2023美国儿科学会临床实践指南儿童和青少年肥胖：评估部分.docx

2023美国J闲学会临床实践指南儿童和青少年肥胖：评估部分1440万儿童和青少年目前和长期的健康受到肥胖的影响，使其成为最常见的J困慢性病之一。长期以来，肥胖被认为是个人选择的可逆后果，有复杂的遗传、生理、社会经济和环境因素。随着环境变得越来越肥胖，获得循证治疗变得更加关键。1998年，美国国立卫生研究院(NlH)将肥胖列为一种慢性病,这是对抗对肥胖及其原因的误解的争论中的一个重要里程碑。NIH肥胖特别工作组在2011年发布的“NIH肥胖研究战略计划/StrategicPlanforNIHObesityReSearCh中,对必要的研究做出了进一步的承诺。2013年，在积累证据的基础上，美国医学协会认识到肥胖是一种复杂的慢性疾病，需要医疗诊治。科学界和医学界对肥胖的理解不断演变。对健康的社会决定因素(SDoHs/socialdeterminantsofhealth,见术语定义部分)对肥胖这一慢性疾病的影响的认识有所提高，同时对肥胖合并症的慢性和严重性的影响也有了更高的认识，这使得人们对肥胖风险和治疗的复杂性有了更广泛和更深入的了解。多项随机对照试验和比较有效性研究产生了有效的治疗策略，表明尽管该疾病性质复杂，但肥胖治疗仍可取得成功。治疗儿童肥胖症的知识和技能已成为儿科初级和亚专业诊治临床团队的必需品。20多年来，美国儿科学会(AAP)及其成员一直有机会与多个科学和专业组织合作，改善超重和肥胖儿童的临床诊治。值得注意的里程碑包括：1998年的“专家委员会建议/ExpertCommitteeRecommendations2007年专家委员会建议/ExpertCommitteeRecommendations02013年创建了AAP(AmericanAcademyofPediatriCS)肥胖组，以及健康儿童体重研究所/theInstituteforHealthyChildhoodWeight;2016健康儿童体重研究所发布儿童肥胖评估和管理流程/AlgorithmfortheAssessmentandManagementofChildhoodObesityxi本指南是AAP的首个临床实践指南(CPGtclinicalpracticeguideline)l概述了超重和肥胖儿童和青少年的循证评估和治疗。本指南未涵盖肥胖预防，这将在即将发布的AAP政策声明中予以阐述。CPG也不包括2岁以下儿童超重和肥胖评估和治疗指南。2岁以下儿童不属于证据审查的纳入标准，因为在该年龄组中很难实际定义和检测过度肥胖。CPG也未讨论初级/一级肥胖预防，因为没有报告肥胖预防干预结果的研究符合证据审查的纳入标准。然而，肥胖预防以及2岁以下儿童的评估和治疗对于减少这种对儿童当前和未来健康的威胁非常重要。未来的国家方案文件可能包括这些主题；与此同时，AAP健康儿童体重研究所的网站(a叩.orgObeSityCPg)上也提供了可能有助于儿科医生和其他J闲医务人员的信息。关于CPG方法和写作委员会方法的更多信息将在后续章节中介绍。CPG包含关键行动声明(KASS/KeyActionStatements).基于随机对照和比较有效性试验证据的建议以及高质量纵向和流行病学研究。CPG撰写小组委员会使用术语儿科医生和其他儿科医务人员,来包括儿科初级和专业诊治医生和其他医务人员以及相关的医务专业人员，因为他们都将遇到并能够干预超重、肥胖和肥胖相关合并症的儿童。附录1中提供了带有这些KASs的流程。以基于专家意见并解决不属于辅助技术报告(TRS/thesupportingtechnicalreports)的问题的共识推荐来补充KASso这些共识性建议得到了AAP认可的指南、临床指南和/或该领域专业协会的立场声明以及广泛文献综述的支持。本CPG由儿科医生、其他PHCPS、临床研究人员和其他益相关方负责，他们共同制定了之前的专家建议，这些建议一直是医务专业人员、临床系统、父母和其他关键利益相关方的重要指导来源。希望该持续专业治疗计划能够进一步促进对这种慢性病的儿童和青少年的公平诊治。术语定义BMLBMI是一个指标，用于筛选过剩的身体肥胖；它的计算方法是用一个人的体重（公斤）除以身高（米）的平方。对于儿童和青少年来说，BMI的解释是因年龄和性别而异的。