2023仰卧位经皮肾镜取石术.docx

2023仰卧位经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术（PCNL）已经发展了许多年,最初由Valdivia等人以仰卧位描述。在这个位置，肾盏束的方向是后方的，因此在肾盂中保持低压，从而降低液体吸收的风险，并允许通过重力引导的液体流动自发清除/冲洗碎片。仰卧位PCNL在大多数情况下是可行的。对于肌肉骨骼异常排除俯卧位的患者来说，它是一种重要的工具。它使外科医生同时有机会进行软式输尿管镜检查。肾脏的活动性可能使穿刺困难。在仰卧位PCNL中使用抽吸鞘吸入灰尘使手术更有效。在PCNL的最初几年，静脉肾盂造影是结石病的标准成像方式，而当前的现代横断面成像技术（如超声或CT）并不常用-因此，进行早期PCNL的外科医生不具备肾周解剖学的知识，而现代泌尿科医生很容易获得这些知识。瓦尔迪维亚乌里亚1假设PCNL可以在仰卧位进行，并使用术前CT扫描进行评估，证明在仰卧位进行的PCNL具有相似的结果和并发症，在人体工程学和麻醉管理方面具有潜在优势。术前准备术前评估应包括详细的病史、临床检查和常规实验室检查。所有患者均应接受CT静脉肾盂造影（IVU）或泌尿道非增强螺旋CT,以评估结石位置、负荷和放射可透性。术前必须进行无菌尿培养，培养阳性的患者应在PCNL前治疗48小时,之后治疗持续7天。第二代头抱菌素用于预防手术时无菌培养的患者，并在手术后持续使用24小时。这符合美国泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会的指南。患者定位在仰卧位，在进行全身麻醉后，将患者向下拉向手术台的边缘并置于标准截石位置。同侧（含石侧）在桌子的一半上保持笔直，对侧腿在马镜上。有了这个，我们避免了马镜支架与我们的仪器碰撞，特别是当试图从下杆通道到达上部，内窥镜推到患者的身体上时。对侧臂保持笔直，同侧臂放置在患者胸部足够高的位置，以避免遮挡移动荧光透视的C臂角度。将患者从含石侧稍微旋转到对侧，并在患者下方从肩胛骨到臀部放置管状垫子。然后将患者横向拉向含石侧，并将其放置在工作台金属边缘内5cm,以避免透视成像的干扰。一旦患者被正确定位并绘制了标志，然后进行皮肤准备和悬垂，通过尿道将柔性膀胱镜插入膀胱，识别相应的输尿管口并用导丝插管，在其上放置开放式输尿管导管以进行逆行肾盂造影。文献中描述的其他仰卧位第一个描述的仰卧位是瓦尔迪维亚等人的仰卧位1侧翼下方有一个3-L盐水袋（图1a,b）。这种原始位置不允许轻松同时逆行仪器，并且为选择通道提供了有限的空间，因此从未普遍普及。rT,>CARM图1.(a,b)瓦尔迪维亚立场。对此的修改是Galdakao修改的Valdivia(图2)位置，在侧翼下方再次放置一个盐水袋，腿部进行截石术，受影响的一侧伸展，对侧腿外展。这允许进入整个尿路而无需改变位置，并允许在需要时同时逆行进入。2图2.加尔达考改装的瓦尔迪维亚。巴特改良的瓦尔迪维亚位置（图3）提供了一个大的表面积，便于操作肾镜，因为躯干与手术台成90oo然而，肾脏通路并不总是直截了当的。该位置导致肾脏旋转，以便轻松查看卡利斯，并且脊柱位于收集系统的区域内。因此，仅通过透视很难实现穿刺，通常需要超声定位。在这个位置，肾脏过度活动，因此穿刺和导丝操作更加困难。在肥胖患者中，仰卧位导致尿道变长，进而导致肾镜活动度降低。操纵肾镜需要更大的扭矩，这可能导致肾实质受损并增加尿道出血的风险。图3.巴特修改了瓦尔迪维亚的位置。Barts无侧腹改良仰卧位（图4）,涉及在同侧肋骨下使用15-L盐水袋和同侧骨盆下方的小凝胶垫进行3。倾斜，同侧臂穿过胸部到对侧腿被置于截石术中，同侧相对伸展，对侧外展。腰部下方没有支撑，因此为理想的肾脏通路提供了更多空间，并且能够相对轻松地使用图像引导通路。在这种仰卧位进行透视检查更容易且传统，外科医生的手离手术室和放射学区域更远。此外，与半仰卧位相比，肾脏处于中立位置，例如，改良的Valdivia和Barts位置，因此，它不太可能向前移位。因此，肾脏的活动性也较差，因此穿刺和扩张更容易。这种仰卧位在计划手术方面也提供了极大的灵活性，因为可以非常容易地在这个位置进行初次输尿管镜检查，然后如果需要经皮通路，则不需要进一步调整。