脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识.docx

脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识脊柱关节炎（SPA）是一组以中轴骨和/或外周关节受累为主要临床表现的慢性炎症性疾病，临床表现异质性强，不仅可与银屑病和炎症性肠病等疾病合并存在，亦可伴发心脑血管疾病等重大合并症，严重影响患者的生活和躯体功能，是一组致残性疾病1o我国SpA的患病率为0.93%2,且有逐渐升高的趋势。SPA可分为中轴型和外周型二个临床亚型，其中中轴型SPA包括强直性脊柱炎（AS）和放射学阴性中轴型SPA（nr-axSpA）,外周型SPA包括银屑病关节炎（PsA）、炎症性肠病性关节炎、反应性关节炎、未分化SPA和幼年型SpAo近二十年来，SPA的治疗已从非特异的抗炎转向针对在SpA发病机制中起重要作用的炎性细胞因子或细胞通路的特异治疗，即靶向治疗。靶向治疗药物的特异作用机制可快速缓解临床症状，延缓疾病进展，改善患者生活质量，减少残疾。目前国内外获批用于治疗SPA的靶向药物主要包括生物制剂和合成小分子靶向药物，其中生物制剂包括肿瘤坏死因子（TNF）-抑制剂（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、培塞利珠单抗）、白细胞介素QL）-12/1L-23抑制剂（乌司奴单抗、古塞奇尤单抗）、IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗）和选择性T细胞共刺激调节剂（阿巴西普）,合成小分子靶向药物主要包括JanUS激酶（Januskinase,JAK）抑制剂（如托法替布、乌帕替尼等）和磷酸二酯酶4抑制剂（如阿普米司特）。目前已在我国上市的靶向药物种类繁多，作用机制、获批适应证、禁忌证以及不良反应各异。为规范我国SPA治疗中靶向药物的应用，由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）组织，联合中国医师协会风湿免疫专科医师分会、中国康复医学会风湿免疫专业委员会和中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会，依据循证医学证据及国际规范制定规则，制定了本共识。共识形成方法本共识制定的发起人为国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心。共识的形成按照国际通用共识制定流程进行。首先，由来自全国的风湿免疫科专家提出在SPA靶向药物治疗中亟须规范的临床问题，采用三轮Delphi方法凝练成13个临床问题。基于13个问题，遵照人群、干预措施、对照药物G皆施）、转归（population,intervention,comparator,outcomes,PICO）原则，检索了PubMed>EMBASE>万方数据库、中国知网，参考了至2022年1月所有发表的SPA相关指南、系统评价、专家共识及原始研究作为证据，起草了本共识草案。此后，分别于2021年7月15日、2022年6月24日、2022年9月7日组织了三次专家会议，逐条进行讨论并修改，最后形成本共识。