造血干细胞移植在治疗白血病中的应用.ppt
造血干细胞移植在治疗白血病中的应用,白血病(LEUKIMIA),定义:一类起源于造血或淋巴干细胞的恶性疾病。由于干细胞受损，其克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟的能力，或者繁殖与分化能力不均衡而停滞在细胞发育的不同阶段。特点：主要是某一系列白细胞的异常肿瘤性增生，在骨髓、肝、脾、淋巴结等脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常（WBC、PLT减少），导致贫血、出血、感染和浸润等征象。,白血病(LEUKIMIA),流行病学 我国白血病发病情况与日本等亚洲国家类似，和欧美等西方国家有较大差别：以AL最多，其中AMLALL;CL中以CML最多，CLL极少。国内资料显示：40岁 AML&CML多见 男vs女，1:11.61；城市农村 肿瘤死亡率位次：男性-第六 vs 女性-第八，在儿童和青少年的恶性肿瘤中居于首位。,白血病(LEUKIMIA),病因学 1.放射因素 2.化学因素 3.病毒因素 4.遗传因素,造血干细胞移植(HSCT),干细胞是一类具有自我更新 和分化潜能的细胞。它包括胚 胎干细胞和成体干细胞。造血干细胞是体内各种血细胞的唯一来源，它主要存在于骨髓、外周血、脐带血中。HSCT泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量化疗、放疗后，经过静脉注射植如体内，使患者的正常造血和免疫功能得以重建。,Abirdged general view of normal hematopoiesis(正常造血示意图)stem cell(造血干细胞)progenitor cells(造血祖细胞)pronormoblast monoblast myeloblast lymphoblast megakaronlast(原红细胞)(原单细胞)(原粒细胞)(原淋巴细胞)(原巨核细胞)erythrocytes monocytes granulocytes lymphocyte platelets（红细胞)（单核细胞）(粒细胞)（淋巴细胞）（血小板）,造血干细胞移植(HSCT),发展史 1954-Dausset提出了人类白细胞血型 1963-van Rood&van leeuwen提出了一些白细胞抗原系统等位基因理论揭开了HLA的序幕 1964-国际组织相容性讨论会统一技术、命名，加快了HLA的研究步伐 1965-第二次会议讨论了HLA与移植的关系，为骨髓移植打下了基础*HLA配型的解决促使骨髓移植快速发展,造血干细胞移植(HSCT),1990年西雅图对骨髓移植治疗白血病作出了很大贡献，负责人Thomas获得了诺贝尔奖。现在已从异基因骨髓移植发展到自体，从骨髓发展到外周血干细胞及脐血移植，从亲属发展到无关供者HLA相合供髓，并建立了骨髓库、脐血库、国际联网，使白血病特别是慢性髓细胞白血病的造血干细胞移植以成为治愈该病的最好方法。,造血干细胞移植(HSCT),我国自20世纪60年代开始骨髓输注治疗血液病 1982年北京医科大学人民医院用异基因骨髓移植成功治疗一例急性单核细胞白血病后，各大城市先后开展了异基因与自体骨髓移植治疗白血病。异基因骨髓移植治疗CML最多，AML&ALL次之；自体骨髓移植主要用于急性白血病和恶性淋巴瘤。外周血干细胞、脐血移植等也以开展。,造血干细胞移植(HSCT),适应症1.恶性血液病 ALL、ANLL、CML、MDS、MM2.恶性非血液病 乳腺癌、卵巢癌、肺癌 3.非恶性造血系统疾病 PNH、重型再障4.遗传性疾病 重型免疫缺陷病,造血干细胞移植(HSCT),分类 异基因(allo-BMT)同基因(syn-BMT)自体骨髓(ABMT)外周血干细胞(blood stem cell transplantation)脐血干细胞(cord stem cell transplantation),造血干细胞移植(HSCT),移植的基本技术（一）供者的选择1.孪生同胞2.HLA相合的家族供者3.HLA有1、2、3、个位点不相合的家族供者4.HLA不相合的无关供者,造血干细胞移植(HSCT),考虑的顺序第一 HLA-A、B、C、DR抗原的相合第二 HLA表型抗原亚型的相合第三 MHC中的其他抗原，如HLA-E、DP等第四 某些MHC之外的次要组织相容性抗原及其产物,造血干细胞移植(HSCT),（二）患者的准备1.