谵妄是导致术后不良转归的.ppt

谵妄是导致老年患者术后不良转归的主要并发症,随着人口老龄化的进展，老年患者对手术的需求日益增加在美国超过65岁的老年人占手术患者的一半术后谵妄已经被证明是老年人大型手术的主要并发症与死亡率增高、功能减退、住院时间（LOS）延长、医院资源使用增加和医疗费用增高有关 谵妄的发生是否应当被认为是人生的重大转折或者危及生命的术后并发症?,在择期非心脏手术后，谵妄和其他术后并发症与不良转归之间的相互联系尚不明确该研究的具体目标是评估术后重大并发症和谵妄与不良转归（LOS延长、转至其他机构、30天再住院率），并且检验术后并发症和谵妄对不良转归的综合影响作者假设主要并发症和谵妄单独与不良转归相关，并且同时发生谵妄和其他并发症的患者，发生不良转归的风险最大,术后重大并发症（不包括谵妄）定义为：在手术后住院期间发生的，并且能够通过详细回顾医疗记录获得信息的并发症由一个专家小组来评判并发症的程度，除外尿路感染、深静脉血栓（不包括肺栓塞）、贫血（无论有没有输血）以外，其他的，如脓毒症、肺栓塞或无计划的二次手术，都认为是严重并发症术后当天开始，受过训练的医生采用意识模糊评估法（CAM）对患者每天进行谵妄评估。CAM法以与患者的交谈为基础进行评估，包括简短的认知功能测试、谵妄症状评估和家属或者护士的报告,本研究观察的不良转归包括：LOS延长、出院转至其他机构和30天再住院率LOS延长定义为住院时间超过5天出院转至其他机构包括到养老院或者需要使用康复设施30天再住院率是通过术后1个月对参与本研究的患者随访得到患者分为4组进行样本分析：于2010年7月18日和8月8日之间，总共566名患者达到入组标准（1）没有发生并发症或者谵妄的对照组（n=404）（2）只发生并发症（并发症组，n=27）（3）只发生谵妄（谵妄组，n=115）（4）同时发生谵妄和并发症（同时发生组，n=20）,患者的平均年龄（标准差）为76.7（5.2）岁，其中236（41.7%）人为男性，523（92.4%）人为白种人在566名患者中，有135（23.9%）人发生了谵妄，有47人发生了重大并发症，其中36人（76.6%）发生一种并发症，10人（21.3%）发生两种并发症，1人（2.1%）发生4种并发症,与对照组相比:并发症组只导致了LOS延长（RR：2.8%；95%CI：），而谵妄组患者发生所有不良转归的比例显著增加，包括LOS延长（RR：1.9；95%CI：）、转至其他机构（RR：1.5；95%CI：）和30天再住院率（RR：2.3；95%CI：）。同时发生组具有发生所有不良转归的高风险，包括LOS延长（RR：3.4；95%CI：）、转至其他机构（RR：1.8；95%CI：）和再住院率（RR：3.0；95%CI：）,与对照组相比：所有其他分组的不良转归的RR都大幅增加。谵妄在群体水平上，对产生不良转归具有最大风险：谵妄组5.8%（95%CI：），并发症组0.8%（95%CI：），同时发生组1.3%（95%CI：）,单独发生重大并发症只会导致LOS延长，而单独发生谵妄就会导致所有不良转归当谵妄和其他并发症同时发生，对不良转归的影响最为严重谵妄会导致LOS延长、增加转至其他医疗机构的风险和再住院率，这与之前的研究相一致，即谵妄与术后不良结果独立相关这些结果提示，同时处理谵妄和重大并发症是很重要的，这样可以减少其所造成的危害 本研究的结论是：谵妄与术后所有不良转归相关，而重大并发症只与住院时间延长有关。所有不良转归的最大风险是同时发生谵妄和术后并发症。鉴于谵妄的高发病率和负面影响，应被认为是导致不良转归的主要术后并发症,谵妄,一种急性脑功能障碍，以波动性的注意力和意识障碍为主要特点,谵妄是一种病原学非特异的脑综合征，表现为机体意识、注意力、感知力、记忆、思维、情绪和睡眠周期紊乱，出现异常精神运动行为，持续时间可长可短，严重程度可轻可重,Eur J Anaesthesiol,2017,34(4):192214.,ALLAN BEVERIDGE BJP 2007;190:a22,酒精中毒性谵妄的记忆图片,DSM-5 