共识推荐意见1:先后经至少两种非附体抗炎药(NSAIDs)治疗效果不佳的中轴型SpA,或经一种传统改善病情抗风湿药物(DMARDS)治疗外周关节病变控制不佳的SpA,或皮肤损害严重的PsA,建议使用靶向药物治疗先后经至少两种NSAIDs最大剂量治疗超过4周，或先后使用过两种NSAIDs治疗2个月病情仍活动或对NSAIDs不耐受的中轴型SPA患者，建议使用靶向药物治疗；经一种传统DMARDs治疗但外周关节炎控制不佳，或经一种NSAIDs治疗但附着点炎和中轴症状仍活动的SpA患者，建议使用靶向药物治疗。SPA疾病活动定义为基于C反应蛋白计算的AS疾病活动度评分(ASDAS-CRp)2.1或BathAS活动性指数(Bathankylosingspondylitisdiseaseactivityindex,BASDAl)4o对皮肤损害严重的PSA患者，亦建议使用靶向药物治疗。针对中轴型SpA患者治疗的随机对照试验显示，TNFa抑制剂、IL-17A抑制剂、JAK抑制剂均能降低NSAIDs充分治疗失败的中轴型SpA患者的疾病活动度。针对AS患者治疗的研究显示，AS患者需使用NSAIDs的最大剂量才能获得最佳疗效，且NSAIDS通常需在治疗2周后方能达到最大疗效，2周后疗效增加不显著3,4o国外关于AS治疗的指南均对AS患者开始使用靶向药物治疗的时机给出了大致相同的推荐意见。2016年国际SPA评估协作组/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)推荐，使用至少两种NSAIDS累计治疗4周以上效果不佳时，SpA患者可使用生物制剂治疗5o2019年美国风湿病学会(ACR)制定的SPA治疗推荐意见指出，先后使用至少两种NSAIDs最大剂量治疗1个月以上无效或不耐受，或先后使用至少两种NSAIDs治疗两个月以上效果不佳时，则应开始生物制剂治疗6o综合考虑疗效与安全性，若PSA患者主要以外周关节受累为主，可在起始治疗时即使用靶向药物治疗，尤其是附着点炎或中轴症状突出时7。当银屑病皮肤病变范围广且严重时，或累及特殊部位，如面部、头皮、指(趾)甲和生殖器时，亦可在起始治疗时即使用生物制剂8o推荐意见2:建议在开始使用靶向药物治疗前，对SPA患者的病情进行全面评估，包括疾病活动度、结构损伤进展情况、关节受累部位和程度、关节外表现、功能状态及合并疾病等在开始靶向药物治疗前，应对SpA患者的病情进行全面评估。疾病活动度是决定是否开始使用靶向药物治疗的关键。中轴型SpA常用的评估工具包括AS疾病活动评分(ankylosingspondylitisdiseaseactivityscore,ASDAS)或BASDAI。PSA的评估工具包括PSA疾病活动指数(diseaseactivityindexforPsA,DAPSA)和最低疾病活动度(minimumdiseaseactivity,MDA)等。附着点炎是SPA的特征性病变9,和结构进展的基础，可导致不可逆的骨损伤9o雕关节是中轴型SPA患者常见的受累关节，病变进展可引起关节结构损伤，导致机体功能受限和残疾。远端指间关节是PSA最常累及的部位，随着疾病进展，可由单或寡关节炎向多关节炎发展，最终引起残疾。因此，对出现附着点炎和虢关节受累的SPA患者，以及出现远端指间关节炎的PsA患者，应尽早开始靶向药物治疗12oSPA的关节外表现，如葡萄膜炎及合并存在的炎症性肠病和银屑病等13,其发病与不同的细胞因子通路相关，如TNF在肠道病变和葡萄膜炎的发病中发挥了重要作用，IL-23/IL-17通路在皮肤病变中起主要作用。因此，应根据不同临床表现来选取合适的靶向治疗药物14o推荐意见3:开始靶向药物治疗前，应进行慢性肝炎病毒感染和结核感染筛查在开始靶向药物治疗前，应对是否存在乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和结核感染进行筛查。