儿童的BMl分类（如健康体重、超重）是使用BMI的年龄和性别特定百分位数确定的，而不是使用成人分类的BMl切点。能力建设:“建设个人能力和技术专长，加强组织能力，创造有利的结构性环境/Buildingindividualcompetenciesandtechnicalexpertise,strengtheningorganizationalcapacities,andenablingsupportivestructuralenvironmentsn,以维持或改善卫生服务的提供。有特殊医疗保健需求的儿童:有特殊医疗保健需求的儿童是指慢性身体、发育、行为或情感疾病或面临更大风险的儿童，他们还需要某类型或金额超出儿童一般需求的健康和相关服务。慢性病诊治模式:慢性病诊治模式确定了鼓励高质量慢性病诊治的医疗保健系统的基本要素:社区；卫生系统；自我管理支持；输送系统设计；决策支持和临床信息系统。慢性病:疾病控制和预防中心(CDe)对慢性病的广义定义是持续1年或1年以上，需要持续医疗诊治和/或限制日常生活活动/conditionsthatlast1yearormoreandrequireongoingmedicalattentionorlimitactivitiesofdailylivingorboth"。肥胖是一种导致解剖、生理和代谢改变的慢性病，所有这些都对儿童和青少年的身心健康轨迹产生不利影响。肥胖医学协会/TheObesityMedicineASSOCiation将肥胖定义为"一种慢性、复发性、多因素、神经行为疾病，其中身体脂肪的增加会促进脂肪组织功能障碍和异常脂肪现实作用，从而导致不良的代谢、生物力学和,心理社会健康后果/chronic,relapsing,multifactorial,neurobehavioraldisease,whereinanincreaseinbodyfatpromotesadiposetissuedysfunctionandabnormalfatmassphysicalforces,resultinginadversemetabolic,biomechanical,andpsychosocialhealthConsequenceso"肥胖综合治疗:肥胖综合治疗(COT)包括：在医疗中心提供强化纵向治疗评估和监测儿童或青少年肥胖相关的医疗和心理合并症确定和解决健康的社会驱动因素采用尊重每个儿童和家庭的独特个性的非污名化临床治疗方法采用激励性访谈，解决营养、身体活动和健康行为变化问题；采用循证目标进行减重和健康促进设定不限于BMl稳定或降低的协同治疗目标包括反映合并症的改善或解决、生活质量、自我形象的目标，以及与整体诊治相关的其他目标整合适当学科的体重管理组成部分和策略，其中包括强化健康行为和生活方式治疗，以及药物治疗、代谢和减重手术（如适用）根据儿童或青少年个人的持续和不断变化的需求以及家庭和社区背景调整治疗综合病史/Comprehensivepatienthistory:综合病史包括系统回顾；家族史；当前病史；以及适当营养、身体活动和心理社会史。家庭治疗/Family-basedtreatment:家庭治疗围绕家庭在儿童发育每个阶段的作用，包括考虑家庭在支持儿童健康方面的关键作用，了解影响患者和家庭并影响治疗的独特背景因素。强化健康行为和生活方式治疗/Intensivehealthbehaviorandlifestyletreatment:IHBLT在营养和体育活动改变方面对家庭进行教育和支持，以改善体重状况和合并症，促进长期健康。IHBLT最有效的治疗方式通常是面对面治疗，动员整个家庭参与，并在3-12个月内提供至少26小时的营养、身体活动和行为改变课程。IHBLT是CoT的基础，应继续纵向进行。如果需要这些治疗,则应与药物治疗以及代谢和减重手术一起提供。IHBLT可能以既定计划的形式提供，也可能由儿科医生和其他PHCP诊所、医疗中心或卫生系统提供，或与社区组织合作提供。纵向诊治/Longitudinalcare:由一组医务专业人员提供的诊治，他们在足以改善健康状况的时间内监测患者的体重和其他健康指标。纵向诊治是连续和协调的，应包括一个过渡到成年的计划。