中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版）.docx

中国结直肠癌诊疗规范2023（完整版）摘要结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，我国结直肠癌发病率和死亡率均保持上升趋势。2020中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位其中新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁我国居民身体健康。2010年，国家卫生部委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域专家撰写并颁布了结直肠癌临床诊疗规范（2010年版）（简称规范规范的发布对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该规范应用的普及和理解的深入，国家卫生和计划生育委员会于2015年、2017年，国家卫生健康委员会于2020年、2023年先后组织专家对规范进行了4次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理学评估,外科治疗、内科治疗和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2023年版规范既参考了国际指南的更新内容，更结合了中国的具体国情和临床实践,同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和循证医学证据。2023年版规范将会进一步推动我国结直肠癌整体诊疗水平的进步，改善患者的生存和预后，造福结直肠癌患者及其家庭。1概述我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。2020中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升明显，多数患者在确诊时已属于中晚期。筛查可降低结直肠癌的发病率和死亡率。我国在天津、上海、浙江和广州等地开展的全人群结直肠癌筛查结果证实了筛查的效益。目前推荐的结直肠癌筛查方法主要是危险度评估和大便潜血检查，阳性者再进行结肠镜检查。大便DNA检测可进一步提高结直肠癌大便初筛的效益。国外经验显示，在医疗资源较发达的地区，每35年实施一次结肠镜检查也可取得较好的筛查效果。结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究结果显示，多学科综合治疗模式可提高结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范中使用AJCC第8版结直肠癌分期系统（附录及附表1为加强本规范的实用性，特绘制相关诊疗流程图（附图L2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,1212诊断2.1临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状。(1)排便习惯改变。(2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等(3)腹痛或腹部不适。(4)腹部肿块。(5)肠梗阻相关症状。(6)全身症状，如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰能部疼痛、黄疸、腹水等。2.2疾病史和家族史(1)结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。(2)遗传性结直肠癌约占全部结直肠癌的6%,应详细询问患者相关家族史，包括遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病等。2.3体格检查(1)一般状况评价、营养状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。(2)腹部视诊和触诊，检查有无腹部隆起、肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊，了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。(3)直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规行直肠指检。患者一般采取膝胸位或左侧屈膝位，详细记录直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的方位和范围、基底部活动度、下缘距肛缘及齿状线的距离、向肠外浸润情况、与周围器官的关系、有无盆底种植等。同时观察指套有无血染。(4)三合诊：女性直肠癌患者，如怀疑肿瘤侵及阴道壁,推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁的关系。2.4 实验室检查(1)血常规：了解有无贫血。(2)尿常规：观察有无红细胞、白细胞及细菌并计数，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵及泌尿系统。