诊断学症状学.ppt

诊 断 学,绪 论,诊断学概述 诊断学(diagnostics)是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡到临床工作的基本基础和技能。诊断学的内容 问诊（即病史采集-history taking）症状和体征（symptomsign）体格检查(physical examination)实验室检查(laboratory examination)辅助检查(assistant examination),学习诊断学的要求,掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析。熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊断和治疗方案。掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。,诊断学-常见症状及其问诊要点,症状和体征的概念 当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上 感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（Symptom），如疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（sign），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析对诊断的重要意义。,发热 及正常体温,发热（fever）的概念：正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。正常体温：正常人体温为36-37左右。影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。,发热的发生机理,外源性致热源（exogenous pyrogen）：各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。内源性致热源（endogenous pyrogen）：又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）：如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。非致热源性发热：如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。,发热的常见病困-临床上分为两大类,感染性发热(infective fever):各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；2、颅内；3、呼吸道；4、胆道；5、消化道；6、内脏；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、传染病等。非感染性发热(noninfective fever):1、肿瘤(tumor)2、风湿病(rheumatism)3、坏死物质(necro-substance)：手术、外伤、出血、烧伤4、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。不明原因的发热：往往诊断困难,发热的临床表现,发热的分度1、低热T 37.3-38 2、中等度热T 38.1-39 3、高热T 39.1-41 4、超高热T41 发热的临床过程及特点（三各阶段）1、体温上升期：分为骤升期和缓升期2、高热期3、体温下降期：分为骤降（crisis）和渐降（Lysis）热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降温等。,热型和临床意义,稽留热：39-40 以上，持续数天或数周，24小时体温波动不超过1。如大叶性肺炎、伤寒等。弛张热(又称败血症热型)：39以上，24小时波动范围超过2，但在37以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热：体温呈波状回归热：骤升至39 以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。,发 热 的 伴 随 症 状,伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。发热伴有寒战 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。伴有关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病。伴有淋巴结 肝脾肿大 可见于肝胆疾病、血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。伴有出血现象 可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。伴随结合膜充血 常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。伴有口唇疱疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等,发热患者的诊断要点,详细的病史询问系统的体格检查实验室检查和辅助检查鉴别诊断初步诊断必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊,疼痛,疼痛是一种痛苦的异常感觉，是许多疾病的先兆信号，又是一种警戒信号。发病机制：引起疼痛的刺激物质称致痛物质，在组织损伤时释出。躯体：痛觉感受器-脊髓后根神经节细胞-脊髓丘脑束-内囊-大脑皮质中央后回的第一感觉区。引起定位疼痛，同时也有情绪反应。头面部：三叉神经-丘脑束-脑桥-脊髓丘脑束汇合传入大脑皮质。内脏：交感神经传入，经后根进入脊髓。类型：1、皮肤痛 2、内脏痛 3、牵涉痛：起源于内脏疾病的痛觉冲动，定位于体表，且常位于病变脏器的远距离处，这种新秩序称放射痛或牵涉痛。4、深部痛,头 痛,头痛是常见症状，多由于颅内病变引起，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病所引起。（一）常见病因 1血管性头痛 其特点为跳痛。常见于偏头痛、发热、中毒（如一氧化碳中毒）及药物过敏反应、高血压、动脉硬化等。2颅内高压性头痛 为弥漫性钝痛，咳嗽用力时加重，常伴呕吐，见于颅内占位性病变（脑瘤、脑血肿）。3颅内感染性头痛 脑炎、脑膜炎。4头部局部病变 由于病灶、炎症、细菌和毒素刺激局部末梢神经，引起头痛。如中耳炎、鼻窦炎、龋齿、屈光不正、青光眼、颅骨骨膜炎及骨肿瘤、颈椎病等。5其它颅脑外伤后遗症、贫血、尿毒病及神经官能症也可引起头痛。,头痛的临床表现,发病情况：头痛部位：头痛的程度与性质：头痛发生与持续的时间：影响头痛的因素：伴随症状：,头痛问诊要点,问诊要点 发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等；鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部；屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生；青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱；高血压，神经官能症所致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。,胸 痛,胸痛的常见病因胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。