2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读.docx

2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读结直肠癌(COloreCtaICancer,CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofClinicalOncologyzCSCc)自2017年发布第一版指南以来,每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。今年的更新版发表在中国癌症研究英文杂志(ChineSeJournalofCancerResearch,CJCR)2023年第3期，我们将介绍2023年版本与2022年版本相比的主要更新。诊断部分1 .肝转移的影像学诊断研究证据显示，化疗可能导致肝脏脂肪化或因肝窦阻塞导致肝脏纤维化乃至肝硬化。因此肝脏转移瘤经化疗后可能不为CT所显示，推荐肝脏细胞特异性造影剂增强MRI进一步诊断(11级推荐)，必要时推荐肝脏超声造影检查(In级推荐)。2 .直肠癌下缘位置标定建议标涉中瘤下缘与外括约肌下缘及耻骨直肠下缘距离，同时按照顺钟向点数标注肿瘤所处象限，特别是标注肿瘤累及前1/4象限者（顺钟位10点2点）。3 .直肠癌的T分期本次更新进一步明确直肠癌诊断TN分期诊断标准。特别提出，直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器（输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等）、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉（坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等）、盆底神经、能棘或能结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构，即可诊断为直肠癌T4b期。4 .直肠癌的N分期临床诊断直肠癌淋巴结转移将改变治疗策略，特别需要明确非区域和侧方淋巴结是否存在转移。直肠癌淋巴结转移诊断依据，包括短径5mm,形态不规则、边界不清楚、信号或回声不均。推荐标注区域淋巴结，包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、骼内淋巴结，报告为CN分期。非区域淋巴结，包括骼外淋巴结、骼总淋巴结及腹股沟淋巴结，报告为CM分期。如为直肠癌向下侵犯耻骨直肠肌以下，腹股沟淋巴结为区域淋巴结，报告为CN分期。至今尚无达成一致的侧方淋巴结转移标准。根据国内专家共识短径510mm为侧方淋巴结转移疑似阈值，短径10mm为诊断阈值。新辅助治疗后，尚无广泛认可的标准诊断肿瘤残留。下段直肠癌或cT34可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素。推荐标注临床疑似或诊断的侧方淋巴结位置，包括闭孔淋巴结、器内淋巴结和骼外淋巴。5 .安全手术切面:直肠系膜筋膜和肛管研究证据显示,需高分辨率MRl确定安全手术切除平面是降低病理环周切缘阳性率的有效手段。直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及壁外血管侵犯(extramuralvascularinvasion,EMVI)仅与直肠系膜筋膜(mesorectalfascia,MRF)距离1mm,即诊断为MRF+;>1mm时,即诊断为MRF-o推荐影像科医师根据平行于肛管的冠状位高分辨率MRIf标注下段直肠癌或肛管癌是否累及内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、耻骨直肠肌或肛提肌记录为anal+-o6 .直肠癌新辅助治疗效果影像评价推荐轴位小视野(fied-of-view,FOV)高分辨T2加权成像(T2weightedimaging,T2WI)非抑脂序列、扩散加权成像(diffusion-weightedimaging,DWI)序列、放化疗前、后表观扩散系数(apparentdiffusioncoefficientADe)以及ADC变化值作为评价直肠癌放化疗效果的主要方法和量化指标。构建联合临床、影像和病理组学模型评价直肠癌治疗效果的准确性被不断证实，但尚未临床实际应用。为避免新辅助治疗后肠壁及肠周炎性水肿对于影像评价的干扰，推荐放化疗与影像检查时间间隔68周。