重度颅脑损伤诊断与治疗的现状与进展.ppt
重度颅脑损伤的诊疗方案,急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）过渡期诊疗方案（伤后3周3个月）康复期诊疗方案（伤后3个月以后）,一、急性期诊疗方案,现场与初期诊疗 初步检查头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院,一、急性期诊疗方案,急救中心的诊疗初步检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况 进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描,一、急性期诊疗方案,紧急处理止血保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上初步诊断颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）有无合并伤及休克有无急症手术指征,一、急性期诊疗方案,处理决策明确有无颅脑紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征向病人家属说明病情、术前谈话及签字转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊神经外科专科处理专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊术前准备不需手术者，送入神经外科重症监护病房,一、急性期诊疗方案,神经外科重症监护病房监护生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测手术治疗药物治疗并发症治疗,二、过渡期诊疗方案,过渡期可能存在的病情迟发性颅内血肿与慢性血肿脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水脑脊液漏感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等全身消耗与衰竭,二、过渡期诊疗方案,治疗措施复查CT 明确颅内变化手术治疗 迟发性或慢性血肿外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等支持治疗对症治疗其他治疗,三、康复期诊疗方案,康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存（持续昏迷1年以上为标准）全身衰竭治疗措施手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等,美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995年版）,重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理首先要迅速而充分的生理复苏无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理 有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用镇静剂的应用躁动的病人可用镇静剂肺炎、败血症病人不常规应用,美国重度颅脑损伤诊治指南,早期低血压、低血氧的处理伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧早期升高血压可改善预后应用甘露醇降低颅内压过度换气重度颅脑损伤病人复苏的基本目标恢复循环血量、血压、通气及通氧避免不适当的过度换气,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏避免低血压、低血氧纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg纠正低血氧 气管插管辅助呼吸低血压、低血氧与预后30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍提升血压治疗可改善病人预后,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压监测的指征CT异常者GCS计分38分者颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内高压治疗域值颅内压为2025mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025mmHg时，应降压治疗颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压监护技术颅内压监护的方法 有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠美国颅内压监护仪的标准压力范围 0100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o）精确度 在020mmHg范围，误差2mmHg；在20100mmHg范围，误差不超过10%并发症 感染（09%）、出血（0.51.4%）仪器故障、导管阻塞移位,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的脑灌注压脑灌注压脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为7090mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）脑灌注压在7080mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显,美国重度颅脑损伤诊治指南,脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人脑代谢率降低脑血管痉挛脑灌注压与预后死亡率随脑灌注压下降而增高脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量生存率,美国重度颅脑损伤诊治指南,过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率,美国重度颅脑损伤诊治指南,甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用甘露醇的有效剂量为0.251.0g/kg补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥,美国重度颅脑损伤诊治指南,糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用大部分研究表明糖皮质激素不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压增高治疗方法的选择一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流应用甘露醇排除外伤性颅内占位性病变二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开路减压术、提高血压,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的营养支持伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡，男性2400kcal/24h，女性稍少,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后）早期癫痫的发生率为4%25%，晚期癫痫的发生率为9%42%预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效，不主张预防性应用抗癫痫药物防止晚期外伤性癫痫,颅脑损伤的CT分型（1992，美国 