心血管疾病：1、心脏：2、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂；3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌 等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。,胸痛的发病机制,各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并通过痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维隔神经的感觉纤维内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛,胸痛的临床表现,发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病胸痛部位：1、胸壁疾病：2、食管和纵隔病变；3、心脏病变；4、胸膜和肺部病变。胸痛性质：1、刀割样或灼痛-带状疱疹；2、烧灼痛-食管炎；3、绞窄性痛伴重压窒息感-心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部闷痛-肺癌；7、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀-肺栓塞。持续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。,伴随症状及诊断要点,伴随症状胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；伴有咳嗽、咳痰、发热-气管、支气管和肺部疾病；胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；问诊要点年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。,腹 痛,腹痛可为急性或慢性，是临床常见症状。大多数由于腹腔内脏器功能性失常或器质性病变所致。此外，腹外脏器的病变也可引腹痛。常见病因 1腹壁疾病 如外伤、感染及剧咳、剧吐或腹肌过度活动。2腹腔内血管梗阻 如肠系膜动脉或静脉栓塞、腹主动脉炎、夹层动脉瘤等。3腹膜病变 如急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。,腹痛常见病因,4腹腔内脏疾病（1）炎症或溃疡 如胃炎、消化性溃疡病、阑尾炎、盆腔炎等。（2）内脏穿孔或破裂 如胃、肠、胆囊穿孔，肝、脾破裂及宫外孕等。（3）空腔脏器阻塞或脏器扭转如胆道蛔虫、输尿管结石、嵌顿疝等。赃器扭转见于卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜之急性扭转。（4）肿瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。（5）寄生虫病 如肠寄生虫、肠钩虫病等。5腹腔外脏器及全身性疾病（1）胸部疾病 如大叶肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（2）中毒及代谢障碍 如铅中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。（3）变态反应性疾病 如胃肠型荨麻疹，过敏性紫癜等。,腹痛问诊要点,腹痛发生的缓急 突然发生的腹痛，常见于急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎、尿道结石、内脏出血等。缓慢起病者见于溃疡病、慢性肝胆疾病、肠寄生虫病等。腹痛的性质与程度 突然发生刀割样痛多见于内脏穿孔；阵发性绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛及胆道、输尿管结石、机械性肠梗阻等；持续性剧痛多见于炎症性病变，如肝脓肿、腹膜炎、其次为癌肿晚期如肝癌、胰腺癌等；持续性钝痛多见于实质性脏器肿胀，如肝瘀血及肠寄生虫症；慢性隐痛或烧灼痛多见于消化性质溃疡病。,腹痛问诊要点,腹痛的部位 腹痛的部位常为病变的所在，如右上腹痛多为肝、胆、十二指肠疾病；剑突下痛见于胃、胰腺疾患、右下腹痛考虑为回盲部、阑尾、右侧附件等疾患，但应注意腹外脏器的放散痛，如心肌梗死、大叶肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。诱发、加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。胃粘膜脱垂病人餐后右侧卧位疼痛加剧，而左侧卧位时减轻。十二指肠淤滞症或胰体癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，而前倾坐位时消失或缓解。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。急性出血性坏死性肠炎多见与饮食不洁有关。,腹痛问诊要点,5腹痛的伴随症状（1）急性腹痛伴有黄疸 可见于肝及胆道炎症、胆石症、胰头癌等（2）腹痛伴发热 如有高热或驰张热，常提示腹内脏器急性炎症或化脓性病变；低热或不规则热，常提示结核或肿瘤等。（3）腹痛伴呕吐 常见于食物中毒、肠梗阻、急性胰腺炎等。（4）腹痛伴有腹泻 常见于肠炎、过敏性疾病、肠结核、结肠肿瘤等。（5）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、肠癌、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等（6）腹痛伴血尿 如泌尿道结石等。（7）腹痛伴腹部包块 炎症性肿块见于阑尾脓肿、腹腔结核、非炎症性肿块 见于蛔虫性肠梗阻、肠扭转、腹腔内肿瘤等（8）腹痛伴休克见于急性内出血（内脏破裂、宫外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。,关 节 痛,正常关节由两个光滑的软骨面所构成。周围有结缔组织及滑膜组成的关节囊包绕，外层有韧带加固。当关节因病变或外伤损伤关节及周围的软组织时，可发生软骨面剥脱变性，血管翳形成，韧带撕裂、关节囊及滑膜充血水肿、关节内积液或积脓等，均能引起关节的受力点改变，失去平衡，导致关节的创伤和周围组织的劳损变性时，亦可引起疼痛。,关节痛常见病因,感染 如化脓性、结核性关节炎。外伤 关节内的损伤（如半月板破裂、韧带撕脱或断裂、骨折等）及关节周围的软组织挫伤等。结缔组织性疾病 见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热所致的关节炎等。先天性畸形及机械性劳损 如先天性骨或软骨发育不全、平足、膝内翻及外翻等。其它原因 如痛风、无菌性关节坏死、骨性关节炎（增生或肥大性关节炎）、血液病及过敏性疾病以及地方病等。,关节痛问诊要点,起病诱因，有无外伤，急、慢性感染及家族史；部位是大关节还是小关节、多发还是单发，有无游走性、对称性、局部有无红肿及发热；病程长短，关节痛是持续性还是间断性，与季节、气候的关系，有无活动障碍或变形及伴随症状。如风湿性关节痛多呈游走性，急性期伴有局部红、肿、热、痛、皮下结节或红斑，反复发作与气候有一定关系，多不发生畸形；类风湿性关节炎病变以小关节为主，常引起关节变形及强直；感染性关节炎多为单发。如伴有低热、盗汗、乏力、食欲不振等见于结核性关节炎，若起病急剧，伴寒战、高热等见于化脓性关节炎。,水 肿 概 述,水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。水肿分为：1、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。2、全身性水肿：即液体在组织间隙呈弥漫性分布。注意点：1、水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等。2、发生于体腔内称积液，包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液等。