超重和肥胖/OVerWeightandObeSity:对于相同年龄和性别的儿童和青少年,超重的定义是BMI值等于或高于85%且低于95%o肥胖定义为相同年龄和性别的儿童和青少年达到或超过95%的BMIo儿科医生和其他儿科医务人员/PediatriciansandotherpediatrichealthcarePrOViderS:本CPG中，J困医生和其他儿科医务人员是指在其执业范围内运营并为儿童和青少年提供临床诊治的有资质的初级或三级诊治医务人员。例如包括医生、执业护士和医生助理。（本文档也适用于不以相同方式行医的营养师、持牌心理学家、运动专家和其他医务专业人员。）儿科医疗之家/Pediatricmedicalhome:儿科医疗之家提供可及、持续、全面、以患者和家庭为中心、协调、富有同情心和文化有效的医疗保健。在该场所，由儿童和家人熟知的训练有素的儿科医生提供或指导初级医疗诊治。小儿肥胖专家或具有专业知识的临床医生/Pediatricobesityspecialistorclinicianwithexpertise:小儿肥胖专家和具有专业知识的临床医生为在小儿肥胖医学方面接受过附加培训的医务专业人员。培训的形式可以是针对肥胖的认证计划、奖学金，或专业培训期间的关注点，如内分泌学或胃肠学专业培训I。它也可以采取非正式学徒与专业讲习班相结合的形式。就本文件而言，此类培训在公认的医疗保健专业组织范围内进行。以人为本的语言/Person-firstIangUage:根据CDC,以人为本的语言强调的是个体而不是非其缺陷。因此本CPG描述了伴肥胖儿童/childrenwithObeSity"或"伴超重青少年/adolescentswithoverweightz而非"肥胖儿童/obesechildren和/或"超重青少年/overweightadolescentso严重肥胖/SevereObeSity:严重肥胖的扩展定义包括2类和3类肥胖。2级肥胖（120%至<140%第95百分位体重）或BMI35kgm2三<40kgm2,以相应年龄和性别中较低者为准3级肥胖（140%第95百分位数体重）或BMI40kgm2,以相应年龄和性别中较低者为准健康的社会决定因素(SOCialdeterminantsofhealth/SDoHs):健康的社会决定因素是人们出生、生活、学习、工作、玩耍、崇拜和年龄所处的环境条件，影响广泛的健康、功能和生活质量结果和风险。SDOHS可分为5个领域：经济稳定、受教育机会和质量、邻里和建筑环境社会和社区环境。治疗强化/Treatmentintensification:通过增加接触频率、延长治疗时间或其他增加治疗剂量的方式加强治疗。强化治疗可以包括额外的医务专业人员和/或额外的方法，如物理治疗、心理治疗、医学营养治疗、药物治疗或代谢和减重手术。儿童青少年肥胖的流行病学A.儿童肥胖患病率肥胖是一种常见、复杂且常持续存在的慢性病，会带来严重的健康和社会后果。儿童肥胖通常定义为相应年龄和性别的BMl95%.严重肥胖的定义是相应年龄和性别的BMI120%的第95百分位。美国儿童和青少年患肥胖症的比例已增长两倍多，从1963年至1965年的5%增至2017年至2018年的19%o在2017年至2018年期间，6岁以下儿童肥胖率的上升趋势有所减缓，但某些人群中的肥胖率继续上升，包括青少年和非西班牙裔黑人及墨西哥裔美国青年。一个预测性流行病学模型估计，如果2017年的肥胖趋势持续下去，到2050年，2-19岁的儿童中有57%将在35岁时肥胖。肥胖患病率随着年龄的增长而增加。例如：2015年至2016年，2-5岁、6-11岁和12-19岁儿童的肥胖患病率分别为13.9%、18.4%和20.6%。在6岁以下儿童中，1999年至2018年期间，2岁至5岁儿童的肥胖症没有显著趋势。至11岁儿童肥胖的显著趋势显示患病率从1999年至2002年的15.8%上升至2015年至2018年的19.3%o同样，在12至19岁的青少年中，趋势显示同一时期的肥胖率从16.0%上升到20.9%o至19岁严重肥胖儿童和青少年的比例从1999年至2000年的4.9%上升至2015年至2016年的7.9%o2015年至2018年，12至19岁青年的重度肥胖患病率为7.6%o新冠肺炎疫情严重影响了儿童和青少年的生活和日常生活。在1项分析中，疫情期与BMI发病率较前一期增加一倍相关。肥胖预防和管理工作应常规性地包括医务人员BMl筛查、食品安全和健康的社会决定因素，以及增加获得循证儿科体重管理计划和食品援助资源的机会，以在未来减轻此类影响。