重症手足口病的分期诊疗宋春兰.ppt
重症手足口病的临床管理与分期诊疗,郑州市儿童医院宋春兰主任,手足口病,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，以出现短期发热和典型皮疹为临床体征，可伴有或不伴有口腔溃疡CoxA16、EV71多见重症病例主要由EV71引起多发生于学龄前儿童，3岁以下病率最高病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播潜伏期：一般2 10天，平均3 5天,儿童常常首诊主诉的是口腔溃疡造成的疼痛，比手掌和足底出现皮疹要早 1 天或 2 天临床表现典型的病例皮疹通常是疱疹，出现在手掌、足底有些小年龄的幼儿和婴儿，其皮疹可为没有水泡的斑丘疹，除手掌、足底外，也会出现在臀部、膝盖或手肘等,主要症状,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病少数病例可出现中枢神经系统并发症，其中包括无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹、自主神经系统功能失调、肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭,主要症状,普通病例：手、足、口及臀部皮疹，伴或不伴发热，是一种预后良好的自限性疾病，皮损能够自然愈合而不留疤痕，皮肤继发细菌感染少见重症病例-出现神经系统受累表现，按病情严重程度分为重型、危重型,临床分型,重症病例-重型：如精神差、嗜睡、易惊、呕吐、肢体抖动、眼球震颤、共济失调、无力或急性弛缓性麻痹；体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。重症病例-危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等；休克等循环功能不全表现,临床分型,重症病例-危重型：临床表现为以下3类 第1类：自主神经功能紊乱，表现为血压增高或降低、心率增快、四 肢冰凉、出冷汗等1个或多个症状第2类：神经源性肺水肿、肺出血，表现为呼吸急促、肺部啰音、咳粉红色泡沫痰第3类：深昏迷，脑功能不可逆损伤，高烧不退、反复抽搐、呼吸减慢不规则或停止,临床分型,无菌性脑膜炎：发热伴有头痛、呕吐和假性脑膜炎(CSF 中5 10 个白细胞/cm3，CSF 细菌培养阴性)脑干脑炎：肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹、延髓性麻痹等多种并发症表现，伴有/不伴有MI影像表现，医疗资源有限的情况下，患儿频繁出现肌阵挛性抽搐，脑脊液细胞增多可诊断脑干脑炎脑炎：意识障碍，包括嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫或肌阵挛,重症手足口病并发症-WHO,脑脊髓炎：急性发病，反射减弱，伴有弛缓性肌无力、肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹和延髓性麻痹等多种临床表现急性弛缓性麻痹：急性发作的弛缓性肌肉无力和反射消失自主神经系统功能失调：冒冷汗、皮肤花纹、心动过速、呼吸急促和高血压,重症手足口病并发症-WHO,肺水肿/出血：ANS失调后出现呼吸困难并伴有心动过速、呼吸急促、啰音、粉红色泡沫痰，胸片表现为双肺浸润阴影但无心脏扩大心肺功能衰竭：出现心动过速、呼吸窘迫、肺水肿、末梢循环灌注不良、血压下降，需使用正性肌力药物纠正，胸片表现为肺充血，超声心动图表现为心肌收缩力下降,重症手足口病并发症-WHO,1.