诊断标准,意识障碍（如注意力集中、保持和转移能力降低）认知功能改变（如记忆缺失、定向障碍、语言混乱或出现知觉异常），不能用之前存在的痴呆来解释障碍在短期内发展（常为数小时至数天），一天中常有波动病史、体检或实验室检查发现功能紊乱由全身性内科情况、酒精或药物等一种或多种原因所致的生理影响所引发,谵妄表现,活动亢进型血液高粘稠度精神运动性兴奋行为改变,混合型注意力难以集中定向障碍记忆障碍杂乱的思绪知觉障碍急性起病，症状波动,活动抑制型（50%）嗜睡或昏迷精神运动性障碍诊断不明显,预后较差,谵妄评估,http:/www.mywikicare.org/ICU+Best+Practices+Wiki,术后谵妄,术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄症状其发生具有明显的时间特点，通常始于恢复室，在术后5天明显出现，但因识别率相对较低，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗老龄是POD的易感因素之一，加之伴随年龄增长同时出现的如认知损害、合并疾病，感觉障碍，营养不良，器官功能下降或受损等因素常使老年人被认为是POD的患病主体,谵妄发病率,Dasgupta et al.J Am Geriatr Soc.2006;54:1578,谵妄的危害,住院费用增加 住院时间 致残率 认知障碍 死亡率,Marcantonio et al.N Engl J Med 2012;367:30,术后认知功能下降,Marcantonio et al.N Engl J Med 2012;367:30,生存下降,Gottesman et al.Ann Neurol.2010 Mar;67:338,谵妄的神经生物学特点,Maldonado et al.Crit Care Clin 2008;24:789,谵妄的神经生物学特点,危险因素,易感因素或易感性,诱因或刺激因素,高易感性,强刺激,低易感性,弱刺激,易感因素,痴呆认知功能低下谵妄病史活动功能衰退视觉退化听觉退化合并多种慢性病抑郁病史TIA/中风病史酒精滥用老龄（75岁）,Inouye et al.Lancet 2014;383:911,诱因,Inouye et al.Lancet 2014;383:911,药物多种药物应用精神科药物镇静药/安眠药人为约束导尿管生理改变 血肌酐 尿素氮/肌酐 尿素氮/肌酐血清白蛋白钠、钾、血糖代谢性酸中毒,危险因素?,脆弱疼痛睡眠紊乱失血,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,美国老年学会关于老年术后谵妄临床实践指南（2015）,非药物预防手段,谵妄的评估、预防和治疗以及医患沟通认知重新定向改善睡眠早期活动和/或物理康复视听损害的适应,保证营养支持疼痛管理正确用药保证氧合预防便秘,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,专业的教育 团队合作下进行多种干预措施,非药物预防手段,推荐强度：强证据等级：中等,N Engl J Med.1999;340:669,药物预防,控制麻醉深度921例非心脏手术病人 60岁 BIS组：控制BIS 40-60对照组：常规处理BIS指导下 丙泊酚用量 21%挥发性麻醉药用量 30%,推荐强度：证据不充足证据等级：低,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,J Neurosurg Anesthesiol.2013;25:33,研究对象：114例65岁以上老年髋部骨折修复手术患者，前瞻性随机对照研究试验分组：腰麻浅镇静组（BIS80）vs 腰麻深镇静组（BIS50）（n=57）；给予丙泊酚镇静,Mayo Clin Proc.2010;85(1):18-26,观察指标：术后谵妄结论：浅镇静有利于降低髋关节手术术后谵妄的发生,Mayo Clin Proc.2010;85(1):18-26,药物预防,区域麻醉,推荐强度：弱证据等级：低,BMC