肥胖症的儿童和青年之间存在差距，包括但不限于父母教育水平较低、收入较低、获得更健康的食物选择以及安全和负担得起的体育活动机会的机会较少,以及ACEs发病率较高。例如：在5345名6-9岁的儿童中,父母受教育程度较低的儿童患肥胖症的几率高于父母受教育程度较高的儿童（比值比178;95%置信区间Q1362.32）o在学区层面对马萨诸塞州111,799名儿童进行的横断面分析显示,低SES儿童的比例每增加1个百分点，肥胖患病率就会增加1.17个百分点。残疾儿童，包括智力残疾儿童，比非残疾同龄人患肥胖症的风险更高。最后，在43864名10至17岁的儿童和青少年中，出现2种或2种以上早期ACEs与儿童和青少年后期肥胖几率增加有关(比值比:1.21;95%CI:1.02至1.44)。总之，这些差异突出表明了来自经济地位较低家庭的儿童的肥胖负担，以及提供减少这些不平等的策略的必要性。不同民族和种族群体的肥胖患病率也存在差异。2015年至2018年，6至11岁的非西班牙裔黑人儿童和墨西哥裔美国青年的肥胖患病率高于非西班牙裔白人儿童(分别为22.7%和28.2%对15.5%)o印度卫生服务国家数据仓库分析显示，2015年，美洲印第安人和阿拉斯加原住民(AI/AN)儿童和青少年的超重和肥胖患病率分别为18.5%和29.7%o在参加妇女、婴儿和儿童特殊补充营养计划的低收入家庭2至5岁儿童中，最近的分析表明，从2010年(15.9%)至(J2018年(14.4%),肥胖症患病率略有但显著下降。在这些儿童中，各州的肥胖患病率在8.5%至20.2%之间；尽管患病率随着时间的推移发生了变化，但按种族和族裔划分的差异依然存在。此外，与具有典型(一般)生长发育特征的儿童相比，有特殊医疗保健需求的儿童和青少年(CYSHCN/childrenandyouthwithspecialhealthcareneeds)的肥胖患病率更高，且体力活动水平更低。在CYSHCN中，对智力障碍青少年研究的荟萃分析发现，与典型发育青少年相比，肥胖的混合比值比为1.80oB.儿金巴胖的景乡响肥胖症的儿童通常会变成肥胖症的青少年和成人；青春期的严重肥胖会增加年轻成年期严重肥胖的风险。BMI水平会强烈跟随整个童年和青春期轨迹，并预测高成人BMIo肥胖使儿童和青少年在今后的生活中面临严重的短期和长期不良健康后果的风险，包括：心血管疾病，包括HTN;血脂异常；胰岛素抵抗；T2DM;非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。此外，与体重正常的青年相比，肥胖青年的糖尿病前期与收缩压和LDL升高以及胰岛素敏感性降低相关。除身体和代谢方面的后果外，儿童和青少年时期的肥胖还与不良的心理和情绪健康、压力增加、抑郁症状和自尊低有关。多项研究确定，与非西班牙裔白人儿童相比，某些种族和族裔群体的儿童与儿童肥胖相关的合并症（包括HTN、T2DM、高胆固醇血症和抑郁症）的患病率更高。儿童和青少年肥胖与医疗保健利用率和费用有关。例如，最常见的原发疾病（与肥胖的二级诊断同时出现并可能增加费用和利用率）包括妊娠、情绪障碍、哮喘和糖尿病。一项模拟研究估计，仅该队列中终身肥胖症的10岁儿童的一生总医疗费用就在94亿至140亿美元之间。在整个生命周期中跟踪肥胖情况强调了在生命早期进行一级和二级预防和治疗的重要性。这些努力包括：使用BMl评估肥胖；确定高危儿童和青少年；为儿童、青少年及其家庭提供或参照循证肥胖治疗；解决SDoHS问题。诊断和指标尽管TR未明确研究和参考KAS1,但作为研究程序的一部分，大部分TR研究隐含地包括检测身高和体重以及计算和绘制BMIgo因此，适当的检测、计算、制图和跟踪的概念隐含在TR中包含的基于研究的证据中。KAS1儿科医生和其他PHCPs应至少每年为所有2-18岁的儿童使用针对严重肥胖儿童的年龄和性别特异性CDC生长图或生长图检测身高和体重、计算BMI和评估BMl百分位数,以筛查超重(BMl85%至95%)、肥胖(BMl95%)和严重肥胖(BMI120%的年龄和性别为95%)。综合证据质量：B级使用BMI作为筛查和诊断工具身体成分的金标准检测方法一双能X射线吸收法用于识别、定位和定量身体脂肪，该方法可能比较昂贵且难以实施。