评判性思维和临床护理决策.ppt
第八章评判性思维和临床护理决策,评判性思维,Critical thinking,评判性思维的发展,评判性思维（Critical Thinking），也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，Critical 一词来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。1989年，美国护理联明（the national League for Nursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。,一、评判性思维的概念,评判性思维（critical thinking)是指个体在复杂的情景中，能灵活地运用已有的知识和经验，对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上进行分析、推理、作出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式。从护理的角度看：评判性思维是对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策的过程。,二、评判性思维的组成,智力因素专业知识认知因素评判性思维由六个方面的核心认知技能和相应的亚技能组成。解释、分析、评估、推论、说明和自我调控。情感态度因素个性人格特征,医学基础知识人文知识护理学知识,心理准备状态、意愿和倾向护士应具备的情感态度特征：自信负责 诚实公正 好奇执着 谦虚谨慎 独立思考，有创造性,评判性思维是一种理性思维，是各种思维方式方法的综合性应用反思和推理是护理评判性思维的实质过程临床决策是护理评判性思维的核心目的护理程序是评判性思维的具体应用,三、评判性思维的特点,1.主动的思考活动：评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是是建设性地思考，做出自己的判断。,三、评判性思维的特点,2.批判性思维质疑、反思的过程不断提出问题产生新的观点。对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。,三、评判性思维的特点,3.审慎开放，博采众长：对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。4.具有创造性思维的特性：利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。,六、评判性思维在护理中的应用,（一）评判性思维在护理教学中的应用教师主导学生主体鼓励学生参与教学过程：思考质疑争论独立见解,六、评判性思维在护理中的应用,（二）评判性思维在护理临床实践中的应用 护士工作环境复杂多变，且要面对人的生命、治疗、用药、服务对象的健康等都处于变化过程。在复杂的情境中，对服务对象表现出来的各种症状、体征及获得的其他资料，进行合理的推理，做出恰当决策。,六、评判性思维在护理中的应用,（三）评判性思维在护理管理中的应用护理管理者的重要职责决策有效管理重要保证正确的决策对传统的管理思想、管理方法质疑对各种复杂的现象、人、事有效的分析、判断，作出恰当的决策。,（四）评判性思维在护理科研中的应用对各种观点、方法、现象、常规等进行思考和质疑调查、实验证据新观点、新方法、新模式。,六、评判性思维在护理中的应用,七、护理评判性思维能力的测量,CCTST（California Critical Thinking Skills Tes）：加利福尼亚的评判性思维技能测试量表主要包括34个测验项目：分为分析、评价、推论、归纳推理和演绎推理5个子量表。WGCTA（Waston-Glaserr Critical Thinking Appraisal）评判性思维测试量表主要测试评判性思维能力中的逻辑推理能力及创造能力，包括80个项目，5 个类别。其他方法：加利福尼亚评判性思维心智评估量表CCTDI（The California Critical Thinking Dispositions Inventory Tes）：,课堂讨论题,1.通过学习，你认为影响学生评判性思维的因素有哪些？2.你是否能主动参与课堂学习和讨论，影响你参与课堂讨论的因素是什么？如何尝试着改进？,第三节,临床护理决策,一、临床护理决策的定义,决策(decision-making):对不确定的问题，通过一些定量分析方法，从众多备选方案中选择最优方案的过程。护理决策（decision-making in nursing）：是护士结合理论知识和实践经验对患者的护理做出判断的复杂过程。,四、临床护理决策的步骤,1.确认问题2.陈述目标3.选择方案：确定备选方案评估备选方案选择行动方案4.实施方案5.评价和反馈,四、临床护理决策的影响因素,个体因素环境因素情境因素,价值观知识、经验个性特征,物理环境社会环境,与护士本身有关的因素与决策本身有关的因素决策时间的限制,循证护理（Evidence-based Nursing，EBN）,循证护理,一、产生背景二、概念与内涵三、循证护理程序（实践程序）四、循证护理举例,一、产生背景,循证护理译自英文“Evidence-based nursing”，也可直译为“以证据为基础的护理”简称EBN,是20世纪90年代受循证医学影响而产生的护理观念。