ICU患者急性心包填塞诊疗救治进展.docx

ICU患者急性心包填塞诊疗救治进展心包腔过快的液体聚集导致其压力迅速升高而挤压心脏，严重影响心脏的充盈功能，称为急性心包填塞。其后果是心输出量明显减少，甚至最终导致休克或死亡。临床主要表现为急性体循环衰竭，如低血压、休克、颈静脉怒张、奇脉等。超声心动图是确诊的主要手段。急救原则是心包腔排液减压，心包穿刺或切开引流是有效的急救手段。一、病因与发病机制(一)病因1.心包、心脏和大血管外伤破裂出血。2 .AMI后的心脏破裂、主动脉瘤、冠状动脉瘤破裂。3 .心脏术后出血、心肺复苏并发症、心血管介入诊治等医源性因素。4 .急性全身感染或邻近器官组织感染穿破至心包腔的产气菌感染。5 ,心包结核或新生物出血、出血性疾病所致的心包出血等。(一)发病机制积液的速度是决定急性心包填塞的主要因素，慢性心包积液时由于心包逐渐膨胀扩大，10002000ml也不一定引起明显的症状，但快速的积液只需200300ml液体即可导致心脏舒张期充盈受限而引起体循环静脉淤血，心输出量减少,从而出现急性心包填塞症状。二、临床表现1.低血压休克症状如出汗、面色苍白、四肢冷、呼吸浅快、烦躁不安，甚至意识障碍等。2.体静脉淤血体征如颈静脉怒张，肝脏可不肿大，但肝颈回流征阳性，测量肘静脉压明显升高(>20OnlnIHg),Kussmal征阳性，吸气时颈静脉充盈更明显。3,奇脉即吸气时脉搏减弱或消失，是心包填塞的重要体征之一。4 .心音与呼吸音心音遥远低钝，心界可不增大，两肺呼吸音清晰。5 .辅助检查心脏超声波是检查心包积液最简单和准确的一种非侵入性诊断方法，特异性98%；心电图可出现电交替、T波高尖等改变；X线检查积液量少于250ml者，心影可正常，但计波摄影可见心脏搏动减弱。三、诊断与鉴别诊断(一)诊断临床根据低血压休克症状、体静脉淤血、奇脉等症状体征，结合心脏B超、心电图、X线等辅助检查，一般可作出诊断。(一)鉴别诊断1 .充血性心力衰竭可出现低血压休克症状和体静脉淤血体征及少量心包积液，但一般有慢性心脏病病史，多数能听到心脏收缩期杂音及肺部湿性啰音，无奇脉及KUSSnIaI征，超声检查见心腔扩大而无或仅有少量心包积液。2 .急性充血性右心衰竭亦可有低血压和体静脉淤血等表现，但一般都继发于右室心肌梗死或大面积肺梗死，超声波检查可见右心扩大而无或极少量心包积液。四、救治措施急性心包填塞一旦确诊，需立即行心包抽液减压，如心包穿刺术、心包开窗引流或心包切开术等。1.吸氧、心电血压监测3 .抗休克(1)扩容及升压药:可于30min内快速滴注300500ml晶体溶液，同时给予升压药多巴胺530ug/(kgmin)或阿拉明24gmin,若能维持收缩压在90mmHg左右较为安全。(2)强心药：异丙肾上腺素能增加心率和心肌收缩力，同时降低外周血管阻力，可改善心包填塞病人的心输出量，但其有降低血压的作用，不宜用于血压较低病人或单独使用;其他如肾上腺素、洋地黄制剂不宜使用。(3)无论静脉压多高，避免使用利尿剂和静脉扩张剂，以保持心脏的适当充盈。4 .心包穿刺放液一旦确诊急性心包填塞，在给予抗休克治疗的同时，应迅速行心包穿刺放液，放出100300d液体即能迅速有效缓解心脏压迫症状，改善生命体征，为进一步诊治争取时间。若高度怀疑心包填塞又来不及行心脏超声检查证实，亦可先行紧急心包穿刺放液以挽救病人生命，再行心脏超声检查明确诊断。心包穿刺部位常选剑突下或心前区两个穿刺点，剑突下径路较安全，不易刺破冠状血管和心肌，是最常用的穿刺径路，但进针较深，要求操作技巧要高些；心前区穿刺点进针较浅，易进入心包腔，但相对较易损伤冠状血管和心肌，故一般均需在心脏超声标测引导下穿刺，尤其是积液量不大时。5 .心包开窗引流或心包切开术对心包穿刺失败或化脓性积液不易抽出时，应采取心包开窗引流术。对活动性出血引起的心包填塞在穿刺放液后很快又出现心脏压塞者应立即行心包切开术来探查及修补出血点。