重症肺炎护理查房usr.ppt
重症肺炎护理查房,重症医学科副主任护师韦凤新,2013年1月18日,概述,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现,是临床常见的急危重症之一。目前,肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理,肺炎的原因,肺炎是肺实质的急性炎症,引起肺炎的原因很多,最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。,病因,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵,也可经血行入肺。,肺炎的分类,按病因分类,包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。,并发症,随着抗生素的广泛应用,病原菌发生了很大的变化,同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物,肺泡壁充血水肿而增厚,支气管粘膜水肿,管腔狭窄,从而影响换气和通气,导致低氧血症及二氧化碳储留.重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用,重症常伴有毒血症,引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。,诊断标准,1、症状:病初期可有发热,咳嗽,流涕等上呼吸道感染症状,也可突发寒战、高热可达3940,铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重;严重者出现嗜睡和烦躁,亦可发生昏迷.2、体征:早期体征不明显,呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促,三凹征,鼻翼扇动,口唇青紫;肺部可闻到中、小湿罗音,诊断标准,3、实验室检查:特异检查:(1)血常规(2)痰液检查(3)胸部X线检查常规检查:尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等,治疗原则,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,基本资料,患者5床,柏应文,男性,42岁,布衣族,中学文化,务农,已婚,育男女。,主诉,咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧天。,现病史,患者天前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧,体温未测,1月13日拟“重症肺炎、感染性休克、呼吸性衰竭”送入本科。意识模糊,急性痛苦面容,全身紫绀,呼吸急促,面罩吸氧,两肺可及广布痰鸣音及湿罗音,腹平软,双下肢无浮肿,四肢肌力正常,小便有失禁,大便未解.T37.5(腋温)P:136次/分、R;30次/分、BP:105/52mmHg、SpO270%、血糖7.9mmoL/L,现病史,入院后医嘱予特级护理,禁食,行气管插管辅助通气:压力Simv模式、压力25、PEEP15、氧浓度100%、F18次/分,血压85/57mmHg、NS34ml+多巴胺针200mg 静脉泵入维持血压。NS34ml+力月西5支+芬太尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功能、胰岛素降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。,既往史,患者10年痛风,不规律用药,2006年发现“乙肝”自行服用中药。否认药物过敏史。,心理社会史,家庭关系和睦,夫妇和睦,子女孝顺,邻里关系良好。,主要的护理诊断,气体交换受损体温偏高语言沟通障碍知识缺乏营养失调:低于机体需要量排尿异常-留置导尿PC:感染,皮肤完整性受损的危险.,护理措施,1、病情观察:打开深静脉通道:扩充血容量、纠正酸中毒、使用血管活性药物、护胃药、糖皮质激素、抗感染药物等治疗,随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化,观察有休克症状有无好转、病情有无专归。注意痰液的色、质、量变化。密切观察各种药物作用和副作用。,护理措施,2、环境的调整:保持病室环境舒适,空气流通,适宜的温湿度,温度以2224为宜,相对湿度以50%60%为宜。注意患者保暖,以免着凉。尽量使患者安静,避免各种突发性噪音。,护理效果:血压、血糖情况,1月13日至18日(今日)9:00,多巴胺泵速从20mL/h调到9mL/h;从今日9:00至18:00泵速调到5mL/h,维持血压88-136/45-74mmHg.1月13日到今日,一直间断使用胰岛素40u+NS34ml静脉泵入控制血糖,但血糖控制不理想,时高时正常,16:00泵速调到8mL/h,血糖值仍为18.6mmoL/L,3、气体交换受损:与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少,不能维持自主呼吸有关 预期目标:病人的呼吸顺畅,1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难,有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值,注意有无异常改变。2)保持病室温湿度适宜,避免病人受凉。3)床头抬高30。加强翻身拍背q2h,口腔护理每天4次。4)及时监测生命体征的变化,注意SaO2的变化。5)有效氧气吸入,根据病情需要气管插管。6)遵嘱予抗炎祛痰治疗,听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅,及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果,并正确留取痰液检查标本。,气体交换受损的护理效果评价:,1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧5L/min,21:30拔气管插管,改面罩吸氧5L/min,17日20:00改鼻塞吸氧5L/min,今日,患者呼吸平稳,两肺可闻及少量湿罗音,痰多,但能咳出 SpO291-96%。痰培养(1月16日):未培养出致病菌,效果评价:血气分析情况,血气分析(13日)04:40:PO2:98mmHg,PCO2:32.5mmHg,PH:7.373。血气分析(14):PO2:76mmHg,PCO2:27.7mmHg,PH:7.542。WBC:13.58109/L CRP315.lmg/L,与感染有关。血气分析(15):PO2:74mmHg,PCO2:26mmHg,PH:7.44。WBC:5.88109/L血气分析(16):PO2:101mmHg,PCO2:30mmHg,PH:7.31。WBC:13.54109/L,血象偏高,与感染有关血气分析(17):PO2:82mmHg,PCO2:39.6mmHg,PH:7.28。WBC:13.92109/L血气分析(18):PO2:120mmHg,PCO2:42.7mmHg,PH:7.357。WBC:22.10109/L,4、体温高:与细菌引起肺部感染有关预期目标:病人体温正常,1)评估病人体温偏高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸,突然升高或骤降时,随时测量记录。2)卧床休息,以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成,以保证病人有足够的休息时间。3)及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4)病人寒战时注意保暖;高热时物理降温;大量出汗时及时更换衣服和被褥,并注意保持皮肤的清洁干燥。5)遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,注意观察疗效和毒副作用。,效果评价:体温、脉搏、呼吸情况,1月13日入院到14日,体温,15日至今体温正常1月13日入院14日18:00脉搏70-120次/分,14日19:00后至今日18:00脉搏52-80次/分1月16日19:00停用呼吸机后患者呼吸逐步好转,今日呼吸平稳,16-22次/分,效果评价:,脑+胸+腹部CT(1月13日):1、两侧肺炎,2、脂肪肝,肝硬化?余未见异常。胸CT(1月17日):病灶无进展心电图:窦性心律X线(1月13日),5、语言沟通障碍:与气管插管有关,1)评估患者的意识状态,待患者意识转清后,做好必要的解释,使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2)向患者介绍简单的沟通方法。效果评价:清醒后能理解、配合治疗护理。,6、知识缺乏:缺乏疾病防治知识,1)评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2)向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素,预防上呼吸道感染。4)向患者及家属解释导尿的需要。效果评价:病人理解、配合。,7、营养失调:低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标:病人保持良好的营养状态,1)妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食。2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3)保证每日的输液量。4)意识清楚后鼓励自己进食,少量多餐,循序渐进。效果评价:病人已经能进食半流质饮食。,8、排尿异常-留置导尿:与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善。,1)留置导尿后,妥善固定留置导尿管,保证其有效引流。2)会阴消毒每天2次。3)注意观察小便的性质,颜色,量等的变化。4)每周做好尿培养。5)定时开放导尿管,训练膀胱括约肌的控制力。今日15:30给拨出尿管后病人未能自行排尿,经反复诱导后于22:30能排出.,9、皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关预期目标:皮肤完整无破损,1)置气垫床,保持床单位干燥整洁。2)加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。3)进高蛋白高维生素富热量食物。4)每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。5)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。效果评价:病人全身皮肤完好。,谢谢!,