(3)大便常规：注意有无红细胞、白细胞。(4)大便隐血试验：对消化道少量出血的诊断有重要价值。(5)血生化、电解质及肝肾功能。(6)结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原、CA19-9;有肝转移患者建议检测甲胎蛋白；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125o2.5 内镜检查疑似结直肠癌患者均推荐行全结肠镜检查，但以下情况除外。(1)一般状况不佳，难以耐受。(2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。(3)肛周或严重肠道感染。内镜检查报告必须包括：进镜深度，肿物大小、距肛缘距离、形态、局部浸润的范围及有无肠腔狭窄，对可疑病变必须行活检。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜下所见肿物下缘距肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRl或钢剂灌肠明确病灶部位。2.6 影像学检查2.6.1 常用检查方法(1)CTo如患者情况允许，推荐于检查前清洁结肠后，患者饮用2.5%甘露醇水溶液2OOOml充盈肠道;不常规推荐注射东葭若碱或山苴若碱抑制肠道蠕动；推荐包含轴位、矢状位、冠状位及多角度重建。推荐CT增强扫描判断结肠癌CTNM分期，以及直肠癌非区域淋巴结转移及远处转移；推荐胸部CT平扫判断结直肠癌肺转移；推荐CT增强扫描在随访中判断结直肠癌局部复发、淋巴结转移和远处转移。推荐CT增强扫描评价结肠癌原发灶及结直肠癌转移灶新辅助治疗或转化治疗效果。存在MRI检查禁忌证的患者,推荐CT增强扫描判断直肠癌CTNM分期，但CT判断壁外血管浸润、潜在环周切缘及低位直肠周围肛管复合体价值有限。推荐CT增强扫描判断内镜所示黏膜下肠壁内或外在压迫性病变性质；推荐CT增强扫描鉴别诊断与结直肠癌相似的肿瘤及肿瘤样病变，如淋巴瘤、胃肠间质瘤、转移瘤及炎性假瘤等。(2)MRIo盆腔MRI检查前建议排空肠道，不常规推荐过度充盈直肠，不常规推荐注射东苴若碱或山苴若碱抑制肠道蠕动。推荐成像方案包括：非脂肪抑制、高分辨率T2WI,包括矢状位、垂直于肿瘤轴和平行于肿瘤轴的斜位成像；扩散加权成像轴位成像；可增加矢状位、冠状位及轴位增强扫描成像。推荐盆腔MRI判断直肠癌手术前、新辅助治疗或转化治疗前CTNM分期、侧方淋巴结转移、壁外血管浸润和潜在环周切缘状况；推荐盆腔MRl评价新辅助治疗或转化治疗效果；推荐盆腔MRI平扫及增强扫描判断CT不能确诊的直肠癌局部复发。CT增强扫描不能确定诊断时，或新辅助治疗、转化治疗后肝脏转移瘤于CT增强扫描不可见时,推荐上腹MRI平扫及增强扫描,必要时行肝细胞特异性对比剂如铝塞酸二钠增强MRIoCT增强扫描不能确诊与直肠癌相似的肿瘤及肿瘤样病变，推荐MRl平扫及增强扫描进一步诊断。(3)超声影像学检查：首先推荐直肠内超声判断T2期及以下直肠癌肿瘤分期，仍推荐CT和MRI诊断淋巴结转移和远处转移。新辅助治疗或转化治疗后，肝脏转移瘤于CT或MRl增强扫描中未见显示，推荐术前或术中行超声造影检查协助诊断转移瘤。(4)PET-CT:推荐作为结直肠癌临床分期及评价治疗效果的备选方法,有助于发现或确定其他影像学方法漏诊或疑诊的远处转移。(5)X线检查:气钢双重X线造影不再推荐作为结直肠癌常规检查方法。2.6.2特殊类型患者MRl检查策略(1)直肠癌新辅助化疗后：新辅助化疗后，直肠癌的变化最先体现在肿瘤细胞密度减低而非肿瘤体积缩小。因此，应优先选择弥散加权成像、体素内不相干运动弥散加权成像等功能成像。此外，增强序列能有效鉴别直肠癌放化疗后肿瘤组织的炎性反应、纤维化及囊变坏死，可以清晰显示肿瘤实性成分范围。(2)其他肿瘤样病变：结直肠神经内分泌肿瘤推荐使用弥散加权成像、体素内不相干运动弥散加权成像，更准确地反映肿瘤细胞密度与微循环灌注情况；结直肠黏液腺癌推荐使用T2WI脂肪抑制序列及增强序列，能有效显示瘤体内黏液湖；肛管癌推荐使用小视野高分辨斜横轴位T2WIz能高清显示肛管癌的浸润深度及肛管癌与肛门括约肌复合体的关系。弥散加权成像、体素内不相干运动弥散加权成像联合常规T2WI能在早期有效评估直肠癌新辅助化疗的疗效，更准确地识别完全缓解。1.1.3 随访时的影像学检查推荐术后定期影像学检查在癌症监测中起着重要的作用，建议在切除后的前5年每年进行胸部、腹部和盆腔CT扫描。对于直肠癌术后患者，有条件者优先选择直肠MRI随访。结直肠癌术后复发率约40%,且大多数在3年内发生。盆腔局部复发性结直肠癌又可分为吻合口或会阴部复发型、前部复发型、后部复发型及侧方复发型，通过盆腔CT和MRI确定复发分型有助于评估盆腔结构受侵情况、评估再次手术的可行性及指导手术方式。对于某些临床、结肠镜和（或）实验室检查怀疑疾病复发但既往影像学检查结果不明确或正常的患者,可能需要PET-CT和（或）MRI检查。1.1.4 超低位直肠癌的MRl及诊断肿瘤下缘距齿状线距离2cm或距肛缘5cm的直肠癌为超低位直肠癌。MRI应选择与肛管平行的高分辨率T2WI斜冠状位成像，以评估肿瘤与括约肌复合体的关系。MRl适合评估远端全直肠系膜切除术平面安全性。肛门直肠环上方使用的T14肿瘤分期系统不适用于超低位直肠癌，应基于肿瘤的径向范围和括约肌间平面的安全性评估来指导手术。MERCURY11研究中的4级分期系统和肛管浸润深度均被用于超低位直肠癌的分期诊断，但目前尚无共识。