多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下2持续高热，体温大于39，常规退热效果不佳3精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，极个别病例出现食欲亢进,重症病例的早期特点,4呼吸增快、减慢、双吸气、叹气样呼吸等呼吸节律的改变或咳粉红色泡沫痰5心率增快、出冷汗、皮肤发花、四肢凉，血压增高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）,重症病例的早期特点,6外周血白细胞计数增高，外周血白细胞超过15109/L，并除外其他感染因素，需高度怀疑重症的可能性7高血糖：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L是发生重症的高危因素,重症病例的早期特点,反复发作的肌阵挛是最常见的神经系统体征最严重感染可发展为心肺功能衰竭，甚至死亡，大多数幸存者出现神经系统后遗症死亡病例病情进展迅速，迅速出现心动过速、外周血灌注不足和呼吸急促，并在数小时内发展为难治性心功能衰竭、急性爆发性肺水肿,重症病例的特征,死亡病例在急性心肺衰竭之前神经系统症状不明显，但检测脑脊液有细胞增多的现象，可认为中枢神经系统受累出现在心肺衰竭之前自主神经系统的功能失调的症状出现时，具有快速发展为心肺衰竭的危险热程和热度是中枢神经系统受累的重要独立危险因素,重症病例的特征,EV71导致的肺水肿和心功能不全，胸部X线透视显示心脏大小正常，但是在超声心动图上显示持续心肌收缩不良，特别是在左心室EV71所致的神经系统的病理损伤主要是在脑干，做脑CT扫描检查的意义不大，可选择磁共振协助诊断，核磁共振影像显示在背侧脑桥、延髓、中脑和小脑齿状核、脊髓颈段的前角细胞高强信号病变,重症病例的特征,根据其发病机制和相应临床表现，分为5期第1期：手足口出疹期第2期：神经系统受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢复期,临床分期,普通病例：第1期重症病例-重型：第2期重症病例-危重型：第3、4期,临床分型与分期的关系,主要表现：发热、口腔溃疡（舌、颊粘膜），手、足和/或臀部皮疹（小疱疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期即痊愈，为手足口病的普通型（轻型）病例。,第1期：手足口出疹期,主要表现：少数病例可发生EV71对中枢神经系统的侵袭，多发生在发病15d内，表现为脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎等。出现精神差、嗜睡、昏睡、烦躁、肢体抖动、易惊、急性肢体无力、意识模糊、昏迷、抽搐、惊厥、颈项强直等神经系统症状。目前资料显示绝大部分神经系统受累病例可痊愈。此期为手足口病重型病例。,第2期：神经系统受累期,主要表现：极少数病例会出现本期表现，病程多在4天以内。目前认为可能与脑干炎症后交感神经功能亢进，亦有学者认为EV71感染后可能会出现免疫性损伤甚至脓毒症。在出现中枢神经系统症状后数小时至4天，部分病人出现心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBC升高等，心脏射血分数可异常。此期为手足口病危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第3期：心肺功能衰竭前期,主要表现：上一期患者继续发展，会出现心肺功能衰竭。目前资料显示死亡病例多发生在病程5天内，年龄03岁（平均年龄为1.5岁）。发病机制可能为脑干脑炎所致神经源性肺水肿、左心功能衰竭。临床表现为心动过速或过缓，呼吸急促甚至呼吸节律异常，严重意识障碍，咳粉红色泡沫痰或血性液体，出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭、进行性低血压。个别病例以严重的脑干脑炎导致脑功能衰竭为主要表现。出现此期表现者，救治成功率较低。,第4期：心肺功能衰竭期,主要表现：体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能亦逐渐恢复。若在6个月内不能恢复，则会遗留神经系统后遗症状。,第5期：恢复期,第1期：以对症治疗为主，大部分病例在此期可自愈，无须住院治疗。潜在风险：病情恶化进入2期处理：宣教：指导家长观察病情、随诊密切观察：医师、护士及时会诊：院内二线、市级专家组,分期管理-第1期,第2期：及时收入院，治疗降低颅内高压为主要治疗点，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当限制液体入量。