfsensititreYeastOneechinocandinsepidemiologicalcut-offvaluesforidentificationofFKSmutantCandidaalbicansandCandidaglabrata:atenyearnationalsurveyoftheFungalInfectionNetworkofSwitzerland(FUNGINOS)J.ClinMicrobiollnfec2018,24(11):1214.e1-1214.e4.DOI:10.1016j.cmi.2018.05.012.12HorvathJA,DummerS.Theuseofrespiratory-tractculturesinthediagnosisofinvasivepulmonaryaspergillosisJ.AmJMed,1996,100(2):171-178.DOI:10.1016s0002-9343(97)89455-7.13ChakrabartiA,SethiS,RamanDS1etal.Eight-yearstudyofallergicbronchopulmonaryaspergillosisinanIndianteachinghospital(J.Mycoses,2002,45(8):295-299.DOI:10.1046j.1439-0507.22.00738.x.14UffrediML1MangiapanG,CadranelJ,etal.SignificanceofAspergillusfumigatusisolationfromrespiratoryspecimensofnongranulocytopenicpatientsJ.EurJCIinMicrobiolInfectDis,2003,22(8):457-462.DOt10.1007s10096-003-0970-y.15KaufmanL,StandardPG.JaIbertM,etal.ImmunohistologicidentificationOfAspergiIIusspp.andotherhyalinefungibyusingpolyclonalfluorescentantibodiesJ.JClinMicrobiol,1997,35(9):2206-2209.DOL10.1128icm.35.9.2206-2209.1997.16H