评估原发病 2.组织配型 RBC血型、HLA、混合LC培养3.全面检查,造血干细胞移植(HSCT),（三）移植物的采集、处理、回输1.骨髓的采集-术前采自体血400800ml-采髓前12小时给予地米磷酸钠10mg，或前一天给予G-CSF、GM-CSF-全麻或硬膜外麻醉-采髓部位选择髂棘或胸骨，儿童还可选胫前上端-多点采集、肝素抗凝、灭菌-监测BP、HR、RR,造血干细胞移植(HSCT),骨髓采集的并发症-不明原因的发热-术后的局部疼痛-低血压反应-心率加快、心律失常-渗血、感染,造血干细胞移植(HSCT),3.移植物的处理（1）骨髓的预处理 方法：沉降法、离心法、细胞分离机 目的：去除RBC、ABO血型凝集原，减少输血反应 血型不相容的骨髓的处理：-6%羟乙基淀粉-RBC滤器-血细胞分离机,造血干细胞移植(HSCT),2.外周血造血干细胞的采集 造血干细胞动员-化疗药物-重组的造血细胞刺激因子-硫酸葡聚糖等阴离子制剂 恶性疾病的自体外周血造血干细胞移植多采用化疗药物+细胞因子联合制剂 外周血造血干细胞采集目前采用细胞分离机，分离前检测外周血CD34+细胞及MNC，CD34+细胞升高时采集,造血干细胞移植(HSCT),（2）造血干细胞的分离纯化 目的：-去除TC减轻GVHD-净化自体骨髓中的肿瘤细胞 方法：-密度剃度离心法-离心淘洗法-免疫学方法,造血干细胞移植(HSCT),（3）自体移植物的体外净化 目的：去除肿瘤细胞污染 方法：-化学药物-抗体净化-生物修饰-阳性选择,造血干细胞移植(HSCT),4.移植物的冷冻保存-零度以上温度保存 4度 72小时-低温冷冻保存 零下196度液氮、-80度 长期保存,造血干细胞移植(HSCT),5.移植物的输注 方式：IV，冷冻保存的移植物在40度水浴速融后IV 时间：3小时 注意事项-骨髓脂肪颗粒导致肺栓塞-鱼精蛋白拮抗肝素,造血干细胞移植(HSCT),移植前的预处理方案定义：预处理是在HSCT前行一个疗程的超剂量化疗目的：1.为移植的造血干细胞准备空间2.尽可能清除恶性细胞，减少复发3.抑制免疫使骨髓容易植活方法：抗肿瘤细胞为主的措施、免疫抑制为主的措施、抗肿瘤及免疫抑制的双重措施,造血干细胞移植(HSCT),移植舞存活的证据 主要靠检测供者血细胞和免疫学的标记-RBC抗原：ABO、Rh、P系统等-WBC、RBC的同工酶：ACP、ADA等-HLA抗原-细胞遗传学标记：Y染色体、异常染色体等-免疫球蛋白：Gm、Am、Km因子-分子遗传学分析,造血干细胞移植(HSCT),移植相关并发症及其防治（一）感染BMT患者易发生细菌、真菌、病毒感染1.恢复早期（移植后数周）中性粒细胞减少，首次感染主要是细菌2.恢复中期（移植后2、3个月）中性粒细胞恢复，细菌、真菌感染得到控制，但肝脾念珠菌综合症高发、CMV、HBV、VZV感染增多3.恢复晚期（移植3月后）免疫恢复，感染危险性下降,造血干细胞移植(HSCT),感染的预防1.保护性隔离 空气层流净化室2.抗微生物药物 胃肠道局部应用、全身性应用3.促进免疫恢复 细胞因子，如G-CSF、GM-CSF,造血干细胞移植(HSCT),感染的治疗 如体温高达38度左右，在停止输血、输液后23小时后仍不退，应考虑感染，注意口腔、肛周、导管处，对感染部位作药敏实验，之前可以经验性用药,造血干细胞移植(HSCT),其他并发症-间质性肺炎-肝静脉闭塞病-出血性膀胱炎-白质脑病,造血干细胞移植(HSCT),移植物抗宿主病（GVHD）的防治（一）急性GVHD急性GVHD是异基因造血干细胞移植的主要并发症发生机制：供者的TC对受者发生免疫反应，释放大量内源性细胞因子（如TNF、IL-2等）导致组织损伤、破坏,造血干细胞移植(HSCT),主要表现为皮肤、肠道、肝脏损害急性GVHD的分期：,造血干细胞移植(HSCT),1.急性GVHD的预防（1）单一免疫抑制剂 MTX、CSA（2）联合应用免疫抑制剂 CSA+短程MTX（3）TC清除2.急性GVHD的治疗 糖皮质激素、ATG、CSA、OKT33.急性GVHD的预后 治疗失败后，死亡率极高,造血干细胞移植(HSCT),（二）慢性GVHD 慢性GVHD是异基因移植后常见的晚期并发症，类似自身免疫性疾病的表现，常累及多器官。,造血干细胞移植(HSCT),同基因、异基因、自体骨髓移植的比较,