多数影像科与外科医师建议重视清晰描述肿瘤与内括约肌、括约肌间隙和外括约肌之间的关系。M分期和壁外血管浸润的诊断参考中上段直肠癌。1.1.5 影像学检查结构式报告2.7 组织病理学检查活检病理学报告是结直肠癌的治疗依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。活检病理学检查应尽量明确有无黏膜下层浸润，对高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的病例，建议综合其他临床信息包括内镜或影像学检查评估的肿瘤大小、浸润深度、是否可疑淋巴结转移等，经多学科讨论确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及临床治疗时，建议病理科医师在报告中备注说明活检组织是否达到癌变程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。建议早期结直肠癌患者通过KRAS、NRASsBRAF基因突变检测来评估预后和复发风险。对所有新诊断的结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定检测，用于遗传性非息肉病性结直肠癌筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的错配修复蛋白缺陷型肿瘤应行BRAF突变分子和(或)MLH1甲基化检测，以评估发生遗传性非息肉病性结直肠癌的风险。有条件的医疗中心可结合临床需求开展人表皮生长因子受体2和神经营养因子受体酪氨酸激酶等指标的检测。2.8 开腹或腹腔镜探查术以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术。(1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。(2)出现肠梗阻，保守治疗无效。(3)可疑出现肠穿孔。(4)保守治疗无效的下消化道大出血。2.9结直肠癌的诊断步骤结直肠癌诊断步骤见附图1。诊断结束后推荐行CTNM分期(附录及附表13标本取材与病理学评估3.1 标本固定标准(1)固定液：推荐使用10%中性缓冲甲醛水溶液，避免使用含有重金属的固定液。(2)固定液量：必须大于或等于所固定标本体积的5倍。(3)固定温度:正常室温。(4)固定时间：标本应尽快沿肿瘤对面剖开并充分展开固定，避免标本褶皱扭曲变形影响取材，离体到开始固定的时间不宜超过30mino手术标本必须规范化剖开固定，建议由病理科医师进行。内镜下切除标本或活检标本：推荐648h;手术标本：1248ho3.2 取材要求3.2.1 活检标本(1)核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。(2)标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。(3)每个蜡块内包埋不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整(每个蜡块内不超过3粒更佳力3.2.2 内镜切除标本(1)标本固定建议由临床医师规范化处理：活检标本离体后，应由内镜医师及时将活检黏膜组织基底面黏附于滤纸上，立即浸入固定液中固定。内镜下黏膜切除标本离体后，内镜医师展开标本，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡沫板，标示口侧缘和肛侧缘，翻转令布膜面朝下放入固定液中。息肉切除标本，有蒂息肉可直接放入固定液中，无蒂息肉标记好切缘后放入固定液中。(2)建议记录标本和肿瘤的大小、形态，各方向距切缘的距离。(3)息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂部及蒂部的直径。推荐用墨汁标涂蒂部切缘(有蒂)及烧灼切缘(无蒂X取材时应考虑能够客观正确地评价切缘和有蒂型息肉蒂部的浸润情况。建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材。有蒂息肉当蒂切缘最大径2mm时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面,间隔23mm将标本全部取材；蒂切缘最大径2mm时垂直于蒂切缘平面间隔23mm将全部标本取材,将蒂部作为一个单独的蜡块(图1%推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。（4）内镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本的取材：由于肿物距切缘一般较近，切缘的评估尤其重要。建议涂以不同的颜料标记基底及侧切缘，以便在观察时能够定位切缘,并评价肿瘤切缘情况。间隔23mm平行切开标本（图2）,如临床特别标记可适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取材并按同一方向包埋（最后一个组织条应与其他组织条反向包埋,确保最两侧组织条切面向下包埋3.2.3 手术标本（1）大体检查与记录：描述并记录肠管及肿瘤的大体特征，肿瘤与两侧切缘及放射状（环周）切缘的距离。