澳门医疗人员横琴粤澳深度合作区执业申请表.docx

澳门医疗人员横琴粤澳深度合作区执业申请表口注册口续期一、个人资料姓名性别男女国籍出生日期一年一月日二寸免冠身份证明文件类型证件号码正面半身联系电话电子邮箱彩色照片通讯地址二、教育及工作履历（续期申请免填写）与澳门医疗人员专业相符的最高学历口本科硕士博士口其他（请指出）毕业学校所学专业毕业时间一年一月日澳门从事相关执业活动的工作经验一年三、澳门医疗人员认证资料澳门医疗人员资格认可证书编号（续期申请免填写）取得资格认可证书时间（续期申请免写）年月日澳门医疗人员执业执照编号（如有）取得执业执照时间（如有）一年一月0澳门医疗人员横琴粤澳深度合作区执业证书编号（注册免填写）取得执业证书时间（注册免填写）_年一月一日四、医疗人员类别及执业范围（续期申请免填写）申请执业类别:药剂师 中药师口医生牙科医生中医生口护士口医务化验师放射师口脊医口物理治疗师口职业治疗师口语言治疗师口心理治疗师营养师药房技术助理申请执业范围（医生、牙科医生、中医生必填）：口全科口内科口外科口儿科口其他（请指出）五、执业场所资料（续期申请免填写）拟受聘的医疗机构名称聘用时间年_月日至年月日医疗机构意见（医疗机构盖章）一年月0六、提交文件（1）澳门医疗人员横琴粤澳深度合作区执业申请表（2）有效澳门居民身份证复印件（续期申请免提交）（3）澳门医疗人员资格认可证书复印件（续期申请免提交）（4）最近6个月内的体检健康证明（续期申请免提交）（5）澳门刑事纪录证明书（续期申请免提交）（6）在澳门从事相关执业满两年资质证明（续期申请免提交）（7）与合作区医疗机构签订的聘用合同复印件（8）澳门医疗人员有效执业执照（可免交第（3）（4）（5）项材料）（9）澳门服务提供者开设的中医诊所负责人提交在澳门从事5年以上临床工作资质证明材料（可免交第（6）（7）项材料）（10）近期免冠二寸彩色证件照2张（Il）授权委托书及被委托人身份证复印件（委托他人办理需提交）口（12）其他（请指出）上述材料，申请人如未提交项非核心要件文件，请在提交申请20日内补交文件，逾期视为放弃本次申请。七、执业承诺及声明执业过程中严格遵守中华人民共和国宪法医师法护士条例等法律、行政法规和规章的规定，坚守医护人员的行为准则，恪守医护人员职业道德。秉承人文人道，仁医仁术，实事求是，精益求精的精神，以维护医学的圣洁和荣誉。在执业过程中自愿接受合作区相关部门监管，如有违反法律、行政法规和规章的规定，将承担相应责任。本人作出以上承诺，并声明所提交的全部资料来源合法且真实有效。（申请人签署）一年一月日八、民生事务局审核意见（以下内容由审批部门填写）卫生健康处意见经办人签字：年_月_日负责人意见负责人签字：年_月_日行政许可文书名称及编号