中医内科上消化道出血中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

上消化道出血上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、胰腺及胆道等部位的出血。主要临床表现为呕血和黑便，以及由大量出血而引起的贫血、休克等一系列全身症状。本病可因肝硬变、食管癌、胃炎、胃与十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、胰腺癌、尿毒症、血液病等多种疾病引起。属于中医学中“呕血”、“吐血”、“便血”范畴。病因有饮酒过度、嗜食辛辣、情志过极、劳倦过度等。病机多为湿热壅胃，肝火犯胃、热迫血行，或气虚不摄、血溢脉外、瘀血内停所致。血出之后，气随血脱，可致气血大亏，甚可出现血竭气脱阳亡之危证。【诊断】1.呕吐物呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹食物残渣，混有胃液。2 .初起常有恶心，胃院不适或疼痛。吐血量多者，头晕心慌，汗出肢冷，甚或晕厥。3 .皖腹有压痛，肠鸣音活跃，出血量多者心率增快，血压下降，面色苍白。4 .呕吐物或粪便潜血强阳性，红细胞计数和血红蛋白下降。5 .胃镜检查及胃肠X线钢餐造影，可明确出血病灶部位和性质。出血后48小时内行紧急内镜检查，对出血原因的诊断具有十分重要的意义。一般不主张在出血急性期内行X线饮餐检查。选择性肠系膜上动脉造影对明确出血部位也有帮助。6 .肝功能、甲胎蛋白测定、癌胚抗原及对胆、胰、肝、脾等的B超或CT等检查有助于鉴别诊断。【治疗】一、辨证论治本病的治疗以止血为首要。其病理环节有热与虚的不同。凡因热所致者，当以清热凉血止血为主；因虚引起者，当以益气摄血为主，酌加滋阴或温涩之品。凡出血者，多有留瘀，故可适当加入活血止血之品。1.胃热壅盛证吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，皖腹胀闷，甚则作痛，口臭，大便干结或解黑便，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数。治法：清胃泻火，化瘀止血。方药举例：泻心汤合十灰散加减。生大黄（后下）15g,黄连6g,黄苓10g,大蓟15g,小蓟10g,侧柏叶10g,茜草根10g,白茅根10g,棕枢!炭10g,牡丹皮10g，炒桅子10g。加减：胃气上逆而见恶心呕吐者，可加赭石10g,竹茹10g,旋覆花IOgo口渴，舌红而干，脉象细数者，加麦冬10g,石斛10g,天花粉15g。疼痛甚者，加延胡索10g,木香6g。吐酸者，加瓦楞子15g,乌贼骨15g。7 .肝火犯胃证吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。治法：泻肝清胃，凉血止血。方药举例：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g,黄苓10g,炒桅子10g,泽泻10g,木通5g,车前子（布包）10g,当归:10g,生地黄IOg,柴胡6g,甘草5g,生大黄粉（冲）3g,三七粉（冲）3go加减：胁痛甚者，加郁金10g,制香附10g。8 .气虚血溢证吐血或黑便缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。治法：健脾养心，益气摄血。方药举例：归脾汤加减。白术30g,茯神15g,炙黄黄30g,龙眼肉15g,炒枣仁15g,人参（另煎）10g,木香10g,炙甘草6g,当归10g,制远志5g,白及15g,三七粉（冲）3g0加减：出血，泛酸者，加仙鹤草15g,乌贼骨15g。气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷畏寒，大便清薄者，可加侧柏叶10g,艾叶6g,炮姜炭5g。吐血或便血量多，出现面色青白，心慌气短，汗出肢冷，舌质淡，脉细数无力等症，为气随血脱之重危证候。当急用独参汤或参附汤，并可加三七粉、云南白药、阿胶等止血。9 .瘀阻胃络证吐血紫暗，胃院疼痛，固定不移，痛如针刺或刀割，口干不欲饮，舌质紫或有瘀斑，苔薄，脉涩。治法：活血化瘀，降逆止血。方药举例：血府逐瘀汤加减。桃仁15g,红花10g,当归10g,生地黄10g,川茸6g,赤芍6g,牛膝10g,柴胡10g,甘草6g,田三七粉（冲）3g,花蕊石15g,侧柏炭10g,白及10g°加减：胃脱疼痛如刺，加延胡索15g,制乳香10g,制没药IOg0口渴，便秘者，加大黄（后下）IOgo畏寒，便澹者，加艾叶6g,炮姜6g。5.阴虚火旺证吐血量多色红，皖胁隐痛，嘈杂泛酸，烦热颔红，盗汗，咽干口燥，大便干结色黑，舌红无苔，脉细弦数。治法：滋阴降火，凉血止血。方药举例：玉女煎加减。生石膏（先煎）30g,生地黄15g,麦冬10g,知母15g,怀牛滕10g,沙参15g,枸杞子IOg,阿胶（怦化）15g,川楝子10g,白芍15g,白茅根15g。加减：嘈杂泛酸，加煨牡蛎15g,煨瓦楞子30go潮热飘红明显者，加龟甲（先煎）15g,玄参15g。咽干口燥明显者，加石斛15g,天花粉10g。脉数身热明显者，加牡丹皮10g,水牛角（先煎）30go二、中成药龙胆泻肝丸每次6g,每日2次。用于肝火犯胃之上消化道出血。胃血宁口服液每次20ml,每日2次。用于胃溃疡及十二指肠球部溃疡之上消化道出血。紫地宁血散每次8g,每日34次。用于胃中积热之上消化道出血。云南白药每次05g,每隔34小时1次，凉开水冲服。用于各种上消化道出血。胃疡安丸每次9g,每日3次，空腹温开水送服。用于脾胃虚寒，气滞血瘀之上消化道出血。止血胶每次IOmL每日3次，空腹温开水送服。用于阴虚火旺之上消化道出血。溃疡宁胶囊每晚睡前服09g,1个月为1疗程。用于肝火犯胃之吐血者。服药后不宜饮水；忌辛辣食物。三、简易方药白及30g,侧柏叶30g（或乌贼骨30g）,共研细末，每次36g,每日2次，用温开水调服。用于热伤胃络之上消化道出血。参三七、白及及生大黄，按221比例配成药末，每次34.5g,每日34次，用温开水调服。用于瘀血阻胃之上消化道出血。生蒲黄15g,蒲黄炭15g,童便15ml。以温开水冲入童便中送服生蒲黄粉及蒲黄炭。每日1齐!），血止为度。用于阴虚火旺之上消化道出血。海蝶峭20g,生大黄20go研末装入胶囊，每粒重0.5g,每次46粒，每46小时1次，血止为度。用于热伤胃络之吐血者。四、针灸疗法体针大陵、郊门、鱼际。肝火犯胃者，加劳宫、梁丘、鱼际、太冲，毫针刺用泻法。脾胃虚弱者，加足三里、中脱、牌俞、隐白，毫针刺用补法加灸。五、外治疗法敷脐法生桅子15g,生大黄15g,陈醋适量。生药研极细末，醋调成膏状，敷脐。每日1次，待脐发痒，吐血止时可去掉，2日为1疗程。适用于胃热炽盛之吐血者。敷足法生大蒜30g。捣烂成泥，敷双足涌泉穴，每次34小时，每日1次，2日为1疗程。适用于胃热吐血者。