TNF-a是参与抑制HBV病毒复制的重要细胞因子。5%既往感染HBV的炎症性肠病、AS、PSA患者接受TNF抑制剂治疗可能导致HBV再激活，引起乙型肝炎复发，重者可致肝衰竭甚至死亡。HBsAg阳性患者肝炎病毒再激活的风险可高达27%39%15,JAK抑制剂亦会增加HBV病毒复制的风险。IL-17A抑制剂在SPA患者中进行的几项临床研究中未见HBV再激活的报道16,17,18,19,20。慢性HCV感染患者使用靶向药物治疗导致HCV再激活的风险相对较小。但由于长期使用ILL7A抑制剂治疗的安全性尚不明确，因此推荐所有SPA患者在开始靶向药物治疗前均应常规筛查HBV和HCV感染情况。据报道，我国SPA患者潜伏性结核感染高达25.72%21°一项Meta分析显示，炎性关节病患者经TNF抑制剂治疗后，结核再激活的风险较对照增加3倍22;JAK抑制剂与TNF抑制剂引起结核感染再激活的风险相似，因此建议在使用靶向药物治疗前应进行结核感染筛查。多项IL17A抑制剂治疗SpA的大样本长期随访研究未发现IL-17A抑制剂引起结核复发17,23,24,25,26,27,28。推荐意见4:建议选择TNF抑制剂或IL17A抑制剂作为中轴型SpA患者的初始靶向治疗药物；PsA患者可根据不同临床表现选择不同的靶向治疗药物多项AS患者治疗的随机对照试验证实，TNF抑制剂可有效改善活动性AS患者的临床与影像学表现，包括复合疗效指标、患者自述疗效及影像学改变等；IL-17A抑制剂亦能有效控制AS的炎症，改善临床症状与影像学改变。目前尚无TNF抑制剂和IL-17A抑制剂治疗AS的头对头对比研究，但国内外SpA诊治指南或诊疗规范均推荐，将TNF抑制剂和IL-17A抑制剂作为NSAIDs治疗SPA无效后可选择的生物制剂29,30,两者并无优先顺序。美国食品药品监督管理局已批准TNF抑制剂和IL-17A抑制剂用于治疗nr-axSpA,但目前我国尚无药物获批用于治疗nr-a×SpAoPSA患者外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎、皮肤损害、指（趾）甲损害常见，应根据主要受累部位和程度选择靶向药物。目前，多项PSA患者治疗的团期临床研究显示，TNF抑制剂31,32,33,34,35,36z37,38,39,40、IL-17A制剂41,42,43、IL-12/IL-23抑制剂、JAK抑制剂、PDE4抑制剂、选择性T细胞共刺激调节剂等均可有效改善PsA患者的外周关节炎44,45,46,47,48,49,50,51,52,亦均可有效治疗PSA患者的皮肤病变31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,51,53,54,55。两项在PsA患者中进行的IL17A抑制剂与TNF抑制剂的头对头研究显示，IL-17A抑制剂在改善皮肤损害方面优于TNF抑制剂，而在改善关节病变方面两者相似56,57,因此，当PSA患者以皮肤损害为主时，推荐优先使用IL-17A抑制剂。指（趾）甲损害是PsA的重要特征，80%的PsA患者有指（趾）甲病变58,有限地治疗PSA患者指（趾）甲损害的团期临床研究显示，TNF抑制剂32,34和IL-17A抑制剂59,60,61,62可改善PSA患者的指（趾）甲损害。IL-17A抑制剂均可有效治疗附着点炎。