重性精神疾病管理.ppt
重性精神疾病患者管理,主要内容,我国精神卫生工作现状与展望重症精神疾病管理治疗工作任务重性精神病患者乡镇/社区规范管理,我国精神卫生工作现状与展望,1加强各部门协作，保证工作计划的落实2合理配置精神卫生资源3扶持和发展乡镇/社区卫生服务4加强精神卫生知识的宣传活动5加大对精神卫生工作的投入加强立法,资料1,目前中国精神卫生工作现状呈现出六大特点：一是患病率高，精神疾病发病率在15%左右，其中严重精神病发病率约为1-1.5%；二是精神卫生工作不仅是医学问题，也是社会问题，不仅影响个人，也影响整个社会；三是精神疾病的防治要求政府的高投入与目前投入不足之间存在矛盾；四是精神卫生防治专业人才不足；五是防治体系不够健全，硬件条件较差；六是社会认识不足。,富士康科技集团近年发生12起员工坠楼事件，共造成10死2重伤,富士康集团员工连续坠楼事件是“快速工业化，城市化，现代化转型期出现的特殊问题”。从个体看，这些年轻员工思想观念不成熟，心理比较脆弱，压力调节能力不够；。从企业看，富士康集团的企业管理，文化建设等问题容易使问题和情绪产生“叠加效应”。从社会层面看，社会服务，关爱，支持，援助不够。,.在当今工业化社会，疾病发生了变化，与心理社会因素有关的疾病，如心血管疾病，脑血管疾病和恶性肿瘤的危害日益严重。自杀，吸毒，酗酒等行为及家庭破裂，生活方式改变，社会应激等心理社会因素对健康影响日益严重。据who.世界银行和哈佛大学对全球疾病负担的调查，采用残疾调整生存率来衡量，指出神经精神疾病在DALYk中占的比例逐年上升。1990年为10.5%，1998年为11.5%推测到2020年将上升至14.5%,精神卫生工作的任务,。预防与减少精神疾病的发生。降低精神疾病的患病率。提高治疗和康复水平。减少和预防各类心理和行为问题的发生，增进人民的身心健康,基本概念,精神障碍是指在各种生物学，心理学以及社会环境因素影响，造成中枢神经系统功能失调，进而导致出现以认知，情感，意志和行为等各种精神活动异常作为主要临床表现的一类疾病的总称。泛指一切的因精神问题而影响到个体的心理社会功能，精神障碍是一个更宽的范畴。精神病特指具有幻觉，妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等“精神病性症状”的精神障碍，最典型的精神分裂症，双相障碍等。因此精神病只是精神障碍中的一小部分。,概念（1）,重性精神疾病（Psychosis）发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为长期患病会严重损害患者的社会功能主要包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞,概念（2）,工作规范对象常住重性精神疾病患者：指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，（除外精神专科医院、综合医院），并且连续居住时间在半年以上的患者 户籍人口：指公民依照中华人民共和国户口登记条例已在其经常居住地的公安户籍管理机关登记了常住户口的人，不管其是否外出，也不管外出时间长短，只要在某地注册有常住户口，则为该地区的户籍人口。流动人口：为暂时离开住地而没有实现户口迁移的各种移动人口。,发现疑似患者,线索调查(1)社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行上级卫生行政部门安排县级精防机构指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1），在辖区常住人口中开展疑似患者调查,发现疑似患者,线索调查(2)将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县级精防机构在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），县级精防机构按照本规范“精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断或复核诊断 注：监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担,请注意：与2009版相比，程序有变：先填表1-2，再知情同意组织诊断与复核诊断,发现疑似患者,线索调查(3)要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息,疑似重性精神病人,在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上自杀，或者自残无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上自杀，或者自残无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触,发现疑似患者,患者报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及自身或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似精神疾病患者时应立即拨打“110”向当地公安机关报警由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断，并在24小时之内通知监护人或近亲属,精神专科诊断与诊断复核必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）或ICD-10精神与行为障碍分类及相关诊疗规范，结合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下进行诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断,发现疑似患者,出院病例通知,各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）后（有地方立法规定的除外）每月定期将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）复印件交至本级精防机构由精防体系将出院信息单复印件逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，并开展相关建档、随访工作社区或乡镇精防医生应提醒并督促患者定期到精神卫生医疗机构复诊,登记确诊患者,社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）的本地居住患者以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者纳入本地区重性精神疾病管理治疗按要求建立或补充患者居民个人健康档案按时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病信息管理系统,请注意：主体变了：原为县级精防机构,乡镇/社区规范管理,1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,管理要求,在精神卫生专业机构指导下，由基层医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理，分为：基础管理根据关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见所有城市和农村基层医疗卫生机构应开展患者基础管理 个案管理实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区，应开展患者个案管理具备条件的其他地区，在做好患者基础管理的同时，可逐步开展患者个案管理,1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,1.1 危险性评估,0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,应对所有患者进行危险性评估,1.2 危重情况处置,观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病若有，对症处理后立即转诊,若无1.2危重情况，应进一步检查评估患者：精神症状自知力工作、社会功能药物不良反应躯体疾病情况,1.3 分类干预,指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者干预要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案每3 个月随访一次,1.3.1 病情稳定患者,1.3.2 病情基本稳定患者,指危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者干预要求若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施必要时与患者原主管医生取得联系或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周若情况趋于稳定可维持目前治疗方案，每3个月随访一次若初步处理无效，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况,1.3.3 病情不稳定患者,指危险性为35级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者干预要求基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院必要时报告当地公安部门，协助送院治疗对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访,1.4 其他要求,随访时根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育、康复指导、心理支持和帮助每年应至少进行1 次健康检查，可与随访相结合一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B 超等使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查,1.4 