在临床实践中，BMI常被用作检测身体多余脂肪的筛查和诊断工具，因为它使用方便且价格低廉。BMl是一种经过验证的潜在肥胖症的替代检测方法，可复制并可跟踪儿童和青少年的体重状况。由于使用方便，BMl还经常用于跟踪儿童或青少年的体重随时间的变化轨迹。CDC的BMI增长曲线经常被用来可视化BMI轨迹随时间的变化。此外，BMI常被用于评估改善体重状况的干预措施的成功或影响。对于大多数人来说，BMI通常与直接检测身体脂肪有很好的相关性，包括皮褶厚度检测、生物电阻抗、密度测定和双能X射线吸收法。然而，BMI有局限性，包括检测过度肥胖的高特异性和低敏感性。BMI不直接检测身体成分和脂肪含量，在某些种族和民族中可能检测不足或过度肥胖。最后，具有高非脂质量的儿童和青少年可能具有高BMIz因此被错误地归类为超重或肥胖。CDC的2000年增长图表基于NHANES从20世纪60年代至（90年代初的数据，包括按年龄和性别分类的BMI适龄人口图表。CDC生长图提供儿童体重状况相对于当前肥胖流行前一段时间的历史比较，在此期间，以更健康的生长模式为主；因此，增长图表上的百分位数并不等同于BMI目前的人口分布。建议使用CDC生长图对美国2-18岁儿童和青少年的BMI模式进行临床跟踪；虽然CDC生长图可用于19-21岁的青少年，但在实践中,大多数儿科医生和其他PHC过渡到18岁以上患者的成人BMI计算和分类。超重是指相应年龄和性别处于或高于第85百分位数且低于第95百分位数的BMI值；肥胖被定义为相应年龄和性别处于或高于第95百分位的BMIo严重肥胖的定义是BMI等于或超过第95百分位的120%,接近第99百分位。CDC成长图表并非用于跟踪BMI值极高的儿童的成长。由于有关参考人群中高于97%的儿童和青少年的数据有限，因此无法生成较高百分比的曲线。在外推超过第97个百分位数的百分位数时，建议小心谨慎，因为这可能会产生不寻常或意外的结果。在年龄较大的青少年中，如果BMl成人界限值等于或大于30kgm2,且该值小于相应年龄和性别的第95百分位数BMI,则可用于定义肥胖。从CDC生长图中得出的BMI百分位数到z分数的转换（一种描述数值与人口平均值关系的统计方法）历来用于评估肥胖儿童和青少年的肥胖症随时间的纵向变化。然而，z评分的变化可能无法准确检测出体重状态或合并症风险随时间的有意义变化，特别是对于严重肥胖的儿童和青少年而言,其原因是将与极高BMI值相对应的z评分压缩至非常窄的范围内。因此,研究者提出并描述了各种备选方案，包括使用以百分比表示的特定BMI百分位数高于第95百分位数或中位值的程度（分别指高于第95百分位数的百分比或高于中位值的百分比）。为了解决这些限制，开发了扩展方法来计算极高BMl值下的BMI的z分数和百分位数。该方法纳入了近期NHANES调查中有关肥胖儿童和青少年的数据，以更好地表征高于95%的BMI分布，同时保留低于95%的2000年CDC增长图BMI分布。CDC和AAP建议使用世卫组织的长度加权图、年龄加权图和性别加权图跟踪2岁以下儿童的体重状况。针对21三体综合征等特定疾病儿童和青少年的专用生长图可为特殊人群提供有用的生长参考信息。然而，这些图表可能受到限制，例如，由于开发图表时使用的样本量较小，因此可能无法代表所有21三体综合征儿童和青少年。B.BMI的临床效用BMl是一种有用的评估措施，可在临床上识别超重和肥胖儿童，以进行适当治疗（如基于家庭的行为治疗），从而改善BMI和相关合并症。经过全面的系统审查后,USPSTF发布了B级建议,即J用医生和其他PHC每年对6岁或6岁以上的儿童和青少年进行肥胖筛查（根据BMI百分位数定义），并为儿童和青少年提供或指导他们接受全面、强化、基于家庭的行为治疗，以改善体重状况。将全面、强化行为治疗定义为在2至12个月的时间内进行26小时或以上的治疗。（请参阅评估和治疗部分。）此外，基于系统审查和专家小组讨论的AAP光明未来建议提供了预防指南，包括BMI每年评估以及从2岁开始的儿童和青少年饮食营养和体育活动咨询。描述了USPSTF建议、BrightFutures建议以及本CPG中反映的推荐KAS1。所有3个来源均建议使用BMI进行年度超重筛查，USPSTF从6岁开始，BrightFUtUreS和该CPG均从2岁开始。对于相应年龄和性别BMl95%的儿童或青少年，USPSTF提供了建议，供基层医务人员提供或推荐他们进行全面的、基于家庭的体重管理干预。