两项PSA患者治疗的团期临床研究显示42,63,64,477例PSA患者经司库奇尤单抗治疗16周，附着点炎完全缓解的比例分别可达65%（30Omg司库奇尤单抗）和56%（15Omg司库奇尤单抗），且疗效可维持2年，首次达到缓解的时间亦短于安慰剂组65o此外，在PSA患者治疗的团期临床研究亦显示，司库奇尤单抗和依奇珠单抗能改善患者指（趾）炎41,55oTNF抑制剂32,34,39,66、乌司奴单抗和古塞奇尤单抗44,47,67对IL-23具有抑制作用，因此亦可有效治疗附着点炎和指（趾）炎。阿巴西普通过阻断共刺激信号抑制T细胞活化，继而抑制B细胞增殖分化，减少自身抗体的产生52,68o一项阿巴西普治疗PSA的团期/团期临床研究，既往使用DMARDs和TNF抑制剂治疗的成人活动性PsA患者，接受阿巴西普治疗24周，达到美国风湿病学会（ACR）制定的PSA疗效缓解20%（ACR20）的比例高于安慰剂组52,68。对既往有严重感染史或反复感染的PSA患者，阿巴西普是一种可选择的治疗药物，但其优先程度位于ILL7A抑制剂、IL-12IL23抑制剂之后；对TNF抑制剂治疗效果不佳或不耐受、合并充血性心力衰竭或脱髓鞘疾病的PSA患者，可选用阿巴西普69。PDE4抑制剂亦可改善PsA患者的附着点炎和指（趾）炎，但在PsA患者治疗的临床研究显示70,其剂量需达到30mgd,才能观察到显著的症状改善。JAK抑制剂在PsA的临床研究中显示出较好的疗效。目前有治疗PSA疗效与安全性证据的有托法替布和乌帕替尼。一项为期6个月的随机、双盲、安慰剂对照、团期临床研究71,对TNF抑制剂治疗效果不佳的活动性PSA患者，使用托法替布治疗6个月，达到ACR20的比例高于安慰剂。另一项为期12个月的团期随机对照试验72,对一种以上传统DMARDs治疗效果不佳的PsA患者，分别使用托法替布和阿达木单抗治疗，托法替布组患者达到ACR20的比例与阿达木单抗组差异无统计学意义。除托法替布外，选择性作用于JAKl激酶的乌帕替尼亦对PsA具有良好的疗效。一项对一种以上非生物制剂类DMARDs治疗效果不佳的PSA患者的多中心、随机、对照(对照组为阿达木单抗)研究显示73,乌帕替尼可有效改善PSA患者的症状和体征，治疗56周时，乌帕替尼组达到ACR20、ACR制定的PSA疗效缓解50%(ACR50)、ACR制定的PsA疗效缓解70%(ACR70)银屑病面积与严重性指数(psoriasisareaandseverityindex,PASI)缓解75%(PASI75)、PASI缓解90%(PASI90)、PASl缓解IO0%(PASI100)比例者与阿达木单抗组相似。另一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、团期临床研究74中，对生物制剂治疗效果不佳或不耐受的PSA患者，使用乌帕替尼治疗2周即可观察到显著的症状改善，治疗56周时达至ACR20、ACR50、ACR70、PASl75、PASI90、PASI100等指标的比例与阿达木单抗组相似，且未发现新的安全风险。乌帕替尼已在我国获批用于治疗PsA。推荐意见5:对合并复发性葡萄膜炎或炎症性肠病的SpA患者，建议优先使用单克隆抗体类TNF抑制剂23%的AS患者、15.9%的nr-axSpA患者、3%的PsA患者出现前葡萄膜炎，合并炎症性肠病的比例分别为6.4%、4、3%,AS和nraxSpA合并银屑病的比例分别为10.2%、10.9%75oSPA患者治疗的临床研究和Meta分析显示，与依那西普比，阿达木单抗、英夫利昔单抗可降低AS患者葡萄膜炎的发生率。少数在SpA患者中进行的开放标签和非对照研究亦证实，培塞利珠单抗或戈利木单抗对SPA相关前葡萄膜炎有一定的疗效。