遗传性压力易感性周围神经病.ppt
遗传性压力易感性周围神经病,重医附一院神经内科 肖 争,1947年，De Jong最早描述遗传性压力易感性周围神经病（HNPP），患者经常在刨土豆之后，造成腓总神经的损伤，因此被称为“刨土豆病”。（B1）1993年,Chance等发现HNPP与含有PMP22基因的染色体17p112的15 Mbp缺失有关1999年，Mouton等 的研究结果显示，HNPP患者的神经传导速度有异常近年，MRI,HNPP是周围神经系统的常染色体显性遗传性感觉运动性单神经病,在临床上由轻微的甚至难以察觉的损伤所诱发，以易嵌压部位反复发作的神经麻痹为特点，临床电生理显示，无论是否有临床症状，均可出现感觉传导速度及运动传导速度减慢及远端潜伏期延长，嵌压部位诱发电位波幅降低,周围神经活检为节段性脱髓鞘和腊肠样结构形成。,流行病学,发病年龄：大多数患者在2O一3O岁发病，但也有不满1O岁，学步幼儿，甚至刚出生即发病的报道无性别差异发病率：在国内尚未有关于HNPP的流行病学调查资料，根据Meretoja等 在芬兰东南部的调查，HNPP的发病率为16100 000。,临床表现,临床症状：以反复发作的、微小创伤或轻度牵拉即可诱发的、易受嵌压部位的周围神经麻痹为特点，不对称的慢性过程嵌压所致运动和感觉神经功能障碍，有一个广泛的临床表现谱：腕管压迫导致的正中神经麻痹，肘管压迫导致的尺神经麻痹，腓骨小头处的压迫导致的腓总神经麻痹，而不易受压的神经(如胫神经)麻痹比较少见，表浅神经比深部神经更易受累Koike等 对日本的患者进行了分析，日本传统的坐姿而致HNPP患者腓总神经损伤较西方国家更常见。Winter等 报道，由于1例19岁女性患者手撑下颌在公交车上睡了约1 h，手掌和下颌骨压迫舌下神经之后出现了舌下神经麻痹，导致吞咽困难、舌运动障碍及构音障碍。HNPP的临床表现各异，很容易造成漏诊或误诊，无症状的或者症状轻微的患者很容易延误诊治,临床表现,体征：HNPP可表现为受累神经支配区的深浅感觉减退，所支配的肌肉肌力减退，甚至会出现肌肉萎缩，关节屈曲挛缩。四肢的腱反射可以正常、降低或消失。大约10 的患者可有与CMT类似的高足弓及槌状趾。,临床神经电生理检查,HNPP的神经电生理检查极为重要。临床无症状的PMP22基因缺陷的HNPP患者可以有神经电生理检查的异常，临床没有受累的神经传导速度也可减慢。HNPP的主要神经电生理改变为：感觉神经传导速度减慢、运动神经传导远端潜伏期延长、F波潜伏期延长、神经嵌压部位波幅降低和传导速度减慢、运动神经传导速度也会出现轻到中度减慢，但不如感觉神经传导速度和运动传导远端潜伏期延长那样敏感（HNPP较易累及远端）尺神经在肘部出现传导阻滞明显多于腓总神经在腓骨小头处，具有很高的灵敏度和特异性。正中神经在腕管,腓总神经在腓骨小头上、下常常受累,此外,桡神经、坐骨神经和臂丛神经也可能受损,影像学,MRI也可能作为一种补充诊断技术MRI发现尺神经腓神经不对称的肿胀和高信号，神经增粗尺神经；A T1正常 B T2高信号腓神经：C T1增粗 D T2高信号,神经病理学检查,HNPP患者的周围神经活检可发现有腊肠样结构形成，因此又称之为腊肠样神经病：髓鞘呈局灶性香肠样增厚、节段性脱髓鞘和髓鞘再生，神经活检显示局灶的髓鞘增厚不是HNPP的特征性病变，它代表了施万细胞和轴突之间相互作用蛋白改变引起髓鞘脱失和再生的一类疾病，如遗传性的CMT1B、CMT3、免疫性的IgM异型蛋白性神经病以及CIDP等,HNPP的遗传学基础,健康人有2个拷贝的PMP22基因，若在减数分裂过程中发生不平等交换，就会使得有人含有1个拷贝的PMP22，有人则含有3个拷贝数的PMP22，而其量效效应又比较明显，因此分别导致两种不同的疾病，即HNPP和CMT1A。HNPP大多是由于含有PMP22基因的17p112的15 Mbp的缺失，使得表达的PMP22减少引起的有很小一部分患者(约15)是PMP22基因发生突变导致的，不能生成有功能的PMP22PMP22（周围神经髓鞘蛋白22）表达减少或功能缺陷，破坏髓鞘连接,导致神经髓鞘透性异常增加，从而解释易受伤害；使施万细胞的增殖失调，引起髓鞘脱失（节段性脱髓鞘-电生理改变）和髓鞘再生（腊肠样结构）,PMP22基因的外显子3部分序列数据箭头表明突变的位置,HNPP的诊断,主要依据以下几点：(1)临床出现反复发作性单神经或多神经麻痹(2)神经电生理学检查有弥漫性神经传导异常；(3)阳性家族史(4)周围神经病理有腊肠样结构形成；(5)基因学检测有17p112上大片段碱基缺失或者有可使生成PMP22无功能的点突变,预防和治疗,随着后基因组时代的到来，期望能对该疾病进行基因治疗，但目前还不能从根本上治疗HNPP，只能进行一些对症和支持治疗急性期：对于表现为腕管综合征者，可进行小夹板固定或腕部塑形，腓总神经损伤者可用踝足矫形器，以使受累的神经充分休息，从而使髓鞘得以再生，症状缓解。急性期不主张进行物理康复治疗。一般神经麻痹都可在几周内缓解对于持续存在的足下垂可行关节融合术。避免神经的微小损伤(如压迫和牵拉)尤为重要。患者应该找出并避免引发症状的措施，如避免用肘撑着头，盘膝而坐等，避免能引起神经牵拉的外科手术(如颈内动脉内膜剥脱术造成的舌下神经牵拉所致的神经麻痹)，避免术中麻醉以及术后的神经压迫另外，应用激素、免疫球蛋白、免疫抑制剂及血浆置换等进行治疗无效，也证明了其发病与免疫因素无关,疑问,CASE 1 中患者磁共振波普分析提示颅内亦有局部神经轴索损伤，提示该基因是否不仅仅编码PMP22，与中枢神经系统的轴突和髓鞘蛋白合成是否也有关？,谢 谢!,