潜在风险：病情恶化进入3期处 理：精神反应异常进行性加重者进PICU严密监测T、P、R、BP、肛温、血糖、胸片、尿量、电解质.严格限制液体入量，50-60ml/kg积极降颅压，对症处理考虑应用IVIG（早期使用 IVIG 可以阻止病情进展至第3期，从而阻止可引起死亡的肺水肿发生,除外无菌性脑膜炎）,分期管理-第2期,第3期：应及时收住ICU治疗。处理措施：机械通气（PEEP）、有创监测（血压与中心静脉压）、严格限液镇静：咪唑安定、鲁米那、水合氯醛气道管理：密闭式吸痰降体温：物理、药物血管活性药物：米力农、多巴胺、多巴酚丁胺监测DIC指标，防止DIC：小剂量肝素处理高血糖、防止低血糖，纠正内环境紊乱不建议预防性应用抗生素，建议应用IVIG和小剂量的激素,分期管理-第3期,临床治疗经验表明，在这个阶段使用米力农可能对阻止病情向心肺功能衰竭的发展是有效的，台湾的一项研究发现，与非治疗组相比，米力农治疗组能够降低交感神经活动和细胞因子的产生，从而降低死亡率米力农是联吡啶衍生物，能够特异性抑制磷酸二酯酶(PDE)亚型升高细胞内的环磷酸腺苷(cAMP)水平，研究发现特异性PDE抑制剂在细胞和动物感染模型中具有治疗性抗炎作用临床治疗经验显示应用IVIG在这个阶段也可能是有效的，IVIG可能对脑干脑炎和ANS失调的患儿有免疫调节作用,分期管理-第3期,风险：病情进展进入4期高热（感染、中枢、外周循环封闭）高心率高血压高血糖灌注不良，临床表现与休克非常相似导致盲目补液，加重病情进展,分期管理-第3期,第4期：心肺功能衰竭表示进入疾病的最后和最严重期，预后很差。处理措施：补液+血管活性药物：尽力保证平均动脉压大于65mmHg。液体性质：晶体+胶体速度：持续监测心率、CVP、有创动脉压、尿量、肺部听诊、胸部X-Rray。每步液体前均需评估。血管活性药物：米力农、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺监测重要脏器功能纠正内环境紊乱：高/低血钠、高/低血糖可以给予 IVIG及小剂量激素体外膜肺氧合(ECMO)被用来尝试对少数危重患儿的抢救治疗,分期管理-第4期,风险：补液扩容与限液降颅压并举困难！顽固性低血压、脑疝神经元性肺水肿、肺出血DIC严重内环境紊乱心律失常中枢性尿崩,分期管理-第4期,第5期（恢复期）：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复 对于肢体功能障碍者给予康复治疗个别病人需长期机械通气治疗,分期管理-第5期,机械通气的指征：呼吸急促、减慢或节律改变气道分泌物呈淡红色或血性短期内肺部出现湿性啰音胸部X线检查提示肺渗出,重症手足口病机械通气,SpO2或PaO2明显下降频繁抽搐伴深度昏迷面色苍白、紫绀；血压下降因频繁的肌阵挛性抽搐导致患儿的不安和激动，建议早期气管插管,重症手足口病机械通气,气管插管注意事项：选择带高压气囊的气管导管，插管前要检查气囊是否漏气导管型号比常规小0.5mm常规准备带PEEP的复苏囊插管后气囊要定时放气,重症手足口病机械通气,机械通气模式常选用压力控制通气，也可使用其他模式机械通气参数目标：维持动脉血氧分压在6080 mmHg以上，血二氧化碳分压在3545 mmHg，控制肺水肿和肺出血有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%100%，PIP 20 cmH2O30 cmH2O（含PEEP），PEEP 612 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg,重症手足口病机械通气,机械通气参数调节无肺水肿、肺出血时，吸入氧浓度21%40%，PIP 15 cmH2O25 cmH2O，PEEP 45 cmH2O，f 2040次/分，潮气量6 ml8 ml/kg呼吸管理：注意避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵管。肺水肿、肺出血患儿最好使用密闭式吸痰管。