推荐采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及放射状（环周）切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋巴引流方向分组。建议临床医师将淋巴结分组送检（离体后病理科医师无法区分淋巴结分组（2）取材。沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度，于不同质地、颜色的区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少取1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤浸润的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤邻近或浸润浆膜时，于可疑浸润浆膜的区域取材，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜、环周切缘（距离癌组织最近的软组织，非腹膜覆盖的所有区域），对于可疑系膜及环周切缘阳性的病例，建议于手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。切除标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘切缘取材。如肿瘤累及上述部位，应切除充分显示病变程度的组织块。常规取材阑尾。行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理科医师对手术标本进行系统检查及评价，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤浸润。病理学检查是评价直肠系膜完整性最直观的方法。包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋，未经新辅助治疗的根治术标本应至少检出12枚淋巴结。新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规方法取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜的描述将原肿瘤所在范围全部取材。(3)推荐取材组织块体积：小于或等于2.0cm×1.5cm×0.3cmo3.3 取材后标本处理原则和保留时限(1)剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或甲醛浓度降低而发生组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材，或以备在病理学诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。(2)剩余标本处理的时限：建议在病理学诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医疗中心按相关规定处理。(3)有条件的医疗中心最好低温保存新鲜组织，以备进一步研究使用。3.4 病理学类型3.4.1 早期(PTl期)结直肠癌癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌(PTl期1上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变或异型增生，概念上包括局限于黏膜层、但有固有层浸润的黏膜内癌。为了更精准地指导临床，推荐识别并报告黏膜内癌。如为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级。扁平病变当黏膜下层浸润深度1OOOm时，为黏膜下层浅层浸润，是内镜治疗的适应证；当黏膜下层浸润深度>1000m时，为黏膜下层深层浸润，需结合其他因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。布膜肌层可以明确时，浸润深度为从布膜肌层下缘至浸润最深处的距离；黏膜肌层完全消失时，腺体周围有纤维间质反应，黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有常病变以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线(图3),基线以上的浸润视为头浸润(可以包括非肿瘤黏膜)相当于黏膜下浅层浸润(1000m);S线以下的浸润视为蒂浸润,相当于黏膜下层深层浸润(<1000m)03.4.2 进展期结直肠癌的大体类型(1)隆起型：肿瘤主体向肠腔内突出者均属本型。(2)溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属本型。(3)浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。3.4.3 组织学类型参照2019年颁布的消化系统肿瘤WHO分类第五版，普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时，应注明比例。(1)腺癌，非特殊型。(2)锯齿状腺癌。(3)腺瘤样腺癌。(4)微乳头状腺癌。(5)黏液腺癌。(6)低黏附性癌。(7)印戒细胞癌。(8)髓样癌。（9）腺鳞癌。（10）未分化癌，非特殊型。