,图1：系统性红斑狼疮：心衰、低蛋白血症、全身水肿、腹水、下肢水肿,图2：系统性红斑狼疮：大量腹水,图3：系统性红斑狼疮：下肢凹陷性水肿,水肿的发病机制,保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；4、组织液的胶体渗透压；水肿的发病机制：1、钠与水潴留 如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高 如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高 如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻 如丝虫病；,水肿的病因和临床表现,全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿（cardiac edema）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性水肿（renal edema）见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾病综合征等。发生机制：主要是钠水潴留。水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。3、肝源性水肿（hepatic edema）发生机理：肝硬化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多等因素出现水肿、腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。肝硬化临床上：肝功能减退和门脉高压。4、营养不良性水肿(nutritional edema)5、其他水肿(other edema)：粘液性水肿，如甲亢；特发性 水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素。局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症等,水肿伴随症状,水肿伴肝肿大肝源性、心源性水肿伴蛋白尿、低蛋白血症肾源性水肿伴紫绀、呼吸困难心脏病、上腔静脉阻塞综合征水肿与经期特发性水肿水肿伴关节肌肉肿痛风湿病水肿伴消瘦、体重减轻者营养不良,心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断,水肿的问诊要点,水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是否对称、凹陷等心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。,皮肤粘膜出血,皮肤粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因和发病机制：1、血管壁功能异常：毛细血管脆性或通透性增加 见于过敏性紫绀、维生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。微血管功能障碍 常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。3、凝血功能异常：血友病、DIC,出血性疾病的临床表现,血液淤积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小分为:瘀点（亦称出血点，直径不超过2mm）、紫癜（直径35mm）和瘀斑（直径大于5mm）。问诊要点1、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。2、出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。伴随症状 1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。,出血性疾病的诊断要点,确定是否属出血性疾病：出血是许多 疾病引起的症状或体征，只有通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定的诊断。出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特异性。出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜Hb、WBC、Plt为正常；白血病Hb、Plt减少，WBC增高，末梢血出现幼稚细胞；血小板减少性紫癜Plt减少，Hb、WBC一般正常；再生障碍性贫血Hb、WBC、Plt均减少；血友病凝血因子缺乏；其他：略,呼吸困难,呼吸困难(dyspnea)是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。常见病因肺源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难伴随症状 问诊要点,常见病因,肺源性呼吸困难 由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：吸气性呼吸困难 由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。混合性呼吸困难 见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。,常见病因,心源性呼吸困难 由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺淤血，使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺淤血影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环淤血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量降低与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸活动度。,常见病因,心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺淤血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常见的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺淤血加重之故。,常见病因,中毒性呼吸困难 见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。血源性呼吸困难 重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。,伴随症状,反复发作性呼吸困难伴哮喘：见于支气管哮喘、心源性哮喘。骤然发作的严重呼吸困难，见于急性喉头水肿、气管异物、肺栓塞、自发性气胸等。呼吸困难伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌等。呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困难伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺气肿并感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支扩并感染等，后二者脓痰量较多；伴大量浆液性泡沫样痰，见于左心衰和有机磷农药中毒。呼吸困难伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,问诊要点,呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。呼吸困难与体位、运动的关系 心源性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。