,重症手足口病机械通气,不同年龄组的正常收缩压下限,儿童严重高血压的定义（mmHg）,重症手足口病患儿肺水肿肺出血前多出现呼吸增快、呼吸幅度加深，若不及时处理很快出现粉红色泡沫痰患儿出现肺出血时心率多在200次/分钟以上若患儿肺出血伴血压正常，应立即给予血管活性药物维持血压，否则很快出现血压下降若患儿肺出血伴血压增高，大多数能存活若患儿肺出血伴血压下降，预后差，大多数可能在12h内死亡,救治体会,部分危重患儿抢救最后，心率及意识恢复，但自主呼吸不能恢复，需长期机械通气，其原因是延髓孤束核呼吸中枢受到不可逆损害频繁肢体抖动建议尽早给予机械通气，是脑干受累的早期信号重症手足口病患儿血压正常或偏低时应立即给予多巴胺、多巴酚丁胺；若血压有下降趋势可给予生理盐水、血浆、白蛋白等，同时给予肾上腺素或去甲肾上腺素维持血压,救治体会,高血压时可给予米力农，如无效果，可加用酚妥拉明，如酚妥拉明无效时换用硝普钠重症手足口病患儿轻度高血压无需处理，维持适量高血压（按年龄段）有助于脑血流灌注,救治体会,未能及时诊断手足口病未能识别中枢神经系统受累的预警症状和体征未能发现自主神经系统功能失调的体征未能密切监测中枢神经系统受累患儿的心率和血压,诊断和治疗误区,过度依赖实验室检查及影像学检查结果而不是依靠临床经验判断，评估和治疗病人(如:通过胸透诊断肺水肿)使用快速液体输入方法抢救心功能不全的患儿使用 IVIG 治疗无菌性脑膜炎患儿方法不当,诊断和治疗误区,从大量普通病例中识别出重症病例积极监护和治疗重症病例防止重型进展成危重型,关键问题,患儿李xx，男，2岁4月，以“发热3天、皮疹2天、嗜睡1天”为主诉于2013年5月13日10时20分收入重症监护室现病史：入院3天前（2013-5-10）患儿出现发热，热峰38.7，2天前手足出现皮疹，1天前患儿出现嗜睡，伴肢体不自主抖动，外院诊断为“手足口病”，给予口服蒲地蓝口服液、布洛芬口服液。1天前患儿出现嗜睡，伴肢体不自主抖动，急来我院就诊，发热门诊以“重症手足口病”收入我科,病例介绍（一）,入院查体：T：38.3，P：125次/分，R：23次/分，BP：89/62mmHg，p：98%，血糖：9.2mmol/l，CRT：3秒。精神反应差，嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径3，对光反射灵敏，双手足及肛周有散在疱疹，面色无发绀，呼吸平稳，23次/分，呼吸节律整齐，咽部可见疱疹4处，无鼻翼扇动，三凹征阴性，颈软无抵抗，气管居中，口周无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，心率125次分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下2，四肢肌力肌张力正常，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。四肢末梢暖，毛细血管充盈时间3秒,病例介绍（一）,入院诊断：重型手足口病合并病毒性脑炎 治疗措施：严密监测T、P、R、BP、肛温、血糖、尿量、电解质.限制液体入量，60ml/kg应用甘露醇降颅压，3-5ml/kg Q6h对症处理应用激素、IVIG 完善各项辅助检查：胸片、脑脊液、EV71病毒检测、头颅MRI转归：5天后出院，3个月随诊患儿语言、运动、智力等均正常,病例介绍（一）,患儿曹x，女，1岁5月，以“发热2天，惊颤呕吐伴精神差1天”为主诉于2014年4月11日01时10分收入重症监护室现病史：入院前2天患儿无明显诱因出现发热，体温最高38.9，热型不规则，无咳喘、吐泻、抽搐，在当地诊所予肌肉注射药物治疗3次（具体用药均不详），效果欠佳，又在当地医院静点药物治疗1天（具体用药均不详），后患儿出现惊颤，同时伴呕吐十余次，胃内容物，呈喷射性，精神差。为求进一步治疗，来我院就诊，在门诊双发现患儿双手、足、臀部可见皮疹，门诊遂以“手足口病”收住院。,病例介绍（二）,入院查体：T38.0，P185次/分，R56次/分，BP 143/92mmHg SpO2:72%GLU 17.8mmol/l嗜睡，精神反应差，全身皮肤发花、双手、足、臀部可见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口周发绀，咽充血，口腔黏膜未见疱疹。颈稍抵抗，气管居中。