因此，TNFr单克隆抗体在预防新发葡萄膜炎方面优于TNFr融合蛋白依那西普。IL17A抑制剂在前葡萄膜炎的预防与减少复发方面的作用尚不明确。由于有使用IL-17A抑制剂诱发或加重炎症性肠病的报道，因此，对合并活动性炎症性肠病的SpA患者应慎用IL-17A抑制剂。推荐意见6:对TNF抑制剂或IL17A抑制剂疗效不佳或不耐受的AS患者，可选择JAK抑制剂JAK抑制剂通过抑制细胞内JAK通路的信号传导，缓解附着点炎和指（趾）炎，在AS的临床研究中显示出较好的疗效。目前有治疗SPA疗效和安全性证据的JAK抑制剂有托法替布和乌帕替尼，可作为其他靶向药物治疗SpA不耐受或疗效不佳的选择76,77,78,79。一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照团期临床研究显示，成人活动性AS患者托法替布治疗第2周始即可出现显著的临床疗效，治疗16周后，托法替布组达到国际脊柱炎协会(ASSeSSmentofSpondyIoArthritisinternationalSociety,ASAS)制定的AS缓解20%(ASAS20)和ASAS制定的AS缓解40%(ASAS40)的比例均显著高于安慰剂组。托法替布近期已获得我国国家药品监督管理局批准，用于治疗对一种或多种TNF抑制剂效果不佳或不耐受的活动性AS成人患者。一项多中心、随机、双盲、平行、安慰剂对照、团/团期临床研究77,从未接受过生物制剂治疗且对至少两种NASIDs疗效不佳或对NSAIDs不耐受/有禁忌证的活动性AS成人患者分别接受乌帕替尼或安慰剂治疗77,治疗14周时，乌帕替尼组达到ASAS40的比例较安慰剂组高一倍，治疗64周时，达到ASAS40的比例达85%o另一项nraxSpA患者的随机、双盲、安慰剂对照团期临床研究显示79,乌帕替尼组治疗第14周时达到ASAS40的比例显著高于安慰剂组，乌帕替尼组患者症状和躯体功能均得到改善，且乌帕替尼组患者磁共振成像(MRI)的加拿大脊柱关节炎研究联合会(SPARCC)制定的脊柱评分改善优于安慰剂组。乌帕替尼已在我国获批用于治疗PsAo推荐意见7:不推荐生物制剂联合甲氨蝶吟治疗中轴型SpA既往研究表明，甲氨蝶吟、柳氮磺口比咤、来氟米特等对SPA患者的中轴症状无效，仅在外周关节受累、关节外表现及由于副作用、禁忌证或无其他药物选择的情况下使用。使用生物制剂治疗的中轴型SpA患者联用甲氨蝶吟或柳氮磺口比唉并不能提高疗效或延长药物的使用时间46,47o中轴型SPA患者治疗的随机对照研究显示，与英夫利昔单抗单药治疗比，英夫利昔单抗联合甲氨蝶吟治疗并不增加中轴型SpA患者达到ASAS20>ASAS40的比例及BASDAl改善率801。此外药代动力学研究显示，中轴型SPA患者使用英夫利昔单抗联合甲氨蝶吟治疗时，并不能升高英夫利昔单抗的血药浓度81o推荐意见8:使用靶向药物治疗期间，建议定期行治疗反应评估及不良反应监测SPA的主要治疗目标是通过控制炎症及预防、延缓结构损伤，最大限度地保存或改善患者的整体功能状态和生活质量，避免或减少残疾，同时避免药物的副作用。靶向药物治疗期间，对未达到治疗目标的患者，建议每13个月进行治疗反应评估，直至达到治疗目标；对已达到治疗目标的患者，建议每36个月进行一次疾病活动度评估。推荐使用ASDAS或BASDAI评估和监测中轴型SpA患者的疾病活动度，ASDAS与临床疗效、炎症生物标志物及根据MRI进行的炎症评分有良好的相关性，可用于评估靶向药物的疗效。此外，治疗期间应定期评估患者的整体功能状态和关节外表现。