,一、产生背景,（1）1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-based medicine,EBM)这一术语。（2）1992年加拿大Lsackett开始对循证医学的研究。,一、产生背景,（3）在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统整理和评价，为循证医学和循证护理的开展与普及创造了条件。（4）随着整体护理的开展以及计算机文献检索的快速发展，循证护理观念在护理领域逐渐兴起。,二、概念与内涵,概念：循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理。三个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。,1、循证护理的益处,（1）给病人带来的益处 能帮助我们更加准确、科学地向病人提出护理建议，加强护理与医疗的一致性，能减少由于不适宜的护理而给病人造成的时间和金钱的浪费，使病人得到高质量的护理。,1、循证护理的益处,（2）给护士带来的益处能指导我们根据证据解释护理现象和变革护理实践，为病人提供适宜有效的个性化护理服务；又能通过变革实践后评估收集有益的证据，促进知识的创新。世界上许多国家的护士正在通过EBN提高自己的专业能力，以保持自己的临床竞争力，改变护理职业的社会地位。,2、什么是证据？,所谓实证就是真凭实据，是研究者使用专业术语描述观察结果和实验结果的学术论文，这些学术论文具有客观性和科学性。分为客观事实和科学事实。（1）临床护理实证的分类：一类实证-多项随机控制的实验性科研结果 二类实证-至少有一项随机控制的实验性科研结果 三类实证-类实验性或调研性科研结果 四类实证-定性或描述性研究结果/临床经验/,客观存在的现象、事件、事物本身,从观察、实验中所得到的结果,2、什么是证据？,（2）护理学中的证据：最初，护理界比较重视有数据支持的定量研究的证据，后来越来越多的人认为这种证据的解释太局限。因为护理的对象是活生生的人，他们不仅具有生物学的特性，还受心理因素和社会因素的影响，所以，应该将定性研究也包括在证据之内。,三、循证护理程序,循证护理的过程是一个动态的过程，有五部组成明确自己需要解决的问题（循证问题）收集并列出证据（循证支持）评价证据试用其中最有效的证据（循证观察）评价应用证据后的效果（应用实证）,三、循证护理程序,第一阶段循证问题：包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展,三、循证护理程序,第二阶段收集证据（循证支持）：自己查阅印刷杂志和参考书，全世界每年600万篇医学论文发表，400多种护理杂志发表。医学检索工具目前比较常用的权威性的检索工具有：中国生物医学文献数据库简称CBM；中国期刊全文数据库；美国医学文献索引；Pubmed网上免费检索等。如利用CBM 查找“洗手”关键词就有468篇,三、循证护理程序,第三阶 如何评估这些证据？（1）缩小评估范围（如以洗手为例）用浏览检索，可查到400多篇题录，然后大致分类如洗手与院内感染有关；与微生物检测有关；与手消毒剂有关；有论述洗手技术方面的。（2）筛选出密切相关题录：如洗手技术（3）选择原文，评判性阅读任何一种循证也不可能把国内外所有的文献查全，而是先通过检索，了解国内外该问题的研究概况，然后从中找出最新、最可靠、最适合自己的文献去阅读全文。,三、循证护理程序,第四阶段 试用证据（循证观察）（1）设计合适的观察方法并在小范围内实施。如临床研究、特殊人群的试验性调查、护理新产品的应用评估、病人或工作人员问卷调查等。,三、循证护理程序,第四阶段 试用证据（循证观察）（2）怎样实施证据：应用证据并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。例如：（1）你怎么掌握同事们对洗手技术的认知现状；（2）你如何向领导建议和推行六步洗手法；（3）同事们对六步洗手法持什么态度，怎样才能坚持使用此法，无论工作多么繁忙都不走形式？（4）如何评价其实施情况等。以上四个方面都可以成为研究课题,三、循证护理程序,第五阶段 评价效果（应用实证）怎样应用实证：在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，实施护理干预并进行评判性分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任要将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。实证应用举例,四、循证护理举例,“实证为基础的护理”实例：为进一步阐述“实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施“实证为基础的护理”过程中定量研究和定性研究的作用。,解决病人的问题决策（最优）有效性,（三）临床护理决策与循证护理的关系,评判性思维的方法,循证护理,依据科学研究的结果,课堂小测试,情景：一实习学生，在临床见习过程中发现一昏迷病人一侧鼻腔插着胃管，另一侧鼻腔插着吸氧导管，便问病区护士，“老师，该患者两侧鼻腔都插着管子，不影响其呼吸吗？”病区护士回答：“该不会有很大影响吧”。后来学生又问带教老师，带教老师回答说，你回去可以作为一个问题去查一下文献，去循证一下最佳答案。根据此案例，你认为该学生应该如何去循证，请为其写出循证方案或步骤。,