呼吸急促，节律欠整齐，可见叹气样呼吸，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及大量细湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢末梢凉，四肢肌张力高，肌力正常，双侧巴氏征、布氏征、克氏征均阴性,病例介绍（二）,入院诊断：危重型手足口病合并自主神经功能紊乱、病毒性脑干脑炎、神经源性肺水肿抢救措施:机械通气、有创动脉血压监测、限液50ml/kg镇静：咪唑安定、芬太尼气道管理：密闭式吸痰降体温：物理、药物血管活性药物：米力农血糖管理：胰岛素，防止低血糖应用IVIG 1g/kg.天 共两天；小剂量激素 1mg/kg.次 Q12h,病例介绍（二）,转归：3天后神志清楚，5天后撤除呼吸机，患儿有左侧下肢肌张力减低，肌力级，7天后给予床旁针灸、按摩等康复治疗，14天转出监护室。3月后、6月后随访患儿肢体运动、语言表达、智力等均正常。,病例介绍（二）,患儿张xx，女，1岁3月，以“发热，呕吐，惊颤2天，腹泻一天，抽搐6小时”为主诉于2013年6月11日01时10分收入重症监护室现病史：入院2天前（2013-6-9）患儿出现发热，热峰38.5，伴流涕，非喷射性呕吐5-6次/日，呕吐物为胃内容物，伴惊颤。外院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，于该院门诊输液。入院前小时前患儿出现抽搐，表现为双眼上翻，牙关紧闭，伴意识丧失，呼之不应，无肢体强直，无口吐泡沫，间断发作具体次数不详。后因患儿意识不清，急来我院就诊，急诊以“抽搐待查：肺出血，手足口病”由医护共同护送入我科,病例介绍（三）,入院查体：浅昏迷状。T：35.7，P：204次/分，R：58次/分，BP：72/43mmHg，：72%，血糖：11.3mmol/l，CRT：7秒。浅昏迷状，双瞳孔等大等圆，直径，对光反射迟钝，左足拇趾有个针尖大小红色皮疹，肛周有散在针尖样大小皮疹。面色发绀，呼吸促，58次/分，呼吸节律不规则，有频繁双吸气，口腔可见粉红色泡沫样痰，鼻翼扇动，三凹征阳性，颈强，气管居中，口唇发绀，双肺呼吸音粗，满布中细湿啰音，心音低钝，心率204次分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹稍胀，肝肋下2，四肢肌张力低。双侧巴氏征阳性，克氏征、布氏征阴性。全身皮肤发花，四肢末梢冰凉，毛细血管充盈时间7秒,病例介绍（三）,入院诊断：危重型手足口病合并病毒性脑炎、神经源性肺水肿，肺出血、心肺功能衰竭 抢救措施：经鼻气管插管，机械通气，扩容，改善循环，心肺复苏，应用肾上腺素、多巴胺等复苏药品。持续心电监护等治疗抢救50分钟，患儿于2013年6月11日2时00分出现瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电示波呈直线，患儿告死亡。,病例介绍（三）,研究成果,1 Song C,Yibing C,Guo Y,et al.Risk factors of severe hand,foot and mouth disease complicated with cardiopulmonary collapse.Infect Dis(Lond),2015,47(7):453-457.2 宋春兰,成怡冰,等.合并神经损害的危重型手足口病患儿临床特征及预后分析-郑州大学学报，2015，50(1):128-130.3宋春兰,成怡冰,陈丹,等.儿童危重型手足口病死亡的危险因素分析.中国当代儿科杂志,2014,(10):1033-1036.4 宋春兰,成怡冰,金志鹏,等.重症手足口病患儿血清NSE及S100蛋白变化及临床意义.中国实用神经疾病杂志,2014,(14):1-3.5宋春兰,成怡冰,等.肠道病毒71型感染并肺出血的危险因素分析-临床儿科杂志 2012.30(11):1044-1046,手足口病肺出血患儿,机械通气2月手足口病患儿,31天手足口病（EV71阳性）,31天手足口病（EV71阳性）,31天手足口病（EV71阳性）,31天手足口病（EV71阳性）,生命在左，爱心在右，责任护航,