BrightFUtUreS建议基层医务人员对超重进行筛查，并为所有超重或肥胖的儿童和青少年（BMl相应年龄和性别85%和95%）提供饮食营养和体育活动咨询。BrightFutures还为儿科医生和其他初级专业人员提供实施技巧和指导，例如，通过动机访谈提供咨询。BrightFutures为各州提供指导，在第五章中提供了一个符合国家绩效标准的框架。最后，BrightFUtUreS提出了社区和家庭如何支持更健康的生活方式和预防措施。本CPG建议对所有相应年龄和性别BMI95%的2岁及以上儿童转诊至循证体重管理干预（参见KAS1,如上）。建议在健康儿童访视时进行每年BMl检测,这对儿童超重和肥胖的管理和跟踪至关重要。这种方法的局限性包括错过了在不到12个月的时间内跟踪和管理体重变化的机会。然而，除了健康儿童访视之外，其他访视机会可用于评估BMIo本CPG的KAS评估以上述证据为基础，与USPSTF和BrightFutures的建议一致，继续强调了超重年度评估和提供（或转诊）循证干预措施的极端重要性，如所示，以促进所有儿童和青少年的健康和福祉。CBMI和体重状况向儿童和父母的传播尽管有其局限性,但BMI目前是筛查过度肥胖和做出超重或肥胖临床诊断的最合适临床工具。因此，必须向患者及其家人传达BMI信息，以指导下一步全面评估和治疗肥胖及相关合并症。对于希望避免因儿童的形状或大小而羞辱他们的临床医生来说，与体重相关的讨论可能不太舒服。然而，避免这种讨论可能会导致患者接受循证诊治的延迟或障碍。此外，肥胖污名会导致患者逃避医疗保健，破坏临床医生与患者的关系。有证据表明，谈论肥胖可以促进有效治疗。有三个关键因素可以促进与患者及其家人进行关于体重的非污名化对话：请允许讨论患者的BMI和/或体重。避免贴标签（外号）,代之以使用以人为本的语言（伴肥胖儿童/Childwithobesity"我的病人受到肥胖影响/mypatientisaffectedbyobesity）;而不是胖娃/obeseChild"或我的病人是胖子/mypatientisobese"）o使用父母、青少年和儿童认为中性的词语。在包括不同种族、民族、农村和城市人口在内的多项研究中，首选词汇包括:不健康的体重，因年龄、身高或健康原因体重增加过多，对健康而言体重过大。被视为最令人不快的词语包括:肥胖、病态肥胖、胖子、超重、胖胖/Chubbyngsobrepesowo认识到与儿童、青少年和家庭讨论BMI问题，即使使用非污名化和优化术语，也会引发强烈的情绪反应，包括悲伤或愤怒。知晓并验证这些反应,同时继续关注儿童健康，有助于加强儿科医生或其他PHCP医生与患者和家人之间的关系，以支持持续诊治。VnL儿童青少年超重和肥胖的危险因素肥胖是一种多因素病因的慢性病。超重和肥胖的风险因素（其中许多是SDOHS泡括：更广泛的政策和系统因素；机构或组织（如学校）；邻里和社区；家庭、社会经济、环境、生态、遗传和生物因素。这些个体、社会和背景风险因素通常相互重叠和/或影响，并可能在整个儿童和青少年时期纵向作用，引发体重增加并加剧现有的肥胖。儿童及其家庭在所有这些层面上都与他们的环境互动，并且有独特的局内人观点，在提供对文化敏感的诊治时需要理解这种观点。儿科医生和其他全科医生需要了解儿量巴胖的风险因素，为肥胖预防提供早期预测性指导，密切监测患者，并在体重轨迹增加时早期干预。共识推荐CPG作者推荐儿科医生和其他儿科医务人员：执行个体化、结构化和适应情境风险因素的初始和纵向评估，以提供超重或肥胖儿童或青少年的个体化和定制化治疗。A.政策因素更大的宏观环境包括社会态度和信仰、政府政策、食品行业惯例以及教育和医疗体系会影响肥胖风险。在促进高能量摄入、不健康饮食选择和久坐行为的肥胖环境中，很难做出或维持健康行为的改变。A1.不健康食品的营销针对儿童的不健康食品和饮料的营销往往会对他们的饮食选择和行为产生负面影响。娱乐媒体中嵌入的食物和饮料已被证明会影响儿童的饮食行为选择，还会增加接触嵌入食物期间或之后的食物消耗量。一项系统回顾和荟萃分析显示，即使短暂接触针对儿童的不健康食品和饮料营销，也会导致接触期间和之后的饮食摄入和行为增加。年龄较小的儿童和男性儿童（出生时指定的性别渚B更容易受到食品和饮料营销的影响，由于他们的认知发展阶段，年幼的孩子更容易受到广告的影响，并把它理解为真实世界。