Anesthesiol.2012;12:4,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,有高质量的证据：外周神经阻滞减少阻滞后30分钟内的运动痛；有中等质量的证据：减少肺炎、首次活动时间、减少镇痛处理费用（单次阻滞）,镇痛优化术后疼痛管理，首选非阿片类药物,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,药物预防,Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2012;26:34,没有病人出现谵妄(95%CI:0.01.6%),快通道组成,推荐强度：强证据等级：低,药物预防,避免不正确用药苯二氮卓类抗胆碱能药物苯海拉明羟嗪H2受体拮抗剂镇静安眠药哌替啶导致5羟色胺综合征的药物使用多种药物(5),推荐强度：强证据等级：低,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,药物预防,Crit Care Med.2012;40:731,Lancet Respir Med.2013;1:515,推荐强度：证据不充分证据等级：低,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,预防性使用抗精神病药物有限、不一致、相矛盾的证据,右美托咪啶185例非心脏手术病人 60岁右美托咪啶（0.4 g/kg 负荷量，g/kg/h 维持输注）丙泊酚（25-50g/kg/min 持续输注）,药物预防,Anesthesiology 2016;124:362,随机双盲对照研究，研究对象：为2016例年龄大于65岁的老年非心脏手术患者结果表明：术后ICU应用右美托咪定能够明显降低谵妄的发生率（右美托咪定组：9%，对照组：23%，P0.0001）,研究从2008年2月至2014年5月，募集了来自全美10个医学中心共计404例年龄大于68周岁的老年患者，主要研究择期非心脏重大手术术中应用右美托咪定对术后谵妄发病率的影响。从进入手术室开始至手术结束后转至PACU 2h内，接受0.5g/(kgh)的右美托咪定（试验组）或生理盐水（安慰剂对照组）静脉泵注。麻醉过程避免使用苯二氮卓类药物及N2O，其他诱导用药及术中维持方式均按照麻醉医师习惯实施。患者入院开始直至第5天每天白天采用“谵妄评定方法（CAM）”进行评估,研究总计纳入404例患者，其中390例完成院内谵妄评估。结果发现，使用右美托咪定组谵妄发病率为12.2%（23/189），对照组为11.4%（23/201），P=0.94，（RR=1.06,95%CI:0.79-1.41,P=0.77），两组间统计学无显著差异。在进行年龄和教育水平因素校正后，两组间患者的认知功能表现在术后3个月和6个月均无显著统计学差异。并发症的发生率在两组间也无显著统计学差异结 论:术中应用右美托咪定不能预防择期非心脏重大手术老年患者的术后谵妄。本研究中并未观察到在既往研究中所报道的患者在外科ICU中谵妄发生率降低的现象，进而提示了给药时机对于预防术后谵妄的重要性,胆碱酯酶抑制剂不应该在围术期开始使用,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,药物预防,Lancet.2010;376:1829,Crit Care Med.2009;37:1762,推荐强度：强证据等级：低,抗精神病药物用最小有效剂量及最短使用时间治疗严重兴奋或抑制，及对自己或他人可能产生危害的病人仅用于行为干预疗法之后需每日评估病人,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,药物治疗,BMC Psychiatry.2013;13:240,Anesthesiology.2012;116:987,推荐强度：弱证据等级：低,问题：使用氟哌啶醇,问题：没有设立对照组,苯二氮卓类不应该 作为一线用药除非是特殊情况（戒断症状）仅用于行为干预疗法之后需每日评估病人,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,药物治疗,谵妄发生增加谵妄持续时间延长ICU病人可能转变为谵妄,推荐强度：强证据等级：低,活动抑制型谵妄不应该 使用抗精神病药物或苯二氮卓类药物，除非出现躁动或是对自己/他人产生潜在伤害时,J Am Geriatr Soc.2015;63:142,药物治疗,推荐强度：强证据等级：低,（欧洲麻醉学会-2017）（European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium）,基于循证医学和专家共识的术后谵妄风险因素,术前高龄B合并疾病（如脑血管病，包括中风，心血管、外周血管疾病，糖尿病，贫血，帕金森病，抑郁症，慢性疼痛及焦虑症）B采用美国麻醉医师协会的体格状况分级系统（ASA-PS）、Charlson合并症指数（CCI）或临床功能障碍评估（CIAS）对合并疾病进行的评分 