然而，有一个较小的手术区域，该束相当水平，甚至比改良的Valdivia更水平，这再次有助于降低肾内压和碎片的冲洗。更大的水平角度有时可能会使肾镜更难以操作，因为手术台的通道位置较低，妨碍了手术台。5完全仰卧位允许有限的空间来规划肾脏通路，因为侧腹暴露相对较差，并可能导致肾镜操作能力下降，尤其是对于前钙骨结石。也没有现成的逆行进入尿路，因此不可能进行联合手术。6迹象- 超过2cm的肾结石，包括鹿角结石-心血管损害- 需要同时进行PCNL和软式输尿管镜检查的患者- 严重的脊柱后侧凸和肌肉骨骼异常妨碍俯卧位。所需仪器卡尔史托斯TM的Mini-PCNL系统有两种长度可供选择：如果采用仰卧位，则使用更长的通道护套和扩张器来克服该位置面临的较长束。- IP（初始穿刺）针-吉瓦（导丝）-螺杆扩张器-筋膜扩张器-带鞘的单步扩张器（StorzMIP-M系统、透明佩特拉鞘和沙阿鞘）-扩容扩张器和护套-肾镜-能源，如碎石，激光。手术步骤手术从患者处于截石位置开始，插入一个开口尖端的6F输尿管导管，并带有20F膀胱镜。插入导管后，将患者仰卧位，同侧臂固定在胸部，侧腹下方有一个3-L液体袋。在超声/透视引导下，使用18G针刺穿收集系统。与俯卧位不同，针头必须保持几乎水平或略微向上倾斜，朝向手术台。穿刺部位标记在第12肋骨水平下的腋下后线水平，针对下后腋骨。插入导丝，然后使用螺钉扩张器（9F-12F）扩张器扩张至高达12Fo使用AIkenS扩张器或金属伸缩扩张器（Alken扩张器）可以将束扩张至30F,然后插入Amplatz鞘（24F-30F）。使用StorzMIP-M的单步扩张器扩张束,使用扩张器的透明佩特拉TM鞘和带扩张器的Shah鞘叫仰卧时缺乏支撑导致肾脏活动性增加，导致导丝弯曲，阻碍尿路扩张。这是由一名助手支撑患者腹部的，在扩张过程中将其向后推。束扩张后，使用具有适当能量源的肾镜进行结石崩解。术后护理放射学检查用于评估术后第一天的结石清除率，腹部平片或尿路CTo进行仰卧位PCNL的优势易于进行麻醉无需改变患者位置更短的操作时间减少辐射暴露改进透视的人体工程学设计更容易的内窥镜肾内联合手术或同时进行双侧内窥镜手术改善从下极穿刺道进入上极的内镜通道。仰卧位PCNL的局限性该位置的主要限制是侧面未完全暴露，使IP具有挑战性。-大多数泌尿科医生不熟悉-进入后杯并不总是可能的。- 上胴侧穿刺很困难。- 需要更长的PCNL仪器，肾镜的活动性降低。- 肾内压低导致PCS塌陷。故障排除脊柱后凸伴鹿角形结石：在脊柱后凸患者中，俯卧位是不可能的，因此可以采用仰卧位PCNLf只需很少的修改，如Andika等人所述。7他们使用的位置和方法如下描述：改良的仰卧位（横向30°）和22F硬质膀胱镜（奥林巴斯TM）用于在透视引导下将输尿管导管进入肾盂。右输尿管导管通过右输尿管-膀胱连接处插入，然后插入导线。在右胁（两根手指在腋窝后线后方）进行经皮穿刺以进入肾脏。穿刺采用17G针穿过右下后Bi肾。然后使用6号金属扩张器,28号内鞘和28号AmPlatZ进行穿刺扩张，插入刚性肾镜。发现鹿角肾结石，然后使用冲击脉冲（奥林巴斯）和气动碎石机（Vibrolithtm）破坏结石碎片,使用石钳（storz）排出结石碎片。评估显示无残留结石，无漏斗撕裂伤和活动性出血从顺行放置4.7F双J支架（UROTECHTM）o手术时间为2小时45分钟。有50mL出血，没有术中或术后并发症的报告。结石肾异常在奥斯特等人进行的研究中，8他们得出的结论是，俯卧位在肾脏异常患者中更舒适。根据拉纳和博吉瓦尼的说法9对于患者在手术台上的位置选择（无论是仰卧位还是俯卧位）、穿刺的杯状体的选择以及正常肾脏的束生成,必须进行超声、IVU或CT等静态检查。对于肾脏异常的患者，这方面的最终决定最好在进行逆行尿路造影时动态透视时做出。外科医生在异常肾脏中改变传统PCNL技术的柔韧性，因为情况需要可以将这种苛刻的程序转变为简单的程序，以实现预期的结果。仰卧位PCNL在大多数情况下是可行的。对于肌肉骨骼异常排除俯卧位的患者来说，它是一种重要的工具。它使外科医生同时有机会进行软式输尿管镜检查。肾脏的活动性可能使穿刺困难。在仰卧位PCNL中使用抽吸鞘吸入灰尘使手术更有效。