推荐使用PsA疾病活动指数或最低疾病活动度评估和监测PsA患者的疾病活动度。应用靶向药物治疗期间应密切监测药物相关不良反应。TNF抑制剂常见的不良反应包括上呼吸道感染、血细胞减少、肝酶升高等，充血性心力衰竭和脱髓鞘疾病等罕见。IL-17A抑制剂的常见不良反应包括上呼吸道感染、鼻咽炎、头痛等，部分患者出现念珠菌感染，出现炎症性肠病等亦有报道。JAK抑制剂亦增加上呼吸道感染的发生风险，其带状疱疹病毒感染的发生率高于TNF抑制剂；存在心脑血管疾病发病危险因素的患者，有增加重要心血管事件和血栓的发生风险，应用时需注意。推荐意见9:经靶向药物治疗病情稳定至少6个月的SPA患者，方可考虑减量；推荐的减量方案为减少单次用药剂量或延长用药间隔。在减量过程中应定期评估SPA疾病活动度，如出现复发，则应恢复原剂量2017年SPA国际工作组推荐，SPA的治疗目标为肌肉骨骼症状和关节外表现缓解，即无疾病活动状态，但低/极低疾病活动度亦是可以接受的治疗目标82。中轴型SPA患者治疗后ASDAS-CRP<1.3或BASDAI2为疾病缓解，ASDAS-CRP<2.1或BASDAK4为低疾病活动度30。尽管目前对SPA达标治疗的理念仍有争议，但目前进行的大多数SpA患者靶向药物减量的研究中，减量均是在SpA处于低疾病活动度或疾病缓解后才开始的。目前有关SpA患者减停靶向药物的研究很少。但在PSA和中轴型SpA中的研究显示，在靶向药物减量前，较低的疾病活动度与靶向药物减量后仍能维持缓解的可能呈正相关83o因此推荐，SPA患者在维持低疾病活动度或疾病缓解半年以上方可考虑减少靶向药物。除了疾病活动度外，亦要结合SPA患者关节外表现的缓解程度以决定是否开始靶向药物减量。靶向药物的减量方案包括减少单次用药剂量或延长用药间隔。推荐意见10:建议根据患者的合并疾病，采用个体化、分层管理的原则，决定靶向药物治疗的时机与种类由于SPA患者的临床异质性强，合并疾病多，因此建议根据患者的临床情况，采用分层管理的原则进行个体化治疗。1.有活动性结核感染的SPA患者，不推荐使用靶向药物治疗，建议转诊至专科医生进行抗结核治疗。潜伏性和陈旧性结核感染的SpA患者，在启动靶向药物治疗前应行预防性抗结核治疗，此时推荐优先选用IL-17A抑制剂。多项研究显示，应用英夫利昔单抗、阿达木单抗和依那西普治疗的SpA患者发生结核病的风险增加，其中英夫利昔单抗和阿达木单抗治疗引起结核复发的风险较依那西普高34倍84o我国结核病预防与管理专家组建议，潜伏结核感染和陈旧结核感染患者均应进行预防性抗结核治疗至少4周后方可开始应用TNF抑制剂治疗，用药后第3、6个月复查，之后每6个月复查1次直至停药后3个月；而活动性结核感染患者需先行标准抗结核治疗后，再与专科医生共同商定用药方案85。多项司库奇尤单抗和依奇珠单抗治疗SpA的大样本长期随访临床研究显示，未观察到银屑病患者结核复发25,86o我国一项银屑病患者的临床研究亦证实，银屑病合并潜伏性结核患者未经抗结核治疗使用司库奇尤单抗，未观察到结核感染发生87,因此，存在结核复发的高危患者在使用靶向药物治疗时，推荐优先选用IL-17A抑制剂。2 .合并HBV感染的SPA患者，应根据感染状态进行分层管理。感染HBV的患者终身均有HBV再激活的风险，免疫抑制剂和生物制剂是常见的引起HBV再激活的诱因。因此，对需要进行靶向药物治疗的SPA患者，应行HBV感染筛查，根据HBV表面抗原(HBsAg)状态进行分层管理。