B术前禁水和脱水状况 B低钠血症和高钠血症 B术前使用具有抗胆碱能作用的药物 B强烈建议评估与酒精相关的疾病及酒精滥用情况 A,术中手术部位（腹部和胸部）B术中出血 B强烈建议将手术时间的长短作为POD的一个重要危险因素 A术后强烈建议将疼痛作为术后POD的重要危险因素 A,Eur J Anaesthesiol,2017,34(4):192214.,基于循证医学和专家共识的老年手术患者术后谵妄风险因素,风险因素认知损害 A功能状态受损/或虚弱（功能状态 是指需要维持日常活动的行为总和/虚弱”是指多器官系统储备功能严重受损的状态，表现为机体缺乏处理内在和外在应激的能力，不能维持正常生理及心理平衡）A营养不良（低血清白蛋白）A感觉障碍（听觉、视觉等）A,Eur J Anaesthesiol,2017,34(4):192214.,术后谵妄的监测筛查,早期诊断是有效治疗POD的关键，该指南强烈建议采用有效的谵妄评分标准从进入恢复室开始定期对所有患者进行POD筛查，直至术后第5天（A）一旦发现POD应立即开始对因和对症的治疗，因为研究显示谵妄时间越长，治疗开始得越晚，随后出现的认知障碍越严重对于术后即刻出现的“苏醒期谵妄”，所有研究均采用Richmond 躁动-镇静评分量表,Eur J Anaesthesiol,2017,34(4):192214.,基于循证医学和专家共识的术后谵妄预防和治疗措施,措施建议实施快通道手术以预防POD B建议除重度焦虑患者之外，避免常规术前使用苯二氮类药物 B强烈建议监测麻醉深度 A强烈建议充分进行疼痛评估和治疗 A建议使用连续的术中镇痛方案（如瑞芬太尼）B强烈建议及时诊断POD，制定治疗方案 A建议使用低剂量氟哌啶醇或低剂量非典型抗精神病药物治疗POD B,Eur J Anaesthesiol,2017,34(4):192214.,术后谵妄预防和治疗措施,低剂量氟哌啶醇 是指自0.25mg开始根据病情适量增加，最大剂量不超过3.5mg。氟哌啶醇每天使用量不应超过6mg。痴呆病人长期使用氟哌啶醇可能有害苯二氮类药物 术前常规使用遭到质疑，但对于重度焦虑患者以及酒精和苯二氮类药物滥用患者，术前可谨慎使用。长效苯二氮类药物、抗精神病药、2受体激动剂和酒精能预防酒精滥用患者POD的发生。在患有因酒精戒断而诱发谵妄的患者，苯二氮类药物应为一线用药，2受体激动剂、抗精神病药可作为二线用药使用褪黑素 手术前夜间服用能否预防POD尚不足以得出最后结论2受体激动剂 如右美托咪啶或可乐定，可减少心血管手术后POD的发生率预防性使用低剂量氟哌啶醇或低剂量的非典型抗精神病药 虽然有一些证据显示，能降低POD的发生率或减轻其严重程度和持续时间，但由于多个不同研究结果不一致，尚不能得出明确结论病人自控镇痛 术前和术后疼痛是谵妄的重要危险因素,PCA是一个不错的方法，能使病人达到镇痛效果和阿片类药物使用最低剂量的平衡,POD防治链条,链条的主要环节如下：（1）术前评估POD风险，识别高危患者（2）同病人、家属及护理小组成员沟通有关风险（3）达到最佳术前状态（4）除非必要情况，围手术期避免使用抗胆碱能药物和苯二氮类药物。酒精戒断情况下可考虑使用苯二氮类药物（5）尽量减少手术应激，术中监测避免麻醉过深（a）有效的多途径阿片类药物镇痛（b）实施强化康复计划（6）进行认知监测，其目的是识别术前认知能力下降，并尽早检测POD（7）有效治疗POD（8）住院期间随访POD患者（9）完整的患者信息和充分的医疗支持，以确保患者出院后护理的连续性,我们的研究,区域麻醉,我们的观察,老年髋部手术患者采用椎管内麻醉加低剂量右美托咪定镇静比单纯全麻或单纯椎管内麻醉有一定优势,Clin J Pain 2017.,控制麻醉深度,深镇静组：BIS值4060；浅镇静组：BIS值6080,右美托咪定的作用,右美托咪定降低老年合并脆弱脑功能胃肠手术患者术后谵妄的发生,结 语,谵妄是导致老年患者术后不良转归的主要并发症主动探索改善老年患者术后谵妄发生的麻醉管理策略努力成为围术期医学的实践者,谢谢大家！,