,咳嗽与咳痰,咳嗽(couph)是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通畅和清洁。呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困难等。咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点诊断病变的部位与性质。,咳嗽的发病机制,延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道的异物或分泌物随之被排出。,咳嗽常见原因,呼吸道疾病：当呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。胸膜疾病：胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等，如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。,咳 痰,咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。当呼吸道有病变时痰量增多（50ml/24h），慢性呼吸系统炎症的痰量较急性为多，细菌性炎症较病毒感染为多。痰的组成：当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入的尘埃及组织破坏产物，一起混合成痰。,临床表现,咳嗽的性质：1、咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。2、咳嗽伴有痰液时，称为湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。咳嗽的时间与规律：1、骤然发生的咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引起。2、长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。3、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。4、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。,临 床 表 现,咳嗽的音色：是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。1、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。2、咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人、声带麻痹、肉毒中毒。3、咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。4、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：见于百日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。痰的性状与痰量：痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；,咳嗽伴随的症状,伴有发热：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。伴有哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。伴咯血（见咯血）,咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。常见病因支气管疾病：常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管内异物。肺部疾病：常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。心血管疾病：最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉曲张与破裂，出血量较多。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。全身性疾病 1血液病 如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。2急性传染病 常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。,咯血的临床表现,应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。大量吸烟者注意支气管肺癌。咯血量；每日咯血少于100ML为少量：每日咯血量100-500ML为中等量；每日咯血量500ML以上为大咯血。大量咯血主要见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。颜色和性状：1、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病2、铁锈色血痰大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血3、砖红色胶冻样血痰肺炎杆菌肺炎4、暗红色二尖瓣狭窄肺淤血5、粉红色泡沫样血痰左心衰肺淤血,咯血的鉴别诊断,咯血须与口腔、鼻咽部出血相鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌 消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出、可为喷射状血色 鲜红 棕黑、暗红或鲜红血中混合物 痰、泡沫 食物残喳、胃液反应 硷性 酸性黑便 除非咽下，否则无 有，可为柏油样，可持续数天出血后痰性质 常有血痰数日 无痰,咯血的伴随症状,伴随症状：1、咯血伴发热 可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。3、咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。4、咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。5、咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。6、咯血伴黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。,诊断要点,是咯血还是呕血注意咯血量和性质常见咯血性疾病咯血伴随症状相关检查初步诊断治疗措施,发 绀,紫绀（cyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。发病机制病因和临床表现一、血液中还原血红蛋白增多1中心性紫绀 2周围性紫绀 3混合性紫绀 二、异常血红蛋白血症1药物或化学药品中毒所致高铁血红蛋白症 2硫化血红蛋白血症 3先天性高铁血红蛋白血症 二、问诊要点及伴随症状,紫绀的发病机制,正常血氧饱和度（SaO2）：动脉血氧未饱和度为5%，静脉血氧未饱和度为30%，毛细血管动脉血氧未饱和度为前二者的平均数。1gHb与1.34ml氧结合，当毛细血管血液还原血红蛋白超过50g/L(5g/dl)时，皮肤粘膜即可出现紫绀。氧饱和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2100%紫绀与SaO2的关系：真红SaO285%人仍可出现紫绀-血液粘稠，血流减慢，组织缺痒所致。重度贫血患者SaO2 明显降低时常无紫绀-红细胞内2,3-DPG浓度增高，HbO2释放氧量增加。严重休克等引起末梢循环障碍时，即使动脉血氧分压正常，也可出现紫绀，称作外周性紫绀。