根据治疗方案不同推荐增加8周以上监测时间点。放化疗前直肠癌CT及CN分期、EMVl、肿瘤径线或体积、DWl示肿瘤高信号、ADC值是评价治疗效果重要参照依据。放化疗后直肠癌、直肠系膜内转移性淋巴结及EMVI退缩后表现为：纤维组织或粘液替代全部或部分肿瘤组织、肿瘤径线或体积变化、ADC变化值可作为评价治疗效果的依据。建议对比观察治疗前后影像治疗后高分辨T2WI非抑脂序列和DWl序列未见肿瘤信号，原肿瘤区域ADCz上述MR影像特征将成为诊断临床完全缓解(CliniCalcompleteresponse,CCR)的依据之一；当MRI诊断CCR存在困难时，正电子发射断层扫描(POSitrOnemissiontomography,PET)可用于辅助诊断。治疗部分1 .新辅助免疫治疗NICHE研究、NICHE-2研究、PICC研究和纪念斯隆凯特琳癌症中心(MemorialSloan-KetteringCancerCenter,MSKCC)局部进展期直肠癌免疫治疗研究等多个II期临床研究结果的高度一致性强调了免疫治疗对dMMR/MSI-HCRC患者的疗效。因此，CSCO专家组建议如为cT4bzdMMR/MSI-HCRe患者冼行免疫检查点抑制剂（PD-I单抗±CTLA4单抗）治疗，然后根治性手术（11级推荐）。对于dMMR/MSI-H直肠癌患者,特别是难以保留肛门括约肌或T4b无法实现RO切除的患者，可考虑在新辅助免疫治疗后召开多学科诊疗讨论会议，评估手术时机和计划。关于新辅助免疫治疗的具体药物选择，可参考MSKCC局部进展期直肠癌免疫治疗临床研究（多塔利单抗）。考虑到药物的可及性，亦可考虑应用其他同类药物或参加临床试验。2 .姑息治疗基于Keynote-177研究结果，帕博利珠单抗作为转移性dMMR/MSI-HCRC一线姑息治疗已获得I级推荐。CheckMate-142研究五年随访结果提示纳武利尤单抗联合伊匹木单抗显示出持续总生存期（OVeQllsurvivalOS）和无进展生存期（ProgreSSiOn-freeSUrViVaLPFS）获益。由于伊匹木单抗已在中国获得批准，纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合方案被添加为III级推荐，用于转移性dMMR/MSI-HCRC患者的姑息性一线治疗（3类证据）。对于之前从未接受过免疫治疗的晚期dMMR/MSI-H癌症患者，免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）治疗作为II级推荐（2A类证据）加入二线和三线姑息治疗中。其中帕博利珠单抗、恩沃利单抗、斯鲁利单抗和替雷利珠单抗已获批用于不可切除或转移性MSI-H/dMMR成人晚期实体瘤患者的治疗（包括经过标准治疗失败的晚期结直肠癌患者），故而作为优先推荐。基于CheckMateI42临床研究的后线治疗队列结果和伊匹木单抗在中国的可及性，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗也被推荐。3 .TAS-102联合贝伐珠单抗的最新进展曲氟尿首替匹Il密咤（TAS-102）+贝伐珠单抗在先前的多个11期临床研究中使不可切除的转移性CRC（metastaticCRCzmCRC）患者获益。SOLSTlCE是一项随机、开放标签的In期研究，旨在研究TAS-IO2+贝伐珠单抗与卡培他滨+贝伐珠单抗在无法切除、不适合强化治疗的mCRC患者中的疗效。研究结果显示TAS-102联合贝伐珠单抗组患者的中位PFS与卡培他滨联合贝伐珠单抗组患者的中位PFS相近（9.4个月vs.9.3个月）。TAS-102加贝伐珠单抗组与卡培他滨加贝伐珠单抗组相比，3级不良反应包括中性粒细胞减少和贫血更常见，但手足综合征的发生率较低。SUNLIGHT研究最新结果显示,贝伐珠单抗联合治疗方案组相比TAS-102单药治疗方案组存在显著OS和PFS获益（OS:10.8个月vs.7.5个月；PFS:5.6个月vs.2.4个月）。值得注意的是，在不考虑性别、年龄、原发肿瘤位置、RAS突变状态以及患者是否接受过贝伐单抗治疗的所有亚组中也观察到生存获益。并且这些药物的安全性是可控的，这与在先前研究中观察到的结果一致。基于以上证据，TAS-102联合贝伐珠单抗可作为姑息二线治疗后进展的mCRC患者三线姑息治疗的新标准治疗方案（从In级推荐调整为11级推荐,2A类证据）。对于不适合强烈治疗的患者（MSS或MSI-L/pMMR,无论RAS/BRAF基因状态如何），在一线姑息治疗组中增加了TAS-102联合贝伐珠单抗作为III级推荐（3类证据）。