Marshall）,型：CT正常型：脑池存在，中线移位05mm，血肿 25ml，颅内可有异物、骨碎片型：环池受压或消失，其余征象同型型：中线移位mm脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性癫痫定义 颅脑损伤的不同时期出现的癫痫分期 早期1周以内 延期1周至3个月 晚期3个月以后 诊断 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断治疗 药物治疗手术治疗 术前检查 手术指征 手术方法 术后处理,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性脑积水定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期分类 伤后2周以内为急性 伤后3周以上为慢性发生率 一般0.7%8%，伴t-SAH10%34%昏迷1周以上90%诊断 主要根据临床表现、CT检查、腰穿等治疗 主要为手术治疗,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性硬膜下积液发生率 3.7%5.4%诊断 根据临床表现、CT、MRI检查治疗分型与治疗 进展型 CT动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗稳定型 CT动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗消退型 CT动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗手术方法 细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅内积气发生率 9.7%临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等诊断 主要依靠CT表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征”和“气泡征”治疗张力性气颅尽快钻颅排气其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,外伤性颅骨缺损手术指征缺损直径大于3cm影响美观有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏癫痫发作需行痫灶切除术者严重精神负担影响生活及工作者缺损直径小于3cm，病人要求修补者手术禁忌症伤口感染或感染初愈者，暂不手术颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术缺损直径小于3cm而无症状者，不需手术颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,修补时机单纯颅骨粉碎骨折可一期修补单纯去骨瓣减压应于术后36个月修补开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后修补修补材料自体颅骨同种异体颅骨颅骨代用品 医用有机玻璃、骨水泥、硅胶颅骨、人造颅骨、钛钢网片、钛钢薄片等,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅骨缺损修补技术术前应用抗生素皮下充分注射副肾素生理盐水，以利分离皮瓣，勿注入颅内分离皮瓣勿过深过浅，防止剥破，出现脑脊液漏修补材料塑形等准备恰当修补材料固定牢固加压全头包扎术后防止感染,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,头皮、颅骨烧伤诊断火、水、电、碱、酸等烧伤史临床表现治疗颅脑损伤处理同一般颅脑损伤急救 局部降温1020分钟 拮抗剂中和化学致伤物抗休克治疗 补液、扩容、改善微循环等预防感染清创术,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,颅脑损伤后长期昏迷概念 颅脑损伤后持续昏迷1个月以上为植物状态颅脑损伤后持续昏迷3个月（1年）以上为持续植物状态发生率 在重度颅脑损伤中 约10%催醒方法预防并发症催醒药物 国内常用的有：纳络酮、GM1、胞二磷胆碱、安宫牛黄丸、多肽类药物等脑积水外科治疗音乐疗法高压氧治疗,颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗,预后10%60%的长期昏迷病人能够苏醒成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62%13个月苏醒率41%，312个月11%，12年6%，2年以上为01个月以后苏醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3个月以后苏醒者均不能生活自理1个月以后苏醒者平均苏醒时间为11.38.9周长期昏迷者1个月至1年的死亡率为20%53%,外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗,诊断要点伤后（37天）出现症状加重或新的缺血表现经颅多普勒示脑血流增快（MCA流速120cm/s）CT示有蛛网膜下腔出血腰穿示血性脑脊液脑血管造影示脑血管痉挛,外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗,治疗原则腰穿缓慢放液，每日一次静脉应用尼莫地平扩容、降低血液粘稠度提高血压 升高4060mmHg颈动脉缓慢注射小量尼莫地平、罂粟碱血管内球囊扩张术应用甘露醇等,小儿颅脑损伤的特点,颅脑解剖生理特点颅骨薄而富有弹性，颅骨骨折发生率低骨膜与颅骨易剥离，易出现骨膜下血肿颅缝及前囟未闭合，颅内压增高不明显颅骨血管沟比较浅，硬膜外血肿较少见硬脑膜较成人薄弱，骨折时容易被撕破脑组织较成人柔软，脑挫裂伤较成人轻小儿血管弹性较大，颅内血肿较成人少婴幼儿血容量较少，颅内出血后易贫血副鼻窦六岁后发育，脑脊液漏脑膜炎少神经功能尚不稳定，伤后容易出现癫痫对外界反应比较强，生命体征变化较快组织愈合能力较强，脑损伤后遗症较少,小儿颅脑损伤的特点,临床特点重度颅脑损伤是成人的2/3，颅内血肿是成人的1/3，颅内血肿以硬膜下血肿居多合并颅骨骨折机会较少，骨折时易出现乒乓球样骨折，易形成骨膜下血肿脑震荡时，意识丧失可有可无脑挫裂伤多伴有局部水肿，易出现定位征，偏瘫、去脑强直发生率高硬膜外血肿发生率较成人低，且原发性昏迷较少硬膜下血肿发生率较成人高，且易发生在双侧产伤是新生儿颅脑损伤的主要原因小儿颅脑损伤合并硬膜下积液较多,小儿颅脑损伤的特点,治疗特点小儿对失血耐受性差，术前、术中应适当补充血液小儿凹陷骨折超过0.5cm时，均需手术整复，否则，易影响脑发育和发生癫痫颅骨缺损最好在半年至一年后无骨质新生时再修补小儿硬膜外血肿少有脑损伤，故清除血肿后很少需行减压术新生儿硬膜下血肿经前囟反复穿刺常可治愈水电解质平衡变化较成人更敏感，应特别注意,格拉斯哥预后评分（GOS）判断标准 评 分 结 果恢复正常工作，有轻度神经功能异常或精神异常 5 良 好生活自理，但神经精神功能异常而丧失工作能力 4 中度致残神经精神功能异常，生活不能自理 3 重度致残对外界环境无任何反应，无任何意识和精神活动 2 植物状态死亡 1 死 亡,脑死亡的诊断标准,深昏迷无自主呼吸脑干反射消失（瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽、头眼、颈睫等）脑电图呈平直线上述情况成人持续12小时以上，小儿持续24小时以上,