（11）癌伴肉瘤样成分。3.4.4 组织学分级针对结直肠腺癌（普通型）,可按照腺管形成比例分为高分化（>95%腺管形成中分化（50%95%腺管形成X低分化（0<50%腺管形成）和未分化（无腺管形成、黏液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化）4级；也可以按照2019版WHO标准分为低级别（高-中分化）和高级别（低分化），并指出分级依据中分化最差的成分。侵袭前沿的肿瘤出芽和分化差的细胞簇不应包含到分级中，应该单独报告。3.5 病理学报告内容3.5.1 活检标本的病理学报告内容和要求（1）患者基本信息及送检信息。（2）如有上皮内瘤变或异型增生，报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断为高级别上皮内瘤变或异型增生时，因可能涉及治疗方案的决策，建议病理科医师在报告中备注说明活检组织有无达到癌变程度。(3)如为浸润性癌，区分组织学类型。(4)5角定为结直肠癌时,推荐检测错配修复蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)表达和微卫星不稳定情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时，必须检测KRAS、NRAS.BRAF基因突变情况。结合临床需求进行其他相关分子标志物检测。临床医师应当了解活检标本的局限性，活检病理学检查不能完全确定有无黏膜下层浸润时，诊断为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。3.5.2 内镜切除标本的病理学报告内容和要求(1)患者基本信息及送检信息。(2)标本大小、肿瘤大小。(3)上皮内瘤变或异型增生的分级。(4)如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下的浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、黏膜下层浸润深度、脉管浸润情况、神经浸润情况、水平切缘及垂直切缘情况，推荐检测错配修复蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)表达和微卫星不稳定情况,推荐报告肿瘤出芽分级。如癌具有3或4级分化、黏膜下深层浸润、脉管浸润、基底切缘阳性、肿瘤出芽分级为高度等高危因素，临床需考虑再行外科手术。肿瘤距电灼切缘1mm,水平切缘可见腺瘤或低级别异型增生时，切缘认定为阴性，但需标注。3.5.3 手术标本的病理学报告内容和要求(1)患者基本信息及送检信息。(2)大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿瘤距两侧切缘的距离。(3)肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级(4)肿瘤浸润深度(pT分期)opT分期或ypT分期是根据有活力的肿瘤细胞决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留。(5)肿瘤出芽与脉管浸润、神经浸润及免疫评分密切相关，是判断预后及评价辅助治疗效果的重要指标，推荐报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5个细胞以下的肿瘤细胞簇。报告20倍视野下，肿瘤出芽最密集的区域(热点区)的出芽数目分级。(6)检出淋巴结数目、阳性淋巴结数目及淋巴结外肿瘤结节(pN分期)，后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结节，镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时，报告为pN1c期，并需报告癌结节数目；有淋巴结转移时，依照阳性淋巴结数目进行PN分期，无须考虑癌结节，但病理学报告中同样须报告癌结节数目。(7)近端切缘、远端切缘的状况。(8)推荐报告系膜及环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性I(9)肿瘤退缩分级，用以评估肿瘤新辅助治疗疗效。(10)脉管浸润情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管入建议尽量区分小血管浸润、淋巴管浸润和静脉浸润。(11)神经浸润。(12)错配修复蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)表达和微卫星不稳定情况。建议根据免疫组化检测结果进一步选择检测BRAF基因突变状态和MLH1甲基化状态,结果提示可能为遗传性非息肉病性结直肠癌的患者应进行遗传学咨询并进行错配修复蛋白基因突变检测。如错配修复蛋白出现异常表达(部分表达缺失、细胞质表达)，建议行多重荧光PCR÷毛细管电泳法检测进一步明确微卫星状态。(13)确定为复发或转移性结直肠癌时,必须检测KRAS、NRASxBRAF基因状态，可以检测人表皮生长因子受体2和神经营养因子受体酪氨酸激酶等。如无手术标本可从活检标本中测定。早期结直肠癌建议检测KRAS、NRASxBRAF基因突变来评估预后和复发风险。