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2023年IBD共识与指南更新【编者按】第十八届欧洲克罗恩和结肠炎组织(EuropeanCrohn,sandColitisOrganisation,ECCO)年会于2023年3月14日在丹麦哥本哈根举行。此次会议的主题是''IBD治疗的顺序，包括40篇口头报告、90篇数字口头报告、929篇壁报交流和31篇护理报告。本文将通过7个方面，梳理本次ECCO会议的最新进展。一、狭窄型克罗恩病：冲云破雾肠道纤维型狭窄在克罗恩病(CD)患者中很常见，约一半以上的克罗恩病(CD)患者可出现狭窄表型，可导致症状性肠梗阻，需要内镜或手术干预。目前还没有关于狭窄型克罗恩病定义、诊断和临床管理的全球共识建议。在本次ECCO会议中，由美国克利夫兰医学中心FlorianRider领导的STAR小组首次为狭窄型克罗恩病患者的诊断和治疗提供全球性的共识建议，笔者有幸参与其中部分共识的制定。该共识意见的制定采用兰德公司(RAND)与加州大学洛杉矶分校(UCLA)合理性方法,由28名全球专家和1名患者代表组成的小组召开本次会议。他们共评估了152个候选建议，并将这些建议进行了推荐等级评估。该共识意见指出，目前尚没有准确的生物标志物能够精准预测CD首次狭窄或吻合口纤维狭窄。准确地诊断纤维狭窄型CD需要进行影像学检查，评估肠壁厚度、管腔狭窄程度和狭窄前扩张。其次，应对潜在的肠道炎症进行评估。在治疗开始前，进行腹部横断面成像检查是很重要的。此外，共识还提出了治疗狭窄的药物、内镜和手术方案推荐(表1)。表1治疗狭窄的药物、内镜和手术方案首次诊断狭窄的克罗恩病患者未接受生物曼剂治疗且无畏用症状未接受生物制剂治疗但有梗阴症状接受抗TNF治疗目无梗阻症状然受抗TNF治疗但有使用症状5氨基水杨酸激素75(6.8.8琉迷噱【令抗肿疮坏死因子8(6.6.875P,9免疫抑制剂和抗肿疝坏死因子7M5.8815.7,8.3雄得利珠4(3.7,65|4,63)免疫抑制剂和维得利珠4(37.644,6343,54(2.5乌司奴65(6.7.965(5.87(6.817(53.8免疫抑制剂即乌司奴M4.6355(4.76(3砌55(4.8甲氨煤【令32,5钙调硝酸峋抑制剂2(13.2内镜下球It扩张术8(7Z335-5(4.78(7.7,97548手术5(3.6,7818.9)5(4.Q吻合口块窄的克罗恩病患者未接受生物制剂治疗且无梗阴症状未接受生物制剂治疗但芍慢阴症状接受抗TNF治疗自无梗阴症状接受抗TNF治疗IP有梗阴症状3负基水极限激素8(6.3.9114.3.8.7戏理嗥1令3R,4抗肿就坏死因子8(6.6.97.5(6,8,7免疫抑制剂和抗肿起坏死因子857.8)7(5.7.8351.7.5维得利珠5(3.7,65(3.7,63411.7,533.5(1.7.53J免疫抑制剂和维得利珠5(3,65(3.6.33.512,53乌司奴7(6.8715.87(53.875.8免疫抑制剂相乌司奴6.5J4.4,735.5(4.4.7)65(4.1,87(37.8甲氨域传钙调磷酸的抑制剂内镜下稼It扩张术88.9B8.97(57.8)手术8(8.88(8.8)52.7.5.3绿色表示推荐，黄色或示不确定，红色表示不推荐表格数字代表兰公司(RAND)与加州大学洛杉矶分校(UCLA)合理性方法的统计学褥分表1及参考内容来自EC8摘要AbStraCtcitationID:jjacl90.0400.P270.Aglobalconsensusonthedefinitions,diagnosisandInanageBentoffibrostenosingsmallbovelCrohn,sdisease.二、CD生物制剂选择与使用：群雄逐鹿在过去几年中，克罗恩病的治疗,特别是生物制剂治疗,取得了重大进展。具有不同作用机制的新药物已被批准用于克罗恩病的治疗。然而，由于缺乏可靠的对比数据，关于一线或二线药物治疗的选择，目前证据仍较有限。本次会议为使用抗肿瘤坏死因子（TNF）药物的中重度CD患者的管理建立了可行且实用的共识建议。会议共识指出（1臆测HLA-DQAI*05可以辅助临床治疗决策制定。（2）当患者出现抗肿瘤坏死因子（TNF）药物的原发性或继发性失应答时，要更关注免疫相关因素所导致的可能。（3）如果选择其他作用机制的药物时,推荐乌司奴单抗。（4）在诱导治疗期间要监测抗肿瘤坏死因子（TNF）药物浓度水平。（5）可使用免疫抑制剂与抗肿瘤坏死因子（TNF）药物联合治疗。