动脉血氧饱和度降低引起的紫绀，称为中央性紫绀。紫绀受皮肤色素和心功的影响。,病因和临床表现,血液中还原血红蛋白增多1中心性紫绀：主要是心肺疾病导致SaO2减低引起。发绀特点是全身性，除四肢与面颊外，也见于舌、口腔等粘膜及躯干皮肤，但皮肤温暖，即使加温保暖紫绀不消失。（1）肺性发绀：各种严重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通气或换气功能障碍-体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。（2）心性发绀：先心病（Fallot,Eisenmenger）:部分静脉血未通过肺进行氧合作用，还原血红蛋白增多而出现紫绀。2周围性紫绀：周围循环血流障碍所致。紫绀特点：肢体末端与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位皮温低，若按摩、加温、保暖，紫绀即可消失。（1）淤血性周围性发绀：如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、炎症等-体循环淤血、缺氧所致。（2）缺血性周围性发绀：重症休克等周围组织缺血缺氧引起。另外，雷诺病、真红等也可引起紫绀。3混合性紫绀：见于左、右心衰或全心衰,病因和临床表现,异常血红蛋白血症1药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症:当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即可出现紫绀。常由泊氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、苯胺等中毒引起。特点是急骤出现、暂时性、病情严重。亚甲蓝、硫代硫酸钠治疗有效。2.先天性高铁血红蛋白血症：自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在。3.硫化血红蛋白血症：主要是服用了硫化物，在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。当硫化血红蛋白血含量达5g/L时，即可出现紫绀。特点是持续时间长。,紫绀的伴随症状和诊断要点,问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物及食物，心肺疾病史及伴随症状。如伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病；紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。,心 悸,心血管系统概述：成人心脏约重300克，如本人拳头大小常见症状：胸痛、呼吸困难、心悸、咯血、水肿、晕厥和紫绀。常见体征：脉搏不齐、颈静脉充盈、心尖搏动、心音改变、杂音等心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动不适感觉或心慌感，当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感博动有力。心悸时心率可快、可慢或不齐。引起心悸的原因可为生理性或病理性。一般健康人仅在剧烈运动、精神过度紧张或者饮酒、浓茶、咖啡时才会有心悸的感觉。,心悸的常见病因,心悸是一种常见的临床症状，引起心悸的原因主要是：生理性 见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒、饮茶、咖啡、肾上腺素等因素引起心搏增强而感心悸。心血管疾病：见于心室肥大（如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等）1、过早搏动：是临床上引起心悸的最常见原因。发生早博时可感心前区突然跳动或心跳停顿感，听诊发现心律不齐，ECG可判断早博的来源。2、阵发行心动过速：是一种阵发性规则而快速的异位心律，突然发生和突然消失。心率为160-220次/min。长时间发作可出现血压下降、头晕、发力、心悸、心绞痛等症状。ECG鉴别室上性和室性心动过速。3、心房纤颤：多发生于器质性心脏病。听诊为心律绝对不规则，ECG：P波消失，心房颤动波（f）不规则，频率350-600次/min，R-R间期不等。4、高度房室传导阻滞：由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈增加，心博增强且有力而感到心悸。ECG可明确诊断。,心悸的常见病因,心血管以外疾病：1、甲状腺能亢进：由于基础代谢率增高，交感神经兴奋，使心率增快，心脏搏动增强，可发生心悸、早博或心房颤动。2、贫血：急性失血性贫血最为明显。3、低血糖症：病人有心悸感、饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、心动过速、低血压等。4、高热：基础代谢率增高，使心率增快，心搏增强，可发生心悸，一般体温每升高1，心率增加10-15次/min。心神经官能症 是由于植物神经功能失调，致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺痛或隐痛、呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。绝经期综合征：内分泌和植物神经功能紊乱引起。,心悸的发生机制,心悸的发生机制尚未完全清楚，心脏活动过度是心悸发生的基础。心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。心律失常，如早搏时，在一个较长的代偿期之后往往出现强而有力的心室收缩，并出现心悸。心悸与心律失常的出现与持续时间有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而慢性心律失常，如心房颤动则无明显的心悸感。心悸常与精神紧张、焦虑、恐惧、激动、注意力高度集中等有关。,心悸的伴随症状,心悸伴心前区痛：心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症。心悸伴发热：见于急性传染病、风湿病、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。心悸伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。心悸伴贫血：多见于急性失血、休克，慢性失血则心悸不明显。心悸伴呼吸困难：见于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重症贫血等。心悸伴消瘦及出汗：见于甲亢,心悸的问诊要点,问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。心悸伴胸痛 见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。心悸伴发热 见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。心悸伴昏厥、抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。心悸伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等。,恶心与呕吐,恶心(nausea)与呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔。它是由一系列复杂而连续的反射动作组成。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。但持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。,恶心与呕吐常见病因,（一）中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1颅内压增