我国慢性乙型肝炎防治指南(2019版)建议：HBSAg阳性的SPA患者应在开始靶向药物治疗前1周或最晚同时进行抗病毒治疗;HBsAg阴性但抗HBV核心抗体阳性的SpA患者，如HBVDNA定量阳性，则需行预防性抗病毒治疗；HBSAg阴性、抗HBV核心抗体阳性但HBVDNA阴性的SpA患者，建议每个月监测血转氨酶、HBVDNA定量和HBSAg,一旦HBVDNA定量或HBSAg转为阳性，应立即开始预防性抗病毒治疗。在靶向药物治疗期间，应每个月进行血转氨酶、HBVDNA定量和HBSAg监测88o3 .对合并充血性心力衰竭的SPA患者，推荐优先选择IL-17A抑制剂。依那西普具有使原有充血性心力衰竭加重的倾向。另有研究显示，英夫利昔单抗能显著增加充血性心力衰竭患者的病死率和住院率89oIL17A抑制剂可通过控制炎症达到稳定冠心病患者冠状动脉粥样斑块的作用90,91,92,因此对合并充血性心力衰竭的SPA患者，推荐优先使用IL-17A抑制剂而非TNF抑制剂。4 .对合并严重活动性感染（需静脉注射抗生素或住院治疗）的SPA患者，不推荐应用靶向药物治疗。由于靶向药物抑制了免疫系统中的某一细胞因子或通路，可导致患者免疫功能下降，增加发生感染的风险。一项中轴型SpA患者使用生物制剂的Meta分析显示，使用生物制剂治疗的中轴型SPA患者发生感染的风险显著升高，因此对合并严重活动性感染的SpA患者，不推荐使用靶向药物治疗93。在开始使用靶向药物治疗前，应充分评估患者的感染风险。在应用靶向药物治疗期间发生严重感染时，应停用靶向药物，直至感染得到完全控制。5,有恶性肿瘤病史的SpA患者，需综合判断其肿瘤复发风险，谨慎使用靶向药物。目前尚无靶向药物治疗增加恶性肿瘤发生风险的证据。阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗等的临床试验显示，有很少的患者发生恶性肿瘤。TNF抑制剂因参与了调控肿瘤生长的病理机制，因此在为合并肿瘤的SpA患者制定治疗方案时应加以考虑。多项类风湿关节炎患者使用TNF抑制剂治疗的回顾性研究和Meta分析显示，使用TNF抑制剂与发生实体肿瘤并无直接关系，但发生非黑色素瘤皮肤癌的风险可增加L42倍。多项SpA患者的临床研究均提示，IL-17A抑制剂、IL-12/IL-23抑制剂和JAK抑制剂并未显著增加发生实体肿瘤的风险94。鉴于靶向药物治疗是否会增加发生恶性肿瘤的风险尚无定论，因此建议,对有恶性肿瘤病史的SPA患者,在开始靶向药物治疗前，须根据患者既往所患肿瘤的类型、分期、转移风险及患者意愿进行全面评估，充分权衡获益与风险后决定。推荐意见11:SPA患者在使用靶向药物治疗前或使用期间可接种灭活疫苗由于疾病本身及药物的影响，SPA患者发生流行性感冒和肺炎等感染性疾病的风险高于健康人群。大多数接受免疫抑制治疗的风湿病患者接种疫苗是有益的95,96,97o目前风湿病患者使用靶向药物治疗的临床研究已证实，在靶向药物（阿巴西普、利妥昔单抗除外）治疗期间，接种流行性感冒和灭活肺炎球菌疫苗是安全有效的，因此推荐SPA患者在开始靶向药物治疗前或使用期间接种肺炎球菌和流行性感冒疫苗。由于接种减毒活疫苗尚缺乏足够的安全性证据，因此不推荐SpA患者接种减毒活疫苗。TNF抑制剂与JAK抑制剂治疗均显著增加带状疱疹病毒再激活的发生率。使用JAK抑制剂后带状疱疹再激活的发生率为34例/100患者年，使用TNF抑制剂治疗的患者带状疱疹病毒再激活率为2-3例/100患者年，因此推荐在开始使用TNF抑制剂和JAK抑制剂前4周接种带状疱疹疫苗，但不推荐在使用TNF抑制剂和JAK抑制剂治疗期间接种。如果在TNF抑制剂和JAK抑制剂治疗期间发生带状疱疹，应暂时中断治疗，直至病毒感染消失。