其他要求（续）,有条件的地方建议提高经费补助标准增加对患者的随访次数和工作内容对于精神发育迟滞患者：伴发精神障碍者，执行国家基本公共卫生服务规范相关要求，每3个月随访一次其他精神发育迟滞者每年访视一次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象,1.5 记录和网络报告,基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范要求对确诊的、在家居住的患者建立“居民个人健康档案”和重性精神疾病患者个人信息补充表按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访服务记录表(表格参见国家基本公共卫生服务规范(2011年版)和重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表(表1-5),1.5 记录和网络报告（续）,随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3 次未访到，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-6）基层医疗卫生机构及市级精防机构按照国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范(试行)的具体要求进行患者信息网络报告,1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,定义：指对已经明确诊断的患者，根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（称“个案管理计划ISP”）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，帮助患者重返社会生活对象：建议具备条件的地区开展患者个案管理。针对本工作规范“3.1 患者基础管理”中不同病期的患者实行重点不同的分级个案管理,2 患者个案管理,2.1 实施ISP的人员,团队效应：成组成队，分工合作主力成员：精防医师、精防护士专业辅助：社会工作者、心理卫生人员本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加外围联合：在当地街道办事处、乡镇政府及公安部门的配合下，应吸收基层民政、派出所、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村民委员会的人员,个案管理组应取得负责患者治疗的精神科执业医生的支持和指导,个案管理的团队,个案管理可能形成的服务结构,2.2制定个案管理计划,精神科执业医师指导，个案管理组负责全面评估和制定ISP：分医疗和生活职业能力康复计划医疗计划：由精神科执业医师制定，包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案生活职业能力康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体指导和康复措施等,2.2制定个案管理计划（续）,病情稳定患者以生活职业能力康复为主针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力病情基本稳定患者首先应该从医疗计划开始有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划病情不稳定患者以医疗计划为主旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低危险行为的发生,2.3 实施个案管理计划,ISP由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行,2.3.1 分级管理,一级管理二级管理三级管理 同时符合不同级别情况的，按高级别标准管理（一级高于二级，二级高于三级）,管理对象（符合下列情况之一）病情不稳定患者近6个月内有危险性评估23级的情况，包括自杀行为或明显自杀企图曾经危险性评估45级，包括肇事肇祸的患者，且目前病情稳定不满2年管理要求以医疗计划为主，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级及干预措施等告知当地社区/居委会/村委会、派出所等,2.3.1 分级管理：“一级”,管理对象（符合下列情况之一）病情基本稳定不满1年的患者病情基本稳定1年以上但不能按医嘱维持治疗者近6个月内有危险性评估1级的情况管理要求从医疗计划开始逐步增加生活职业能力康复计划执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求,2.3.1 分级管理：“二级”,管理对象（符合下列情况之一）病情稳定不满6个月的患者病情基本稳定1年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同时危险性评估为0级管理要求执行医疗计划制订针对性生活职业能力康复计划执行“病情稳定患者”的随访时间要求,2.3.1 分级管理：“三级”,2.3.2 分级干预与报告,个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写个案管理服务记录手册（附件2）基层医疗卫生机构应每3 个月定期将个案管理患者的随访情况填写重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表（表1-7），上报县级精防机构,执行患者基础管理的随访内容和要求评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议提出管理等级更改建议如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告,2.3.3 分级干预与报告“随访内容”要求,患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等发现患者和家属存在关于疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理,2.3.3 分级干预与报告 个案管理注意事项,2.3.3 会商与专业指导,个案管理组成员的工作每3 个月会商患者情况会商内容包括根据评估结果，修订个案管理计划调整患者管理类别解决诊疗工作中其它问题如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加,精神科执业医师的工作每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作内容：检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案指导个案管理组制定或更改个案管理计划帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施,2.3.4 会商与专业指导（续）,1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,药物治疗遵循临床诊疗指南精神病学分册精神疾病诊疗指南中国精神疾病防治指南,药物治疗注意事项处方：由精神科执业医师出具知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策依从性：争取患者和家属的主动配合，使患者遵医嘱按时按量用药,3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,安全早期适量全程有效个体化 对于精神发育迟滞不伴发精神障碍者，不属于重性精神疾病药物治疗的范围,3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.1.安全性全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症考虑药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查；不良反应大的药物每月进行检查严格掌握用药禁忌；注意药物之间配伍禁忌及时识别和处理药物不良反应必要时请上级医疗单位做血药浓度检测,3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.2 及时性一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效3.3 有效性 根据疾病表现和既往治疗情况，选择合适药物种类和个体化有效治疗剂量3.4 经济性选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物3.5 个体化用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标,3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.6 单一性除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用3.7 系统性在足够剂量、足长疗程后评价疗效有换药指征者合理换药3.8 长期性坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗要特别注意功能恢复,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,管理中存在的普遍问题,各种表格没有按照重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）的要求及时更新。个案管理服务记录手册 个案管理服务记录手册上的表格资料填写的不规范，存在缺项、漏项、逻辑错误等现象。随访管理工作上普遍存在怕精神病人、有畏难情绪、主要依靠乡村医生随访。,管理中存在的普遍问题,危险性评估比较随意，不能准确反映病人的现状。面对面服务能力较弱。健康体检流于形式上，只做了一般体格检查，辅助检查的项目做得比较少。国家重精网络和公卫网上的数据不准确，没有及时更新。,谢谢！,联系电话：,