完整的病理学报告的前提是临床医师填写详细的病理学诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理科医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。内镜切除标本与手术标本结构式报告模板见附表6,7o4外科治疗4.1 结肠癌4.1.1 结肠癌的手术治疗原则(1)全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、腹膜，大网膜和相关肠系膜，主要血管旁淋巴结和肿瘤邻近器官的情况。(2)推荐常规切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，并进行整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。(3)推荐锐性分离技术。(4)推荐遵循无瘤手术原则。(5)对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状或肿瘤压迫周围器官引起的相关症状，则根据多学科讨论确定是否需要切除原发灶。(6)结肠新生物临床高度怀疑恶性肿瘤但病理学无法证实或活检报告为高级别上皮内瘤变时，如患者可耐受手术，建议行手术探查。4.1.2 CTINoMO期结肠癌建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌(SM1期)，可考虑行内镜下切除。决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、预测浸润深度,肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除，可行内镜轴膜剥离术或内镜黏膜切除术。局部切除术后病理学证实为T1期，如果肿瘤切除完整、切缘(包括基底)阴性且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果有以下情况，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。(1)具有预后不良的组织学特征，如分化程度差(低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等有脉管浸润。(2)非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。(3)黏膜下浸润深度1OOOmo(4)切缘阳性(距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞(5)肿瘤出芽分级为中度或高度。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求。(1)肿瘤最大径3cmo(2)肿瘤浸润肠周30%。(3)切缘距离肿瘤1mm(4)肿瘤活动，不固定。(5)T1期肿瘤。(6)高-中分化。(7)治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。(8)肿瘤出芽分级为低度。局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理学检查。4.1.3 T24N02M0期结肠癌(1)首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫建议包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。建议标记系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结、结节有转移推荐完整切除并单独送病理检查，无法切除者视为姑息切除。(2)家族性腺瘤性息肉病建议行全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术、全结直肠切除加回肠直肠端端吻合术(建议吻合口位置在品期工缘7cm以内，便于随访如发生癌变，则根据癌变部位选择术式。遗传性非息肉病性结直肠癌患者应在与患者充分沟通的基础上，根据癌变部位、病变分布情况、患者年龄和意愿等，选择全结直肠切除或节段切除结合肠镜随访。(3)肿瘤浸润周围组织器官建议联合器官整块切除。术前影像学报告为cT4期的结肠癌，需经多学科讨论，建议行新辅助化疗或新辅助放化疗后再施行结肠切除术。(4)腹腔镜辅助的结肠癌切除术建议由有腹腔镜手术经验的外科医师酌情实施。(5)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行一期切除吻合，或一期肿瘤切除近端造口远端闭合，一期肿瘤切除吻合加近端预防性造口,或造口术后二期切除，或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除,建议给予包括手术在内的姑息治疗，如近端造口术、短路手术、支架植入术或肠梗阻导管置入术等。(6)条件允许的医疗中心可开展机器人辅助结肠癌切除术。严格掌握适应证的条件下可开展经自然腔道取标本手术等。4.2 直肠癌直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。4.2.1 CTlNoMO期直肠癌治疗处理原则同早期结肠癌。如经肛门切除(非经腔镜或内镜下)必须满足如下要求。(1)肿瘤最大径3cmo(2)肿瘤浸润肠周30%。