对反复出现带状疱疹病毒感染的SpA患者，可考虑预防性抗病毒治疗。推荐意见12:拟行手术治疗的SPA患者，手术前应停用靶向治疗药物。手术后至少14d且无感染时，可恢复使用TNF-a在组织修复所需的炎症细胞募集中起关键作用，TNF抑制剂的应用可能导致患者发生感染的风险增加，且与伤口愈合受损或延迟有关98,因此建议术前停用；为尽可能降低手术感染的风险，建议停用一个正常用药周期后再行手术；IL-17A抑制剂、乌司奴单抗和古塞奇尤单抗尚无在围手术期使用的数据，但因存在与其他生物制剂相似的感染风险及伤口愈合不良之忧98,建议术前停用。建议在术前3d停用托法替布。对既往有使用托法替布造成假体关节感染史的SPA患者，建议不再使用JAK抑制剂99o术前停用靶向药物的SPA患者，若术后伤口表现出愈合的征象（通常在14d左右）、已拆除所有缝线/皮钉，且手术伤口无明显水肿、红斑、渗出物，无非手术部位感染的临床证据时，即可重新开始靶向药物治疗99o靶向药物围手术期使用的建议见表Io推荐意见13:妊娠期和哺乳期SpA患者如需使用靶向药物治疗，推荐优先使用不含FC段的生物制剂。男性SPA患者在备孕期间，可继续使用TNF抑制剂类药物含有FC段的生物制剂能与胎盘表达的FC段受体结合，将生物制剂从胎盘的母体侧转运至胎儿侧，进入胎儿循环，可能对胎儿产生一定的影响，因此不含FC段的生物制剂如培塞利珠单抗，可以不通过胎盘转运，在妊娠全程使用是安全的100o基于生物制剂的分子结构和半衰期以及胎盘转运差异，推荐在妊娠20周前停用英夫利昔单抗和阿达木单抗，推荐妊娠3032周时停用依那西普；戈利木单抗因缺乏胎儿的安全性证据，因此建议在妊娠时停用。小样本类风湿关节炎患者的研究显示，使用生物制剂的患者乳汁中的血药浓度极低甚至检测不到，因此哺乳期的患者仍可考虑使用TNF抑制剂。其他靶向药物，如IL0A、IL-12/IL-23抑制剂、JAK抑制剂因缺乏足够的安全性证据，因此不推荐用于妊娠和哺乳期患者101,102,103（表2）o表2不同妊娠阶段和哺解B的背柱关节炎患者杷向药物的选择a102°3）药物因受孕期旺标QMB妊娠中晚期S乳期英天利昔!抗三三可用匈20周停药可用.但回K是依照古可用可用孕早期.0响用；孕晚期停药可用,玲达木星抗可用可用学早期.中期可用，孕发期停药可用,假证据不足里安利班里统可用可用可用.但证35不定可用,但还茹K是烁沐单抗天?演无期S无初S无融M巨加单抗可用,但跖不是XSaE天8害XttsS名片装尤单抗可用.但证as不足可用.但证安不足sas元SaE注：ag英国R温匿学会犯SaJB风湿IS卫生专业人员力关于荆跖死因子外删用肥处方兄根据现有数据，备孕期的男性SPA患者可继续使用TNF抑制剂类药物（包括英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗和戈利木单抗）。由于有关其他靶向药物对男性生殖的安全性数据有限，因此不建议备孕期男性SPA患者使用除TNF抑制剂以外的靶向药物。随着靶向药物在SPA患者中的广泛应用，对其使用的规范性进行管理和指导十分必要。本共识制定了靶向药物治疗SPA的原则，包括使用人群、用药前筛查、用药时机、药物选择和转换、合并用药及不良反应监测等，并强调了特殊人群用药注意事项，旨在为临床医师安全有效地使用靶向药物提供指引，提高我国SPA的规范治疗水平。我国在靶向药物治疗SpA的研究数据亦十分有限。希望未来能进行SpA患者使用靶向药物的相关研究，形成我国使用靶向药物治疗的疗效与安全性证据，用于更新本共识。