目前，针对儿童的营销目标是非常可口且相对便宜的高能量食品和饮料。这种营销通过电视、网站、在线游戏、超市和校外进行。不幸的是，儿童经常接触广告中的低营养价值食物；因此，不足为奇的是，它们在低营养价值的食物的消费中具有优先增加。A2.资源不足的社区资源不足的社区是肥胖风险因素超过健康促进因素的环境。这些环境中的儿童和家庭可能无法获得新鲜水果和蔬菜以及安全的体育活动空间，并可能遭受粮食不安全之苦。交通、成本、可负担性和可用性方面的限制可能会减少获得医疗保健和肥胖治疗的机会。家庭可能正在与贫困、获得健康食品、缺乏社会支持、种族主义和/或移民身份作斗争。了解这些影响每个儿童和家庭的背景因素对于能够提供富有同情心和有效的肥胖治疗至关重要。A2a.社会经济地位肥胖已被证明会不成比例地影响SES低的儿童和青少年。尽管总体而言,美国儿童的肥胖患病率一直保持稳定，但在低SES儿童中，肥胖率仍在继续上升。根据儿童保护基金会，美国儿童的贫困率高得惊人。对美国主要为非西班牙裔白人儿童的纵向分析发现，2岁前低SES与男孩和女孩青春期肥胖风险较高相关；这一分析还表明，早期贫困的影响会持续到晚年。同样，另一项研究发现，幼儿期低SES对超重和肥胖有长期影响。这项研究发现，成年后经历超重或肥胖的风险并不因幼儿期后贫困的向上或向下移动而改变，表明与贫穷有关的压力对幼儿期的长期影响。通过增加儿童中毒性应激的经历，低SES也可能与较高的肥胖风险相关。此外，贫困可能会限制获得健康食物和体育活动的机会。另一项对从9个月大到幼儿园入学的儿童进行纵向跟踪的大型数据集的研究表明，SES在西班牙裔儿童的BMIz评分差距中起着主要作用，而前9个月体重增加的速度解释了白人儿童与其他种族和族裔（西班牙裔儿童除外）儿童之间的大部分差异。A2b.移民家庭的儿童几十年来，研究人员一直认为，尽管存在贫困和其他负面的社会经济地位因素，但新移民比在美国出生的移民更健康。然而，最近的研究以新的方式检查了大数据集，现在当涉及到移民家庭的孩子时，这一想法受到了质疑。随着移民家庭试图适应新的文化，他们可能会采用美国化的饮食方式，即高脂肪、高糖和高盐。这种趋势可能会因儿童接触这些食物和高能量零食的广告媒体以及减少体育活动而加剧。移民家庭中儿童超重和肥胖的模式因种族和代际地位而有很大差异。美国移民通常来自肥胖患病率较低的国家，但随着家庭对美国饮食和活动模式的文化适应，肥胖率可能会上升。一项研究发现，第二代西班牙移民比非移民白人儿童患肥胖症的可能性高55%,而第一代亚洲移民患肥胖症的风险低63%o几项研究表明，在墨西哥裔人群中，成人和儿童患肥胖症的模式不同。在美国的墨西哥裔成人中，肥胖与在美国的停留时间延长以及在美国出生比在墨西哥出生相关，这是文化适应的两个替代指标。这种模式在儿童中有所不同，其中观察到第一代年轻成年男性（18-24岁）和青春期女性（12-17岁）的肥胖患病率显著较高。此外，在一些文化中，体型较大可能是健康和财富的首选指标。这种文化因素可能会让父母更难理解他们孩子超重或肥胖的严重性。出于这一原因和许多其他原因，确保移民和土生土长的儿童和家庭能够获得文化上合格的医疗保健至关重要。A3界良食不安全在研究一般儿童人群时，认为儿童食物不安全与超重和肥胖相关的文献不一致。然而，已发现生活在粮食无保障家庭的儿童BMIZ评分和腰围检测值较高，超重或肥胖的可能性较大。已发现青少年中食物不安全与肥胖之间的相关性更高，肥胖者可能在其一生中更容易受到食物不安全的影响。在食物不安全的环境中，与男童相比，女童似乎更容易患肥胖症。粮食无保障与贫困以及水果和蔬菜的价格高度相关；并且快餐已经被发现影响低收入家庭的消费，与儿童超重呈正相关。在食物不安全的家庭中，也发现了从含糖饮料中摄入更多糖与减少与家人一起吃早餐和晚餐的频率之间的联系。在粮食不安全的情况下，围绕进食的家庭动态可能会发生变化，包括进食压力以及监测和限制性进食做法。食物无保障的经历给儿童和家庭带来压力，并可能增加慢性压力的负担，这可能导致饮食模式发生改变，朝着限制摄入或增加高能量食物消费的方向发展。