(3)切缘距离肿瘤3mmo(4)肿瘤活动，不固定。(5)距肛缘8cmo(6)T1期肿瘤。(7)无血管淋巴管浸润或神经浸润。(8)高-中分化。(9)治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。(10)有条件行全层切除术。经肛内镜手术和经肛微创手术扩展了可经肛局部切除的直肠肿瘤的距肛缘距离。局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理学检查。4.2.2 cT24N02M0期直肠癌推荐行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术，低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌切除必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应追加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤12cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤5cm或切除全直肠系膜,必要时可行术中冰冻病理学检查，确定切缘有无肿瘤细胞残留。在肿瘤根治性切除的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下。(1)切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cmo下段直肠癌(距离肛门5cm)远切缘距肿瘤12cm者，建议行术中冰冻病理学检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距肿瘤下缘5cm或切除全直肠系膜。(2)切除直肠系膜内淋巴脂肪组织，如有明确影像学证据高度怀疑存在侧方淋巴结转移，建议行侧方淋巴结清扫。(3)尽可能保留盆腔自主神经。(4)术前影像学检查提示cT34期和(或)N(+)的局部进展期中下段直肠癌，建议行新辅助放化疗或新辅助化疗，新辅助放化疗与手术的间隔时间见放化疗章节。(5)肿瘤浸润周围器官者争取联合器官切除。(6)直肠新生物导致肠梗阻、肠出血、肠穿孔保守治疗无效，临床高度怀疑恶性，而无病理学诊断，患者可耐受手术，建议手术探查。(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行一期切除吻合，或一期切除吻合+近端预防性造口或Hartmann手术或造口术后二期切除,或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口屡发生风险较高，建议行Hartmann手术或一期切除吻合+预防性造口。(8)如果肿瘤局部晚期不能切除或患者经临床评估不能耐受手术，推荐给予姑息治疗，包括选用介入治疗或放疗处理不可控制的出血和疼痛，近端双腔造口术、肠梗阻导管置入术、支架植入术处理肠梗阻，以及支持治疗。(9)术中如有明确肿瘤残留，建议放置金属夹作为后续放疗的标记。(10)腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜手术经验的外科医师根据具体情况实施。(11)条件允许的医疗中心可开展机器人辅助直肠癌切除术。严格掌握适应证的条件下可开展经肛微创手术、经自然腔道取标本手术等。5内科治疗内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，确定属于新辅助治疗、辅助治疗还是姑息治疗；必须在全身治疗前完善影像学基线评估，同时推荐完善相关分子标志物检测。推荐对临床确诊的复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFV600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行,以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定检测，用于遗传性非息肉病性结直肠癌筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的错配修复蛋白缺陷型肿瘤应行BRAFV600E突变分子和或)MLH1甲基化检测，以评估发生遗传性非息肉病性结直肠癌的风险。有条件的医疗中心建议行人表皮生长因子受体2免疫组化检测。在治疗过程中必须及时评价疗效和不良反应，并在多学科指导下根据患者病情及体力评分适时地调整治疗目标、药物种类及剂量。重视改善患者生活质量及处理合并症,包括疼痛、营养、精神心理等。5.1 新辅助治疗5.1.1 直肠癌新辅助治疗目的是减少局部复发，提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗、新辅助化疗或新辅助免疫治疗适用于MRI评估区期工缘12cm的直肠癌。(1)直肠癌新辅助治疗推荐完善错配修复蛋白或微卫星不稳定检测，如为错配修复蛋白正常或微卫星稳定,推荐以氟尿口密咤类药物为基础的新辅助放化疗。如为错配修复蛋白缺陷或高度微卫星不稳定，国外研究结果显示其对PD-1单抗应答率高，可考虑经多学科讨论决定是否行新辅助免疫治疗。(2)T12N0M0期或有放化疗禁忌证的患者推荐直接手术。