除此之外，考虑到长期维持生物制剂治疗的费用问题，以及潜在的不良反应，在使用生物制剂治疗一段时间后，患者达到持续缓解的情况下，可考虑选择性停药。一些可靠的研究证据表明，即使停药后疾病复发，通过使用相同的生物制剂再治疗，通常也可以达到疾病缓解。基于此，出现了一种生物制剂周期疗法的概念。这种治疗方案对于低复发风险亚组的患者,可能会降低整体的药物暴露水平，并仍能较好地控制病情。共识意见指出，随着对患者偏好、药物长期使用的安全性和经济成本三方面的日益关注部分缓解期CD患者可考虑选择中止生物制剂治疗。但是，进行常规性的'周期疗法还要更多的数据支持，特别是对于新型生物制剂。此外，将生物制剂周期疗法与维持生物制剂治疗进行对比的随机对照试验将为临床决策提供大量可靠信息。目前，关于生物制剂周期疗法的讨论应该个体化，以便患者与临床医生共享决策，从而实现精准医疗。注：参考内容来自ECCO摘要AbstractCitationIDJjad90.0784.P654.Controversiesinthemanagementofanti-TNFtherapyinCrohn,sdiseasepatients.ADelphiconsensus.AbstractcitationID:jjad90.0122.DOP82.BiologicalTreatmentCyclesinCrohn,sDisease.三、溃疡性结肠炎的综合缓解：独树一帜溃疡性结肠炎(UC)的治疗需要遵循以患者为中心的综合缓解策略，这超出了既往制定的疾病标准管理范畴。在一项国际倡议中，专家小组回顾了影响Ue患者的多个层面,并通过改进的德尔菲法,就综合缓解的定义中应考虑哪些问题达成了共识。这项倡议总结了多项专家共识建议，聚焦影响UC患者生活的几个重要因素以及如何对其进行测量和评分。此外，该倡议还结合了缓解期黏膜炎症评估和生物标志物，如内镜和组织学活动度评估和炎症的生物标志物监测。共识意见指出，UC综合缓解的定义应包括目前在临床试验中监测的指标（便血次数、大便频率、与疾病相关的生活质量QoL、内镜下缓解、组织学炎症活动度、炎症生物标志物和停用糖皮质激素），但也应包括患者报告的症状。这些症状包括腹泻、腹痛、肠外表现、疲劳和睡眠障碍，除了肠外表现以外，对于如何衡量疾病严重程度和定义疾病缓解的问题，专家组达成了一致意见。另一方面,使用超声评估疾病活动度被认为是综合缓解的考虑因素，但不建议在此阶段将其纳入综合缓解的定义。此外，本次会议还达成了难治性溃疡性结肠炎疾病负担和疾病管理的共识意见。这是全球首次提出关于难治性溃疡性结肠炎患者意见和需求的共识声明清单。从疾病治疗专家和疾病患者的不同角度建立了关于难治性溃疡性结肠炎的多维共识。本次共识将为这一特定患者群体提供更多临床研究数据和最终指导。注：参考内容来自ECCO摘要AbStraCtcitationID:jjad90.0281.P151.AssessingcomprehensiveremissionforUlcerativeColitisinclinicalpractice:Internationalconsensusrecommendations.AbstractcitationID:jjad90.0670.P540.Theopinionsandneedsofpatientslivingwithrefractoryulcerativeproctitis,andthehealthcareprofessionalswhocareforthem;ADelphiconsensussurvey.四、IBD结肠相关瘤变的内镜治疗：江山初定目前指南建议可以在炎症性肠病（IBD）患者中进行内镜下切除（可见的和可切除的)结肠炎相关瘤变(CAN)。然而，高危CAN患者通常不适用常规切除方法，目前缺乏对这些病变进行内镜治疗的共识方法。本次会议就内镜下治疗这些病变达成专家共识。对于结肠切除前加强内镜成像检查、高危CAN病变的内镜可切除性以及CAN病变的内镜评估和标准报告达成了共识。此外,专家们还就高危CAN切除术的适用范围、内镜下成功治疗、组织学评估和高危CAN的随访达成了一致意见。这是建立基于国际共识的内镜下治疗高危CAN建议的第一步。虽然目前证据的质量较低，但在高危CAN管理的几个方面达成的相关共识将为未来的研究铺平道路。注：参考内容来自ECCOAbstractcitationIDJjad90.0918.P788.Endoscopicmanagementofpatientswithhigh-riskcolorectalcolitis-associatedneoplasia:aDelphistudy.