AAP和食品研究与行动中心的工具包筛查和干预:儿科医生解决食物不安全问题的工具包，旨在帮助儿科医生识别和解决儿童食物不安全问题(可从以下网址获取httpsfrac.orgaaptoolkit)o该工具包帮助儿科医生和其他初级保健专业人员：(1)更好地识别生活在粮食无保障家庭中的儿童；(2)敏感地处理话题;(3)将患者及其家人与联邦营养计划和社区资源联系起来；(4)提倡更大的粮食安全和改善儿童及其家庭的整体健康。该工具包还包括饥饿生命体征，这是一个简单、经验证的2问题工具，可在临床环境中用于评估食物不安全(见上文工具包链接)。B.邻里和社区环境影响或促成肥胖环境因素在肥胖的发生中起着重要的作用。家庭的饮食和体育活动机会和做法(如上所述)受到他们所在社区的影响。B1.学校环境孩子们大部分时间都在学校。因此，学校在影响儿童的食物选择和体育活动水平，最终影响其体重方面发挥着重要作用。例如，学校里快餐、自动售货机和/或含糖饮料的存在可能会对儿童的食物选择产生负面影响。系统综述显示，学校附近的快餐店和便利店与儿童肥胖有关联。按亚组分析时，已发现西班牙裔、黑人和白人儿童中快餐店与学校附近存在正相关。尽管这种关联在所有年级都存在，但在较低年级的影响更大。这篇综述还报道了位于学校附近的快餐店和杂货店与社会经济资源不足社区的肥胖之间更强的联系。B2无法获得新鲜食物一个社区的食物环境已被证明与儿童BMI有着复杂的联系。尽管一些研究表明从家到超市的1.6公里或更短的距离与较低BMI有关其他研究发现，位于儿童之家附近的超市越多，儿童的BMl就越高。同样，一项系统综述报告了混合关联，一些研究显示超市可及性与儿童和青少年肥胖之间存在负关联，其他研究显示存在正关联或无关联。一些差异归因于评估措施的差异和缺乏对混杂变量的调整。因此，不仅超市的存在很重要，还有其他可能影响饮食选择的因素比如库存食物的类型、价格等。一些（但不是全部）研究报告了邻里贫困与儿童和青少年肥胖之间的正相关关系。有人认为，缺乏新鲜水果和蔬菜可能是儿童和青少年肥胖的一个风险因素，因为它可能导致对不健康食品的依赖和消费增加。然而，这种关联的数据不一致。最近的一项系统综述显示，尽管食用新鲜水果和蔬菜与健康饮食行为之间存在负相关，但食用新鲜水果和蔬菜与超重和肥胖之间的相关性尚无定论。B3.快餐店的存在快餐店通常提供价格相对较低且卡路里含量高的快餐，含有高水平的饱和脂肪、简单碳水化合物、糖和钠。由于快餐的易得性、味道和营销策略,它们往往受到儿童和青少年的欢迎。快餐消费与体重增加有关。一些但不是所有的研究都显示了去快餐店吃饭和儿童肥胖之间的联系。一项荟萃分析和最近的系统综述显示，在儿童和青少年中，去快餐店就餐与体重相关行为和体重状况之间存在混合关联。这种关联在SES水平较低的人群中更为明显。84 .获得安全的体育活动儿童的环境可能会影响他们的体育活动量。例如，生活在缺乏儿童可以玩耍的安全步行和/或绿地的城市环境中，可能会导致身体活动水平下降。研究显示，更多地接触绿地与更高水平的体育活动和更低的肥胖风险相关。最近对有关建筑环境和儿童肥胖影响的文献进行了系统综述，发现儿童肥胖与交通空气污染和步行能力指标（包括交叉口密度以及附近公园的存在和数量）之间存在显著关联。除了绿色空间,环境的其他方面包括安全在这些空间的使用中也很重要。一项针对纽约市低收入学龄前儿童的研究报告称，街道两旁有树的社区肥胖风险较低，肥胖与该社区凶杀率较高之间存在正相关。85 .环境健康产前、婴儿期和儿童期暴露于环境危害会对儿童的健康和福祉产生影响。内分泌干扰物(EDC)可穿过胎盘屏障并影响胎儿。有一些数据显示，产前暴露于双酚a和多氟烷基与儿童肥胖之间存在关联。在出生后和婴儿期，暴露可能通过母乳喂养、吸入、摄入或皮肤吸收发生。儿童接触到家用产品中使用的化学品，包括清洁剂、食品包装、杀虫剂、织物、室内装潢等。已报告婴儿奶瓶、衣物、尿布面霜等中的化学产品(如双酚、邻苯二甲酸酯、对羟基苯甲酸酯和其他EDe)会发生浸出。幼儿期暴露于EDC会影响几个系统的编程，包括内分泌和代谢系统，这可能会影响晚年的BML心血管和代谢结果。C.家庭和家庭环境因素家庭的饮食偏好和生活方式习惯对孩子的体重有着至关重要的影响。据报道，父母的喂养习惯、饮食行为模式以及家中食物和饮料的类型和数量对儿童的食欲行为和食物偏好有重要影响。C1.育儿喂养方式父母教养方式不同，可能会影响儿童肥胖的风险。描述了四种类型的父母喂养方式：权威/榜样（反应灵敏、热清、期望高）;专制（不响应，但期望很高）；宽容的或放纵的（有反应