对于手术保留肛门括约肌有困难、有强烈保肛意愿的患者，与患者进行充分沟通后行新辅助放化疗(适应证见直肠癌放疗章节)，后根据疗效评估决定是否手术。(3)T3期和(或)N(+)的可切除直肠癌患者，原则上推荐新辅助治疗(具体放疗适应证参见直肠癌放疗章节)；也可考虑在多学科讨论后行单纯新辅助化疗，后根据疗效评估决定是否联合放疗。(4)T4期或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选卡培他滨单药、持续灌注氟尿。密陡、氟尿口密陡+亚叶酸钙或卡培他滨+伊立替康，在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放疗章节。(5)对于不适合放疗的患者，推荐经多学科讨论决定是否行单纯新辅助化疗。512T4b期结肠癌(1)对于初始局部不可切除的T4b期结肠癌，如为错配修复蛋白正常或微卫星稳定，推荐化疗方案或化疗联合靶向治疗方案(具体方案参见结直肠癌肝转移新辅助治疗I必要时，通过多学科讨论决定是否增加局部放疗。如为错配修复蛋白缺陷或高度微卫星不稳定，建议经多学科讨论决定是否行免疫治疗。(2)对于初始局部可切除的T4b期结肠癌，推荐通过多学科讨论决定是否行新辅助化疗或直接手术治疗。5.1.3结直肠癌肝和（或）肺转移结直肠癌患者合并肝转移和（或）肺转移,转移灶为可切除或潜在可切除，具体参见相关章节。根据多学科讨论，决定是否推荐新辅助化疗或化疗联合靶向治疗。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS.BRAF基因野生型患者），或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐CapeOx（卡培他滨+奥沙利粕）,或者FOLFOX（奥沙利粕+氟尿喀陡+亚叶酸钙），或者FOlfiri（伊立替康+氟尿嗜口定+亚叶酸钙），或者Folfoxiri（奥沙利粕+伊立替康+氟尿嚓咤+亚叶酸钙工建议治疗时限为23个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行局部毁损性治疗，包括手术、射频和立体定向放疗。5.2 辅助治疗辅助治疗应根据肿瘤原发部位、病理学分期、分子指标及术后恢复状况决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当推迟）,化疗时限36个月。治疗期间应根据患者体力情况、药物毒性、术后T和N分期及患者意愿，酌情调整药物剂量和（或）缩短化疗周期。有放化疗禁忌证的患者不推荐辅助治疗。(1)I期(Tl2N0M0)结直肠癌不推荐辅助治疗。(2)11期结肠癌应确认有无以下高危因素：组织学分化差(34级)且为错配修复正常或微卫星稳定、T4期、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚神经浸润、切缘阳性或无法判定。无高危因素者，建议随访观察，或单药氟尿口密陡类药物化疗。有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利饴为基础的CapeOx或FOLFOX方案,或者单药氟尿嚓陡或氟尿口密陡+亚叶酸钙、卡培他滨，治疗时间36个月。如肿瘤组织检测为错配修复蛋白缺陷或高水平微卫星不稳定，不建议辅助化疗。(3)11期直肠癌辅助放疗参见放疗章节。(4)In期结直肠癌推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx.FOLFOX方案或单药卡培他滨、氟尿口密陡+亚叶酸钙方案。如为低危患者(T13N1期)也可考虑3个月的CapeOx方案。(5)直肠癌辅助放化疗：T34期或N12期距肛缘12Cm的直肠癌,推荐新辅助放化疗；如未行新辅助放疗，可根据术后病理学检查结果决定是否行辅助放化疗。化疗推荐以氟尿嚓陡类药物为基础的方案，放疗方案参见放疗章节。(6)目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。5.3 复发或转移性结直肠癌全身系统治疗目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物包括氟尿暖陡+亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利粕、卡培他滨、曲氟尿苗替匹哪咤和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单瓶推荐用于KRAS、NRAS.BRAF基因野生型患者贝伐珠单抗、瑞戈尼和吠Ie替尼。免疫检查点抑制剂药物包括PD-1单抗或PD-Ll单抗。(1)在治疗前推荐检测肿瘤KRAS、NRASsBRAF基因及错配修复蛋白或微卫星状态。(2)联合化疗应作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX或FOLFlRl联合西妥昔单放推荐用于KRAS、NRASxBRAF基因野生型患者)，CapeOx.FOLFOX或F0LFIRIi联合贝伐珠单抗。对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗的患者，如一般情况允许也可考虑Folfoxiri联合贝伐珠单抗作为一线治疗。对于KRAs、NRAS、BRAF基因野生型需转化治疗的患者,也可考虑F0LF0XIRI联